基于創(chuàng)新思維和臨床實踐能力培養(yǎng)的醫(yī)學遺傳學教學改革與實踐研究

張穎珍， 梁妍華， 蒲文靜

基于創(chuàng)新思維和臨床實踐能力培養(yǎng)的醫(yī)學遺傳學教學改革與實踐研究

張穎珍， 梁妍華， 蒲文靜

目的 將TBL教學法和病例分析引入醫(yī)學遺傳學教學中，以提高醫(yī)學生自主學習、臨床思維、分析問題和解決問題的能力及臨床實踐技能。方法 以平?jīng)鲠t(yī)學高等?？茖W校2013和2014級臨床檢驗專業(yè)的4個班為實驗組，2013級臨床醫(yī)學專業(yè)的兩個班為對照組。對照組僅用傳統(tǒng)的教學方法，實驗組則在傳統(tǒng)教學的基礎上，結(jié)合TBL教學法和病例分析，同時比較不同種教學方法的實施效果。結(jié)果 實驗組學生能對所學知識進行橫向聯(lián)系、縱向滲透，使基礎醫(yī)學知識和臨床醫(yī)學知識有效整合，學習成績顯著，綜合實力有所提高，取得了良好的教學效果。結(jié)論 TBL教學法結(jié)合病例分析，能充分調(diào)動學生學習的積極性和主觀能動性，讓學生成為學習的主體，集師生互動、同學互動和團隊討論、社會實踐為一體，值得在醫(yī)學基礎教育中推廣和應用。

創(chuàng)新思維； 臨床實踐； 自主學習； 醫(yī)學遺傳學； 實施效果

醫(yī)學生創(chuàng)新思維、自主學習和臨床實踐能力培養(yǎng)始終是醫(yī)學教育中非常重要的內(nèi)容，也是評價醫(yī)學教育質(zhì)量的重要指標之一[1]。TBL(Team Based Learning)教學法與臨床實踐和病例分析相結(jié)合是培養(yǎng)醫(yī)學生自主學習能力和臨床實踐能力的新途徑。TBL教學法是一種提倡學生自主性、創(chuàng)造性、靈活性與實踐特點的教學模式[2]，是在PBL(Problem Based Learning)教學基礎上改革創(chuàng)新并逐漸興起的，這種教學理念克服了學生對知識掌握缺少系統(tǒng)性和全面性的缺點[3-4]，能激發(fā)學生的學習興趣，把學習的主動權(quán)還給學生，并且通過學生之間互幫互助、互相督促，提高了學習效率，培養(yǎng)了學生的團隊合作精神和競爭意識[2，5-6]；同時，拓展了學生的臨床思維及分析和解決問題的能力。本研究探討將臨床病例分析和社會實踐及時引入教學，使學生對所學知識進行橫向聯(lián)系、縱向滲透，使基礎醫(yī)學知識和臨床醫(yī)學知識有效整合。

1 對象與方法

1.1 研究對象

隨機選取平?jīng)鲠t(yī)學高等?？茖W校2013級臨床醫(yī)學專業(yè)2個班，共97名學生作為對照組，其中男生50人，女生47人(僅用傳統(tǒng)教學方法，即教師講、學生聽，不給學生布置自主學習題和病例分析案例)；以2013級醫(yī)學檢驗技術(shù)專業(yè)2個班，共101名學生，其中男生45人，女生56人(運用TBL教學法+傳統(tǒng)教學法)為實驗組-Ⅰ；14級醫(yī)學檢驗技術(shù)專業(yè)2個班，共89人學生，其中男生40人，女生49人(運用TBL教學法+傳統(tǒng)教學法+病例分析)為實驗組-Ⅱ。實驗組和對照組學生入學成績相當。醫(yī)學遺傳學教材和課時相同，理論課和實驗課均由相同教師承擔。

