Super-selective renal artery embolization in treatment of iatrogenic renal pseudoaneurysm and arteriovenous fistula

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(1.Department of Interventional Therapy Center, Beijing Shunyi District Hospital, Beijing 101300, China;2.Department of Interventional Radiology and Vascular Surgery, PekingUniversity First Hospital, Beijing 100034, China)

Super-selective renal artery embolization in treatment of iatrogenic renal pseudoaneurysm and arteriovenous fistula

HUYuefeng1,WANGCheng'en2,YANGMin2,TONGXiaoqiang2,WANGJian2,SONGLi2,GUANHaitao2,ZOUYinghua2*

(1.DepartmentofInterventionalTherapyCenter,BeijingShunyiDistrictHospital,Beijing101300,China;2.DepartmentofInterventionalRadiologyandVascularSurgery,PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,China)

Objective To evaluate the efficacy and safety of super-selective renal artery embolization in treatment of iatrogenic renal pseudoaneurysm and arteriovenous fistula. Methods Twenty-nine patients with iatrogenic renal pseudoaneurysm and arteriovenous fistula underwent renal angiography after ineffective conservative treatment. After identifying the location and characteristic of lesions by DSA, super-selective renal artery embolization was performed. Symptoms and signs, renal function changes before and after embolization and complications were recorded to evaluate the therapeutic effect. Results The technical success rate of super-selective renal artery embolization was 100% (29/29), and clinical success rate was 96.55% (28/29). The serum creatinine level before and after embolotherapy was (93.26±28.79) mmol/L and (91.51±27.68) mmol/L respectively, and there were no significant differences (t=1.28,P=0.22). No serious complications such as nephrapostasis or renal failure occurred in the study. Conclusion Super-selective renal artery embolization has technically and clinically high success rate with limited effect on renal function. It is a safe and effective therapy method in patients with iatrogenic renal pseudoaneurysm and arteriovenous fistula.

Iatrogenic injury; Arteriovenous fistula; Pseudoaneurysm; Embolization

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和微創(chuàng)診療手段的發(fā)展，腹腔鏡腎部分切除術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石、經(jīng)皮腎造瘺及腎穿刺活檢等所致的醫(yī)源性腎出血發(fā)生率也逐年增多[1]。DSA造影常表現(xiàn)為對比劑外溢，而以腎假性動脈瘤及動靜脈瘺為主要表現(xiàn)的醫(yī)源性腎出血相對少見也較為特殊[2]。介入栓塞是一種微創(chuàng)的治療手段，本文總結(jié)、分析近十年來通過栓塞治療的29例醫(yī)源性腎假性動脈瘤及動靜脈瘺患者臨床資料，探討此類腎出血的特點(diǎn)、栓塞治療的有效性及安全性。

1 資料和方法

1.1一般資料 收集2006年1月—2015年12月經(jīng)腎動脈造影診斷及超選擇性介入栓塞治療的醫(yī)源性腎假性動脈瘤及動靜脈瘺患者29例，其中男18例，女11例，年齡9～73歲，平均(45.7±16.0)歲。其中8例行腹腔鏡腎部分切除術(shù)、6例行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、2例行經(jīng)皮腎造瘺、13例行腎穿刺活檢。臨床表現(xiàn)為血尿、引流出血性液體，伴不同程度腰痛、心率增快、血壓下降等癥狀，2例因出血量大出現(xiàn)休克癥狀，所有患者均為內(nèi)科保守治療效果欠佳，B超或CT顯示腎臟出血，并經(jīng)DSA檢查證實(shí)為腎假性動脈瘤和/或動靜脈瘺。

1.2栓塞治療方法 采用改良Seldinger技術(shù)穿刺右股動脈后置入動脈鞘，通過豬尾導(dǎo)管行腹主動脈—腎動脈造影觀察腎動脈形態(tài)、出血血管及腎實(shí)質(zhì)灌注情況；后使用Cobra導(dǎo)管行選擇性腎動脈造影，進(jìn)一步明確腎出血的部位、性質(zhì)。對未發(fā)現(xiàn)明確出血者應(yīng)逐支超選至患腎的腎段甚至葉間動脈造影以尋找出血部位。對合并2級分支及以遠(yuǎn)的腎假性動脈瘤及動靜脈瘺病變直接采用彈簧圈和/或PVA顆粒栓塞近端動脈及瘺口，栓塞后即刻造影復(fù)查評估栓塞效果，以瘤體、瘺口不再顯影作為技術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后觀察患者生命體征、尿液顏色，并監(jiān)測紅細(xì)胞、血紅蛋白、腎功能恢復(fù)情況，以癥狀體征消失，無再出血發(fā)生作為臨床成功標(biāo)準(zhǔn)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以±s表示，手術(shù)前后計(jì)量資料比較采用配對t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DSA造影結(jié)果 手術(shù)后至介入治療的時(shí)間最短為3 h，最長為110天，中位時(shí)間3天。腎穿刺后至栓塞的中位時(shí)間1天，而腎部分切術(shù)后至栓塞的中位時(shí)間為8天，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后至栓塞的中位時(shí)間為11天。

