孕產(chǎn)婦合并顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的診治體會(huì)

黃普艷

濟(jì)源市第二人民醫(yī)院，河南 濟(jì)源 459000

·論著 臨床診治·

孕產(chǎn)婦合并顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的診治體會(huì)

黃普艷

濟(jì)源市第二人民醫(yī)院，河南 濟(jì)源 459000

目的 探討孕產(chǎn)婦合并顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的診斷和治療。方法 選擇2005-05-2015-09在我院治療的孕產(chǎn)婦合并顱內(nèi)靜脈竇血栓患者15例，回顧分析其臨床資料。結(jié)果 妊娠早期發(fā)病2例患者中1例經(jīng)抗凝治療后無效，轉(zhuǎn)行靜脈竇內(nèi)接觸性尿激酶溶栓治療；妊娠晚期3例患者均行剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)后24 h給予抗凝治療，1例發(fā)生發(fā)生意識(shí)障礙轉(zhuǎn)行血管內(nèi)溶栓治療。產(chǎn)褥期發(fā)病10例中經(jīng)抗凝治療無效2例，2例伴癲癇發(fā)作轉(zhuǎn)行血管內(nèi)溶栓治療，1例出現(xiàn)顱內(nèi)靜脈竇廣泛血栓合并腦內(nèi)出血，經(jīng)搶救無效死亡。結(jié)論 孕產(chǎn)婦出現(xiàn)抽搐、急性和亞急性頭痛等癥狀需警惕出現(xiàn)顱內(nèi)靜脈竇血栓，符合靜脈竇引流區(qū)域的腦實(shí)質(zhì)異常信號(hào)為顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的診斷依據(jù)，給予抗凝和溶栓等治療以改善孕產(chǎn)婦結(jié)局。

孕產(chǎn)婦；顱內(nèi)靜脈竇血栓；診斷；治療

顱內(nèi)靜脈竇血栓是一種缺血性腦血管疾病，在一般人群中發(fā)病率較低，但在孕產(chǎn)婦中發(fā)病率較高。導(dǎo)致孕產(chǎn)婦合并顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的危險(xiǎn)因素包括剖宮產(chǎn)、創(chuàng)傷性分娩、低顱壓、脫水等[1]。目前，臨床對(duì)孕產(chǎn)婦合并顱內(nèi)靜脈竇血栓的診斷具有一定難度，顱內(nèi)靜脈血栓與子癇、可逆后部白質(zhì)腦病等孕產(chǎn)婦常見的并發(fā)癥難以有效區(qū)分，容易發(fā)生漏診和誤診。因此，對(duì)孕產(chǎn)婦合并顱內(nèi)靜脈竇血栓做出準(zhǔn)確診斷是采取有效治療措施的前提[2]。目前，影像技術(shù)獲得了長(zhǎng)足發(fā)展，血管造影、磁共振靜脈成像等普及和發(fā)展使孕產(chǎn)婦合并顱內(nèi)靜脈竇需血栓的確診率得到有效提高。本研究旨在探討孕產(chǎn)婦合并顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的診斷和治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2005-05-2015-09在我院治療的孕產(chǎn)婦合并顱內(nèi)靜脈竇血栓患者15例，所有患者經(jīng)影像學(xué)診斷均證實(shí)合并顱內(nèi)靜脈竇血栓形成。排除診斷不明確和病歷資料不全患者，肝腎疾病、慢性高血壓患者及內(nèi)分泌疾病患者。年齡22～39(27.5±3.57)歲；初產(chǎn)婦9例，經(jīng)產(chǎn)婦6例；發(fā)病至就診時(shí)間1～15(7.1±2.6)d；妊娠早期發(fā)病2例，妊娠晚期3例，產(chǎn)褥期10例；自然分娩7例，剖宮產(chǎn)8例。患者臨床癥狀主要為頭痛、意識(shí)障礙、精神異常、感覺障礙、視物模糊等。