1.2 教學內(nèi)容及教材

實驗組-Ⅰ以TBL教學方法為導向：①編制相適應的理論課、實驗課教學計劃、教案、實驗指導、復習集、國家規(guī)劃教材等基本教學資料；②更新校級精品課程；③結(jié)合臨床、科研、進展、實驗等分章節(jié)再提出問題，編寫教材時在每一章節(jié)中有相應的知識鏈接，在各章節(jié)后有相應的習題；④建立校園網(wǎng)絡師生互動平臺；⑤制訂理論與實驗教學新體系及各環(huán)節(jié)質(zhì)量標準和考核辦法[2，7-8]。實驗組-Ⅱ在實驗組-Ⅰ的基礎上還結(jié)合臨床病例分析案例。

1.3 實施方法

1.3.1 教師做好病案分析 教師課前將提出的問題、病例分析案例，通過電子郵件或?qū)W習委員等途徑發(fā)給學生，并引導學生怎樣查閱資料，查閱哪些相關書籍。例如，一位婦女，已有一健康4歲女孩，最近生育第二胎男孩，出生4天后出現(xiàn)嚴重新生兒溶血性黃疸，抽搐死亡，前來咨詢發(fā)病原因及今后能否再生育健康男孩。首先以問題為導向，引導學生找出病例中的知識點，如“溶血”“黃疸”“新生兒”“抽搐死亡”“第二胎”“已有一健康4歲女孩”等，學生需要借助生化和免疫上的知識逐層展開對這些問題進行分析，從而達到了在知識的應用上橫向聯(lián)系、縱向滲透。

1.3.2 學生自主學習 學生通過其他課程資料、網(wǎng)絡資源進行查閱分析，最后分團隊討論匯總，并選出代表在老師上課時集中回答所提關鍵問題和病例分析案例中的知識點。

1.3.3 理論課教學 教師利用大課，在有限的時間內(nèi)，對醫(yī)學遺傳學的基本知識、基本技能和臨床應用系統(tǒng)講解，對有爭議的問題，病例分析中的疑點、難點集中解決[1，8-9]。

1.3.4 實驗課教學 以臨床典型病例為主線，將原來驗證性實驗改為綜合性和設計性實驗。如學生除進行小白鼠骨髓細胞染色體制備及正常人外周血細胞培養(yǎng)和染色體制備外，還采集特殊教育學校弱智兒童的外周血，或福利院特殊人群的外周血進行染色體制備和鑒定，進行細胞學研究和遺傳病確定。對特殊教育學校和福利院患兒進行遺傳病咨詢、家系調(diào)查、系譜分析、再發(fā)風險估計等。不僅提高學生動手能力和綜合實驗技能，還通過直接面對患者進行遺傳病研究，培養(yǎng)學生思考、分析和解決問題的能力，以及創(chuàng)新思維、獨立工作的臨床實踐技能和科研能力。

1.3.5 社會實踐 該校生物教研室自2003年起，組織、指導各專業(yè)學生利用寒暑假到家鄉(xiāng)所在地開展《家鄉(xiāng)遺傳病調(diào)查》社會實踐活動，在甘肅省農(nóng)村地區(qū)開展遺傳咨詢、遺傳病預防及優(yōu)生知識宣教。把教學、科研與社會實踐相結(jié)合，既積累了大量病例圖片及遺傳病特殊核型標本片，豐富了教學及科研資源，又有利于青年教師及學生的培養(yǎng)，把所學知識回報社會、服務社會。

1.4 教學效果評價

1.4.1 學生綜合成績 課程平均成績(100%)=閉卷筆試成績(70%)+實踐技能成績(20%)+課堂觀察(平時)成績(10%)。①閉卷筆試成績[占總成績70%，其中基礎知識占40%，整體素質(zhì)綜合考察成績(平時成績)占30%]；②實踐技能成績(占總成績20%)包括學生實驗結(jié)果(5分)、實驗操作能力(3分)、思維能力(3分)、觀察能力(3分)、創(chuàng)新能力(3分)、分析解決問題的能力(3分)等綜合評定得分，取平均分為考生最后得分；③課堂觀察成績，即平時成績(占總成績10%)，教師根據(jù)學生上課出勤率、課前自學情況、課堂表現(xiàn)情況、課堂回答問題積極性、正確與否等打分。