右腎出血23例(23/29，79.31%)，左腎出血6例(6/29，20.69%)，合并馬蹄腎2例。單純性假性動脈瘤17例(17/29，58.62%)，以圓形或類圓形為主，突出于載瘤動脈一側(cè)，瘤囊大小不等，并與載瘤動脈同時(shí)顯影(圖1)，3例瘤囊較大者瘤內(nèi)可見渦流；單純動靜脈瘺8例(8/29，27.59%)，表現(xiàn)為腎動脈分支與鄰近靜脈直接溝通，動脈早期即可見分支靜脈甚至腎靜脈、下腔靜脈顯影(圖2)，有時(shí)呈“雙軌征”改變，正常腎實(shí)質(zhì)染色變淡；假性動脈瘤合并動靜脈瘺4例(4/29，13.79%；圖3)。

2.2 栓塞療效 術(shù)中所有假性動脈瘤、動靜脈瘺病變處均經(jīng)微導(dǎo)管超選擇進(jìn)入供血?jiǎng)用}進(jìn)行栓塞，23例單純使用彈簧圈栓塞，6例應(yīng)用彈簧圈+PVA顆粒栓塞，術(shù)后即刻造影顯示瘤體及動靜脈瘺未顯影(圖1～3)，出血得到控制，技術(shù)成功率為100%。栓塞后肉眼血尿、引流的血性液體逐漸消失，其中1例經(jīng)皮腎鏡取石后假性動脈瘤形成的患者首次栓塞3天后仍有血尿，再次在DSA下行彈簧圈栓塞止血治療成功，首次栓塞后臨床成功率為96.55%(28/29)。術(shù)后隨訪所有患者無腎出血發(fā)生，血紅蛋白逐漸回升，全身狀況改善。

2.3 術(shù)后腎功能、并發(fā)癥情況 本組部分患者栓塞后出現(xiàn)栓塞綜合征，表現(xiàn)為腰痛、發(fā)熱、惡心等癥狀，其中27例患者于5天內(nèi)緩解，其余2例于7天內(nèi)緩解，無腎膿腫、腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。除4例因腎功能不全平時(shí)常規(guī)透析的患者外，其余25例患者栓塞前肌酐為(93.26±28.79)mmol/L，栓塞后1周復(fù)查肌酐為(91.51±27.68)mmol/L，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.28，P=0.22)。

3 討論

近年來隨著腎臟微創(chuàng)手術(shù)及有創(chuàng)檢查的開展，醫(yī)源性腎損傷出血有增加趨勢，是臨床常見急癥之一，而以腎假性動脈瘤及動靜脈瘺為主要表現(xiàn)的醫(yī)源性腎出血較為特殊。本組行栓塞治療的腎出血患者中腎穿刺活檢(13/29，44.83%)是醫(yī)源性腎假性動脈瘤及動靜脈瘺的主要原因，其次是腹腔鏡腎部分切除(8/29，27.59%)、經(jīng)皮腎鏡取石(6/29，20.69%)、經(jīng)皮腎造瘺(2/29，6.90%)。認(rèn)為腎假性動脈瘤是腎血管壁損傷，血液外漏形成搏動性血腫，周圍由纖維包裹與動脈腔相通所致[3]；動靜脈瘺是由于動靜脈同時(shí)受損，動脈血直接進(jìn)入靜脈內(nèi)所致[4]。筆者認(rèn)為介入栓塞的時(shí)機(jī)：①急性持續(xù)性出血患者，應(yīng)盡早行腎動脈造影檢查及栓塞治療；②間歇性活動性出血患者，應(yīng)嚴(yán)密觀察臨床癥狀，若出現(xiàn)2次以上活動性出血，可行造影明確出血特點(diǎn)，必要時(shí)行腎動脈栓塞治療；③緩慢持續(xù)型出血患者，可先行保守治療并嚴(yán)密觀察，如果3天后仍無好轉(zhuǎn)可考慮行腎動脈造影檢查評估病情。