1．2 方法

1．2．1 檢查方法：所有患者均實(shí)施影像學(xué)檢查和腦脊液檢查，其中影像學(xué)檢查包括MRI和CT，所用儀器分別為西門子MAGNETOM Avanto 1.5T 型MRI診斷儀和飛利浦Ingenuity Flex32型CT診斷系統(tǒng)。腦脊液檢查在局麻條件下實(shí)施腰椎穿刺，抽取腦脊液完成實(shí)驗(yàn)室檢查。

1．2．2 治療方法：首先根據(jù)顱內(nèi)靜脈竇血栓形成時(shí)機(jī)在不同時(shí)間給予對(duì)癥支持治療，主要包括：低分子肝素抗凝：先以5 000 U低分子肝素抗凝作為初始劑量，以后20 000～40 000 U/d，加氯化鈉注射劑1 000 mL中24 h持續(xù)靜滴；脫水降顱內(nèi)壓：甘露醇按體質(zhì)量0.25～2 g/kg配制為15%～25%濃度，于30～60 min內(nèi)靜滴完成。當(dāng)病人衰弱時(shí)，劑量應(yīng)減小至0.5 g/kg。若在妊娠晚期發(fā)現(xiàn)形成顱內(nèi)靜脈竇血栓，如胎兒有存活可能，則應(yīng)立即行剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)后可給予抗凝治療。產(chǎn)褥期給予常規(guī)抗凝、脫水和對(duì)癥支持治療，若效果不理想，則轉(zhuǎn)行血管內(nèi)溶栓治療。所有患者急性期治療結(jié)束后口服華法治療，初始和維持用藥劑量為5 mg，2～7 d內(nèi)即可觀察到抗凝效果，4～5 d后INR值即可達(dá)到2.0，間隔24 h測(cè)得的2次INR值均在治療范圍內(nèi)可停止用藥。對(duì)遺留功能障礙患者給予康復(fù)訓(xùn)練，出院后進(jìn)行隨訪。

2 結(jié)果

2．1 影像學(xué)檢查結(jié)果 15例MRI檢查結(jié)果顯示，上矢狀竇閉塞6例，上矢狀竇和橫竇閉塞5例，乙狀竇和橫竇閉塞3例，乙狀竇閉塞1例。15例患者均行CT檢查，結(jié)果顯示4例患者頭顱左側(cè)顳頂葉血腫，彌漫性腦水腫3例，高密度影腦室受壓變小2例。CT掃描增強(qiáng)后顯示3例患者出現(xiàn)上矢狀竇的靜脈竇周圍強(qiáng)化，中心呈等密度血栓影。見圖1。

圖1 MRV示上矢狀竇下段靜脈竇血栓形成

2．2 腦脊液檢查結(jié)果 初壓高于180 mmH2O者13例，初壓低于180 mmH2O者2例，平均壓力為(341.23±108.24)mmH2O。腦脊液常規(guī)及生化檢查結(jié)果顯示蛋白升高8例(>0.5 g/L)，白細(xì)胞升高6例(>10×106/L)。

2．3 治療結(jié)果 2例妊娠早期發(fā)病患者1例經(jīng)抗凝治療后無效，轉(zhuǎn)行靜脈竇內(nèi)接觸性尿激酶溶栓治療。2例經(jīng)治療病情穩(wěn)定后家屬均要求終止妊娠，1例行依沙吖啶羊膜腔引產(chǎn)術(shù)，1例行負(fù)壓吸引術(shù)。3例妊娠晚期發(fā)病患者均行剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)后24 h給予抗凝治療，1例發(fā)生發(fā)生意識(shí)障礙轉(zhuǎn)行血管內(nèi)溶栓治療。10例產(chǎn)褥期發(fā)病患者中經(jīng)抗凝治療無效2例，2例伴有癲癇發(fā)作患者轉(zhuǎn)行血管內(nèi)溶栓治療。1例出現(xiàn)顱內(nèi)靜脈竇廣泛血栓合并腦內(nèi)出血，行開顱去骨瓣減壓術(shù)治療，經(jīng)搶救無效死亡。