1.4.2 調(diào)查問卷 課程結(jié)束后，對實驗組和對照組學生分別進行學習興趣、課堂學習效果、自主學習能力、病例分析能力、團隊協(xié)作能力、創(chuàng)新思維和臨床實踐能力等調(diào)查問卷。采取自行設計的教學效果調(diào)查表，對學生進行無記名調(diào)查問卷。共發(fā)放問卷287份，回收問卷287份，有效率100%。

1.5 統(tǒng)計分析方法

2 結(jié)果

2.1 基本情況

對照組的97名為臨床專業(yè)2個班學生(傳統(tǒng)教學方法)，其中男生50人，女生47人；實驗組-Ⅰ共101名臨床檢驗技術(shù)專業(yè)2個班學生(TBL教學法+傳統(tǒng)教學法)，其中男生45人，女生56人；實驗組-Ⅱ共89人(TBL教學法+傳統(tǒng)教學法+病例分析)，其中男生40人，女生49人。實驗組和對照組學生入學成績相當。醫(yī)學遺傳學教材和課時相同，理論課和實驗課均由相同教師承擔。

2.2 學生期末成績

期末學生綜合成績由筆試成績、實驗技能成績、整體素質(zhì)綜合考察成績(平時成績)構(gòu)成，其中筆試成績由基本概念、基本理論、基本技能和病例分析及知識綜合應用能力等構(gòu)成。

2.2.1 對照組與實驗組-Ⅰ學生成績比較 結(jié)果表明，TBL教學法結(jié)合傳統(tǒng)教學(實驗組-Ⅰ)學生的筆試成績、實踐技能成績、整體素質(zhì)綜合考察成績(平時成績)均高于僅用傳統(tǒng)教學(對照組)成績(P<0.001)，且變異程度(標準差)也均小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 實驗組-Ⅰ與對照組學生各項成績綜合比較 ±s

2.2.2 實驗組-Ⅰ與實驗組-Ⅱ?qū)W生成績比較 TBL教學法結(jié)合傳統(tǒng)教學和病例分析(實驗組-Ⅱ)學生的綜合考試成績明顯高于TBL教學法結(jié)合傳統(tǒng)教學(實驗組-Ⅰ)學生成績(P<0.001)，突出表現(xiàn)在對知識的綜合應用能力和病例分析能力增強(失分比較少)。學生整體素質(zhì)綜合考察成績(平時成績)略高于對照組成績(P=0.030)，實踐技能考核成績相當(P=0.416)。見表2。

表2 實驗組-Ⅰ與實驗組-Ⅱ?qū)W生各項成績綜合比較 ±s

2.2.3 對照組與實驗組-Ⅰ學生成績等級比較 TBL教學法結(jié)合傳統(tǒng)教學(實驗組-Ⅰ)學生筆試成績優(yōu)秀人數(shù)、良好人數(shù)、及格人數(shù)明顯高于僅用傳統(tǒng)教學(對照組)人數(shù)，具有統(tǒng)計學意義。TBL教學法結(jié)合傳統(tǒng)教學和病例分析(實驗組-Ⅱ)學生優(yōu)秀人數(shù)明顯高于TBL教學法結(jié)合傳統(tǒng)教學(實驗組-Ⅰ)學生筆試成績優(yōu)秀人數(shù)(P<0.001)，主要表現(xiàn)在對知識的綜合應用能力和病例分析能力突出。見表3和表4。

表3 實驗組-Ⅰ與對照組學生各項綜合成績等級比較 n(%)

表4 實驗組-Ⅰ與實驗組-Ⅱ?qū)W生各項成績綜合等級比較 n(%)

3 討論

TBL教學法結(jié)合病例分析，能充分調(diào)動學生學習的積極性和主觀能動性，讓學生成為學習的主體，集師生互動、同學互動和團隊討論、社會實踐為一體，值得在醫(yī)學基礎教育中推廣和應用。