圖1 患者女，34歲，假性動脈瘤 A.腎動脈造影示右腎下極假性動脈瘤； B.彈簧圈栓塞后瘤體未顯影 圖2 患者女，32歲，腎動靜脈瘺 A.腎動脈造影示右腎下極腎靜脈早顯； B.彈簧圈栓塞后動靜脈瘺消失 圖3 患者女，27歲，假性動脈瘤伴腎動靜脈瘺 A.腎動脈造影示右腎下極假性動脈瘤伴腎靜脈早顯； B.彈簧圈栓塞后瘤體及動靜脈瘺消失

以腎假性動脈瘤及動靜脈瘺為主要表現(xiàn)的醫(yī)源性腎出血常常發(fā)生在手術(shù)后數(shù)小時(shí)至數(shù)天，甚至部分延遲性腎出血在術(shù)后數(shù)周甚至數(shù)月才出現(xiàn)。本組病例中，術(shù)后出血多在2周內(nèi)被發(fā)現(xiàn)，并及時(shí)進(jìn)行了栓塞治療，提示術(shù)后2周內(nèi)是醫(yī)源性腎出血發(fā)生的高峰期，該段時(shí)期內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測患者生命體征、尿液以及引流液的顏色，病情變化時(shí)及時(shí)處理。本組患者腎穿刺活檢后至栓塞的中位時(shí)間為1天，而腎部分切除術(shù)后至栓塞的中位時(shí)間為8天，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后至栓塞的中位時(shí)間為11天?；顧z造成血管壁缺損，主要靠自身凝血機(jī)制止血，以急性出血為主，DSA表現(xiàn)以假性動脈瘤為主；腎部分切除、腎鏡取石因術(shù)中會結(jié)扎損傷的血管，所以以遲發(fā)性出血為主，而急性出血少見，造影表現(xiàn)以腎假性動脈瘤為主。遲發(fā)性出血多發(fā)生手術(shù)于2周之后，本組有2例患者出血時(shí)間分別為術(shù)后18天和110天。通常此時(shí)患者已出院，應(yīng)囑其嚴(yán)密觀察尿液性狀，如出現(xiàn)血尿應(yīng)盡早復(fù)查，本組1例患者直至術(shù)后110天才發(fā)現(xiàn)腎假性動脈瘤，因此術(shù)后隨訪至關(guān)重要。

醫(yī)源性腎假性動脈瘤及動靜脈瘺主要臨床表現(xiàn)為術(shù)后血尿、引流液呈血性、腰痛、血壓下降、心率增快，腎動脈造影可明確損傷部位、性質(zhì)。本組29例患者行腎動脈超選擇栓塞的手術(shù)成功率100%，臨床成功率96.55%，表明該治療方法的有效性，與國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果基本一致[5-6]。術(shù)后隨訪所有患者無再出血發(fā)生。1例首次栓塞后未獲得臨床治愈，再次栓塞治療中止血成功，可能與術(shù)中造影時(shí)出現(xiàn)“假陰性”有關(guān)，出血血管痙攣?zhàn)兗?xì)、外科引流管壓迫出血點(diǎn)、造影時(shí)出血量較小均是造成“假陰性”的原因。

對于醫(yī)源性腎假性動脈瘤及動靜脈瘺的栓塞治療，應(yīng)根據(jù)損傷血管的部位、直徑、出血特點(diǎn)來選擇合適的栓塞材料，栓塞材料應(yīng)具備良好的通過性和可靠的栓塞效果。腎假性動脈瘤適合選用彈簧圈對近段載瘤動脈進(jìn)行栓塞，必要時(shí)可加用顆粒栓塞劑鞏固栓塞[7]；如果損傷血管纖細(xì)，可單獨(dú)選擇PVA顆粒進(jìn)行栓塞。也有學(xué)者[8]嘗試使用液體組織膠進(jìn)行栓塞，但這對操作者技術(shù)要求較高，不慎可能造成粘管或栓塞范圍過大。對于腎動靜脈瘺病變，栓塞顆粒易被血流帶走，造成異位栓塞，且難以封堵較大破口，應(yīng)謹(jǐn)慎使用，而應(yīng)用彈簧圈栓塞則更為安全，且容易控制[9]。本組病例中23例單純使用彈簧圈栓塞，6例應(yīng)用彈簧圈有效減慢血流量后選用PVA顆粒進(jìn)行鞏固栓塞，效果良好。