3 討論

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成在孕產(chǎn)婦中發(fā)生率較高，導(dǎo)致顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的原因有多種，主要包括以下幾個(gè)方面：(1)低血容量：孕產(chǎn)婦在分娩過程中以及產(chǎn)褥期出現(xiàn)多汗等情況均容易導(dǎo)致血容量減少的情況發(fā)生。(2)低蛋白血癥：患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，易發(fā)生低蛋白血癥，顱內(nèi)靜脈竇血栓的發(fā)生率也會(huì)顯著增高[3]。(3)解剖因素：大腦上靜脈分支的走形與大腦上靜脈分支的血流方向正好相反，使竇內(nèi)血流速度降低且易形成渦流，增加血栓形成[4]。(4)高凝狀態(tài)：妊娠期婦女凝血因子水平增加，血小板的啟動(dòng)功能亢進(jìn)及黏附性增強(qiáng)，血液處于高凝狀態(tài)，促進(jìn)血栓形成。(5)貧血：其與低蛋白血癥具有相似性。相關(guān)報(bào)道顯示[5]，孕產(chǎn)婦顱內(nèi)靜脈竇血栓的形成與口服避孕藥也有一定聯(lián)系，但仍需進(jìn)一步進(jìn)行研究和證實(shí)。

孕產(chǎn)婦合并顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的臨床表現(xiàn)具有多樣性，其臨床癥狀、體征與累及的部位有直接關(guān)系[6]。對(duì)患者臨床癥狀進(jìn)行觀察和判斷可以作為診斷孕產(chǎn)婦合并顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的一方面依據(jù)。當(dāng)孕產(chǎn)婦出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、嘔吐、抽搐以及意識(shí)障礙和視物不清等癥狀時(shí)應(yīng)高度懷疑是否發(fā)生顱內(nèi)靜脈竇血栓。

影像學(xué)檢查是診斷孕產(chǎn)婦合并顱內(nèi)靜脈竇血栓的重要依據(jù)。患者行CT檢查，影像直接征象主要為高密度三角征、空三角征以及索帶征，主要位于上矢狀竇區(qū)。間接征象則主要為靜脈性梗死、腦回強(qiáng)化征、彌漫性水腫等[7]。除CT檢查外，MRI也是重要診斷手段，MRI可多個(gè)平面成像，不受顱骨偽影的影響，對(duì)孕產(chǎn)婦顱內(nèi)靜脈竇血栓的影像反映更加全面，腦水腫、病灶內(nèi)信號(hào)以及出血等情況均可有效反映。通過MRI檢查可較好反映出顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的病理生理演變過程。MRI檢查的不足之處是對(duì)除上矢狀竇血栓之外的血栓不敏感，不能進(jìn)行有效成像，容易發(fā)生漏診情況。影像學(xué)診斷除采用CT和MRI外，MRV和DSA在臨床中也被運(yùn)用[8]。MRV影像檢查具有的顯著優(yōu)勢(shì)是掃描速度快，顱內(nèi)靜脈竇的血流狀態(tài)可有效顯示，血栓信號(hào)時(shí)間不會(huì)對(duì)檢查產(chǎn)生影響。通過MRV檢查可將顱內(nèi)靜脈竇的結(jié)構(gòu)直觀清楚的顯示出來。DSA曾被認(rèn)為是診斷靜脈竇血栓的金標(biāo)準(zhǔn)，其對(duì)靜脈竇不顯影、循環(huán)時(shí)間延遲、顯影中斷以及側(cè)支循環(huán)情況等進(jìn)行直接反映，該診斷方式具有的不足之處是其是一種有創(chuàng)檢查，檢查操作較為復(fù)雜，對(duì)顱內(nèi)受累腦組織的繼發(fā)改變不能準(zhǔn)確反映出來，檢查過程中也容易出現(xiàn)假陽性的情況，該檢查也具有一定的輻射性，對(duì)孕產(chǎn)婦身體會(huì)形成一定損害。