3.1 學生綜合成績突出

在實施了該教學改革之后，實驗組學生綜合考試成績、成績優(yōu)秀人數(shù)顯著高于對照組(P<0.001)，這說明實施教學改革以后，學生自主學習能力、動手能力、分析問題、解決問題的能力明顯增強。從對照組和實驗組男生、女生分布比例上來看，實驗組女生人數(shù)比例略高于男生，但從兩個實驗組人數(shù)來看，男生與女生人數(shù)比例相當，為此，也不能說明因?qū)嶒灲M女生人數(shù)多于男生而認為女生在學習上更加認真刻苦，對于這一觀點有待于進一步研究。

3.2 提高了學生自主研究能力

實驗課與臨床實踐緊密結(jié)合，學生自主實驗、自主研究，寫出了一些有質(zhì)量的論文。在“人類G顯帶染色體制作與核型分析”實驗課中，學生通過對特殊教育學校和福利院特殊兒童血細胞染色體制片和鑒定，得到了一些寶貴的特殊染色體核型，并在老師的指導下寫出了一些有質(zhì)量的論文，如“平?jīng)鎏厥饨逃龑W校15例弱智患兒染色體核型和危險因素研究”“人體外周血染色體制備時的影響因素”“人類染色體染色效果觀察”“人體外周血染色體G顯帶制備時的補救措施”“一個典型手足分裂畸形(SHFM)家系調(diào)查及遺傳學研究”等，其中“平?jīng)鎏厥饨逃龑W校15例弱智患兒染色體核型和危險因素研究”在第九屆“挑戰(zhàn)杯”甘肅省大學生課外學術(shù)科技作品競賽中獲得二等獎，“一個典型手足分裂畸形(SHFM)家系調(diào)查及遺傳學研究”在第十屆“挑戰(zhàn)杯”甘肅省大學生課外學術(shù)科技作品競賽中獲得三等獎。

3.3 社會實踐效能顯著

學生通過寒暑假的社會實踐活動，不僅使學生了解本地人口遺傳病流行現(xiàn)狀，在當?shù)厝罕娭行麄髌占斑z傳優(yōu)生科普知識，把學到的知識技能運用到臨床實踐中外，還發(fā)現(xiàn)了許多特殊遺傳病(單基因病、多基因病、染色體病)病例。包括多指、并指、分裂手、缺指、短指、白化病等幾十種形態(tài)各異的珍貴照片，這些照片不僅用于教學制作多媒體課件，大多已上傳在平?jīng)鲠t(yī)專省級精品課程“細胞生物學與醫(yī)學遺傳學”圖片庫中，豐富了教學資源，學生隨時可以點擊http：//www.plmc.edu.cn/ycx網(wǎng)址進入網(wǎng)站學習。學生通過對家鄉(xiāng)遺傳病調(diào)查和咨詢寫出調(diào)查報告，向老師提供了第一手資料，老師對一些家族性的遺傳病進一步進行家系調(diào)查、鑒定、染色體核型分析和研究。教研室老師除了指導學生完成挑戰(zhàn)杯以外，先后在《中華醫(yī)學遺傳學雜志》發(fā)表論文5篇，在《中國優(yōu)生與遺傳》發(fā)表論文4篇，在《中國優(yōu)生優(yōu)育》發(fā)表文章3篇。

3.4 學生評價效果良好

通過對學生調(diào)查問卷表明，85%以上的學生都認為采用TBL結(jié)合病例分析教學法，能激發(fā)他們的學習興趣，提高課堂學習效果和團隊協(xié)作能力，實驗觀察和動手能力、創(chuàng)新思維等都有所提高，95%以上的學生認為他們課外查閱資料、自主學習能力提高，80%以上學生認為他們組織和語言表達能力、病例分析能力、臨床實踐能力有所提高。