由于腎臟血管的解剖特點(diǎn)，腎段之間罕有交通支，因此盡可能栓塞出血的終末血管，以減少對腎功能的損害，特別是對孤立腎或腎功能較差者尤為重要。術(shù)中操作時(shí)，導(dǎo)管頭盡量超選擇到患腎出血?jiǎng)用}開口處，選用永久性栓塞材料栓塞，最大程度地保留了正常腎實(shí)質(zhì)[10]。由于超選擇栓塞技術(shù)僅引起極小范圍的腎梗死區(qū)，而不會明顯影響腎功能，本組29例患者均進(jìn)行了超選擇性栓塞，患者術(shù)后1周肌酐水平與術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示該治療方法對腎功能無明顯影響。腎活檢出血患者多合并基礎(chǔ)疾病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎小球腎炎等)，如果術(shù)前肌酐水平較高，栓塞后可行臨時(shí)透析，降低腎功能惡化的風(fēng)險(xiǎn)。

腎動脈介入栓塞的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，本組均未發(fā)生腎膿腫、腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。栓塞術(shù)后僅出現(xiàn)栓塞術(shù)后綜合征，包括發(fā)熱、惡心、嘔吐、腎區(qū)疼痛等，對癥治療即可緩解。

綜上所述，超選擇腎動脈栓塞治療醫(yī)源性腎假性動脈瘤及動靜脈瘺具有較高的技術(shù)成功率和臨床有效率，可最大程度保留正常腎實(shí)質(zhì)，是一種安全、有效的治療方法。

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三線表的規(guī)范格式

▲表序和表題：表序即表格的序號，一篇論文中如只有1個(gè)表格，則表序編為表1，表題即表格的名稱，應(yīng)準(zhǔn)確得體并能確切反映表格的特定內(nèi)容且簡短精練。

▲項(xiàng)目欄：指表格頂線與欄目線之間的部分，欄目是該欄的名稱，反映了表身中該欄信息的特征或?qū)傩浴?/p>

▲表身：三線表內(nèi)底線以上，欄目線以下的部分叫做表身，是表格的主體表身內(nèi)的數(shù)字一般不帶單位，百分?jǐn)?shù)也不帶百分號，均歸并在欄目中表身中不應(yīng)有空項(xiàng)，如確系無數(shù)字的欄，應(yīng)區(qū)別情況對待，在表注中簡要說明，不能輕易寫“0”或畫“-”線等填空，因“-”可代表陰性反應(yīng)，“0”代表實(shí)測結(jié)果為零。

▲表注：必要時(shí)，應(yīng)將表中的符號標(biāo)記代碼，以及需要說明的事項(xiàng)，以最簡練的文字，橫排于表題下作為表注也可附注于表下。

胡躍峰(1977—)，男，山西太原人，碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：腫瘤及外周血管疾病的腔內(nèi)治療。E-mail： hyfman298@163.com

鄒英華，北京大學(xué)第一醫(yī)院介入血管外科，100034。E-mail： 13801105222@139.com

2017-03-19

2017-06-15

超選擇性腎動脈栓塞治療醫(yī)源性腎假性動脈瘤及動靜脈瘺的臨床研究

胡躍峰1，王承恩2，楊 敏2，佟小強(qiáng)2，王 健2，宋 莉2，關(guān)海濤2，鄒英華2*

(1.北京市順義區(qū)醫(yī)院介入治療中心，北京 101300；2.北京大學(xué)第一醫(yī)院介入血管外科，北京 100034)

目的 探討超選擇性腎動脈栓塞治療醫(yī)源性腎假性動脈瘤及動靜脈瘺的有效性及安全性。方法 29例經(jīng)保守治療無效的醫(yī)源性腎假性動脈瘤及動靜脈瘺患者經(jīng)DSA檢查，明確出血部位、特點(diǎn)后行超選擇性腎動脈栓塞治療。監(jiān)測栓塞后病情變化，評估栓塞效果，評價(jià)栓塞前后腎功能變化，記錄并發(fā)癥。結(jié)果 29例患者中23例單純使用彈簧圈栓塞，6例應(yīng)用彈簧圈+PVA顆粒進(jìn)行栓塞，首次腎動脈栓塞技術(shù)成功率為100%(29/29)，臨床成功率為96.55%(28/29)?；颊咚ㄈ昂蠹◆謩e為(93.26±28.79)mmol/L和(91.51±27.68)mmol/L，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.28，P=0.22)。無腎膿腫、腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論 超選擇介入栓塞治療醫(yī)源性腎假性動脈瘤及動靜脈瘺技術(shù)成功率高、臨床有效，并且對腎功能無明顯影響，是一種安全有效的治療方法。

醫(yī)源性損傷；動靜脈瘺；假性動脈瘤；栓塞

R691.6; R816

A

1672-8475(2017)08-0460-04

10.13929/j.1672-8475.201703029