對(duì)孕產(chǎn)婦合并顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的治療主要采取抗凝和溶栓治療。顱內(nèi)靜脈竇血栓形成出現(xiàn)出血性梗死后采用肝素治療也不會(huì)加重出血或?qū)е滦碌某鲅l(fā)生。溶栓治療可有效提高靜脈竇血栓的再通率，顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的治療效果也可得到顯著提高。孕產(chǎn)婦合并顱內(nèi)靜脈竇血栓形成一旦確診應(yīng)先采用抗凝治療，如癥狀仍未得到緩解可采用介入下局部藥物溶栓治療。對(duì)于病程較長(zhǎng)的患者則可采用全身抗凝的治療方案。患者如殘留功能障礙，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)輔以積極的康復(fù)訓(xùn)練，幫助患者早日康復(fù)。孕產(chǎn)婦為顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的高發(fā)人群，因此應(yīng)采取有效的預(yù)防措施。首先對(duì)孕產(chǎn)婦應(yīng)定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查，早孕期間應(yīng)注意保持孕產(chǎn)婦體液平衡，產(chǎn)褥期術(shù)后應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)脑缙诨顒?dòng)。其次減少醫(yī)源性高危人群產(chǎn)生，剖宮產(chǎn)及促排卵治療容易產(chǎn)生醫(yī)源性高危人群，因此對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)規(guī)范并嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，接受促排卵治療的患者也需重點(diǎn)關(guān)注。此外，對(duì)有靜脈血栓史的孕產(chǎn)婦在不影響患者身體健康的情況下可給予低分子肝素進(jìn)行預(yù)防。孕產(chǎn)婦看護(hù)期間如發(fā)現(xiàn)有異常臨床表現(xiàn)應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，進(jìn)行有效診治，預(yù)防顱內(nèi)靜脈竇血栓形成。

本研究顯示，影像學(xué)檢查和腦脊液檢查均能明確顯示顱內(nèi)靜脈竇形成的嚴(yán)重程度。對(duì)孕產(chǎn)婦加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，以便早發(fā)現(xiàn)早治療。該病預(yù)后較差，需醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)其診斷和治療引起足夠重視。

[1] 王愛平．顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的診治體會(huì)[J]．中國實(shí)用醫(yī)藥，2012，7(15)：4-6．

[2] 牛婧雯，倪俊，姚明，等．孕產(chǎn)婦合并顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的診療策略[J]．中國卒中雜志，2014，9(10)：819-823．

[3] 孟利軍，孟勝君，黃捷，等．孕產(chǎn)婦顱內(nèi)靜脈竇血栓形成臨床分析[J]．河北醫(yī)藥，2014，36(1)：35-37．

[4] 劉靜．孕產(chǎn)婦合并顱內(nèi)靜脈竇血栓形成24例臨床分析[D]．中國醫(yī)科大學(xué)，2012．

[5] 白琳，代允義，李志強(qiáng)，等．孕產(chǎn)婦合并顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的臨床特征及治療對(duì)策[J]．中國計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科，2016，8(7)：12-15．

[6] 翟震天．探討顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的臨床表現(xiàn)與治療措施[J]．中國醫(yī)藥指南，2013，11(13)：648-649．

[7] 王玉蓮，朱其義．孕產(chǎn)期顱內(nèi)靜脈竇血栓形成32例臨床分析[J]．山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報(bào)，2014，36(5)：346-348．

[8] 馬曉麗．產(chǎn)后顱內(nèi)靜脈竇血栓形成臨床分析[J]．中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15(12)：49-50．

(收稿2017-04-19)

責(zé)任編輯：張喜民

10.3969/j.issn.1673-5110.2017.14.022

黃普艷(1969-)，女，本科，副主任醫(yī)師，Email：1317857265@qq.com

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