3.5 師生互相促進，相互提高

TBL教學法結(jié)合傳統(tǒng)教學及病例分析，使學生通過對病例的分析和思考，查閱相關資料，分團隊討論交流、或向教師提出問題等提前自主探究學習，將疾病病理變化機制、遺傳基礎和臨床表現(xiàn)緊密聯(lián)系起來，歸納總結(jié)，不僅掌握了本門課程的基本知識和基本理論，還了解了其他相關課程知識，實現(xiàn)了基礎課程知識和專業(yè)課程知識合理有效整合，進一步為學生專業(yè)課程的學習和臨床實踐活動儲備一定的知識結(jié)構(gòu)和奠定一定的專業(yè)基礎，提高了學生綜合運用所學知識分析問題、解決問題的能力、臨床實踐技能及自主研究能力；另外，這種以問題為導向的TBL教學法結(jié)合傳統(tǒng)教學及病例分析教學模式，需要師生之間雙向反饋教學信息，師生網(wǎng)絡平臺的建立就顯得尤其重要[8]。老師在課前也需要做大量的準備工作，包括教學目標中的問題導向、病例分析、授課課時等的合理安排，自己也形成一定的壓力，促使教師不斷地學習以提高專業(yè)水平[9]。

3.6 為學生的社會適應能力奠定基礎

高校是教學、科研的主要基地，培養(yǎng)人才、發(fā)展科技、服務社會是高校的3大主體職能[10]。為進一步培養(yǎng)學生臨床實踐技能，我們以臨床典型病例為主線，將原來驗證性實驗改為綜合性和設計性實驗，使學生將醫(yī)學遺傳學的基本知識、基本技能、臨床應用和社會實踐緊密結(jié)合起來，形成了以創(chuàng)新性、靈活性和實踐性為核心的人才培養(yǎng)規(guī)格，是真正意義上的素質(zhì)教育。如學生深入特殊教育學校和福利院及寒暑假“家鄉(xiāng)遺傳病調(diào)查”社會實踐活動，不僅為教師的科研提供一些初始數(shù)據(jù)或材料，豐富教師的教學內(nèi)容，對培養(yǎng)學生分析問題、解決問題及創(chuàng)新精神和實踐能力都具有重要意義，也為學生將來走向工作崗位，獨立勝任自己的醫(yī)療工作打下了堅實的基礎。

總之，基于團隊學習的教學法和臨床實踐及病例分析相結(jié)合的教學是以問題為導向，以學生自主學習和探究、團隊討論或主動向老師請教為基本要求，在充分發(fā)揮學生學習主觀能動性的同時，又將課程基本理論、基本技能、知識應用綜合能力、臨床及社會實踐相結(jié)合，使學生將所學知識橫向聯(lián)系、縱向滲透，這符合“高等教育要提高人才培養(yǎng)質(zhì)量”的要求，在學生綜合能力培養(yǎng)與職業(yè)素質(zhì)教育中有著重要的意義。

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Reform and Practice Research of Medical Genetics Teaching Based on Innovative Thinking and Clinical Practice Ability Cultivation of Medical Student

ZHANG Yingzhen，LIANG Yanhua，PU Wenjing.

MedicineCollegeofGansu，Lanzhou，744000，China

Objectives To introduce the TBL teaching method and case analysis in medical genetics teaching，so as to improve the medical students' autonomous learning，clinical thinking and problem analysis and problem solving skills and clinical practice ability.Methods The four class students in grade 2013 and 2014 from clinical laboratory specialty were grouped as experimental group，while the two class students in grade 2013 form clinical medical specialty were grouped as control group.Traditional teaching method was conducted in the control group，and traditional teaching combining with TBL teaching method and case analysis was conducted in the experimental group.The effects of different kinds of teaching methods were compared at the same time.Results The experimental group students could digested the knowledge well，and integrate the basic medical knowledge and clinical medicine knowledge effectively.The academic performance，comprehensive strength were improved.Conclusions TBL teaching combining with case analysis，which can fully arouse the learning enthusiasm and subjective initiative of students，make students become the main body of learning，integrate teachers，students，students interaction，group discussions and social practice as a whole，is worthy of promotion and application in basic medical education.

Innovative thinking； Clinical practice； Autonomous learning； Medical genetics； Effect

甘肅省教育科學“十二五”規(guī)劃課題[GS(2013)GHB0827]

甘肅醫(yī)學院，甘肅蘭州，744000

梁妍華

R642

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2017.04.008

2016-10-31)(本文編輯 周鈮)