無創(chuàng)診斷指標(biāo)對乙肝肝硬化及原發(fā)性膽汁性肝硬化患者肝硬化診斷價值的評估

韓 瑩，劉燕敏，邊新渠，任美欣， 丁惠國，單 晶，黃云麗，廖慧鈺*

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院 1.肝病免疫科； 2.肝病消化中心，北京100069)

無創(chuàng)診斷指標(biāo)對乙肝肝硬化及原發(fā)性膽汁性肝硬化患者肝硬化診斷價值的評估

韓 瑩1，劉燕敏1，邊新渠1，任美欣1， 丁惠國2，單 晶1，黃云麗1，廖慧鈺1*

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院 1.肝病免疫科； 2.肝病消化中心，北京100069)

目的 探討肝臟硬度等無創(chuàng)診斷指標(biāo)評估乙型肝炎肝硬化及原發(fā)性膽汁性肝硬化患者的診斷價值。方法 乙肝及乙肝肝硬化患者185例，原發(fā)性膽汁性肝硬化患者29例，常規(guī)電子胃鏡、血常規(guī)、凝血、肝功能及B超檢查，瞬時彈性掃描儀(FS)測定肝臟硬度，計算血小板(PLT)/脾長徑、PLT/脾厚度、脾指數(shù)(SI)、AST/ALT比值(AAR)及Forns指數(shù)，按肝炎、肝硬化分組，比較分析各項(xiàng)指標(biāo)的差異。結(jié)果 按肝炎組、肝硬化組分別進(jìn)行比較，乙肝患者肝臟硬度值、脾指數(shù)高于PBC患者，PLT/脾長徑、PLT/脾厚度、Forns指數(shù)均低于PBC患者。當(dāng)以FS值預(yù)測乙肝患者肝硬化，cut off值為9.75kPa時，ROC曲線下面積為0.917。當(dāng)以FS值預(yù)測PBC患者是否進(jìn)入肝硬化期，cut off值為7.85kPa時，ROC曲線下面積為0.924。結(jié)論 肝臟硬度評估等無創(chuàng)診斷指標(biāo)對乙肝肝硬化、原發(fā)性膽汁性肝硬化患者肝硬化診斷有一定的診斷價值，但其診斷界值不同。

肝臟硬度；肝硬化；診斷；無創(chuàng)

原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC) 是我國自身免疫性肝病中發(fā)病率最高的一種疾病，患者一旦進(jìn)展至肝硬化，生存質(zhì)量及預(yù)后較差。國內(nèi)外多個研究表明，單一無創(chuàng)檢測手段，例如Fibroscan、B超、CT、血清肝纖維化指標(biāo)，對肝硬化及出血風(fēng)險預(yù)測有一定的診斷及預(yù)測價值。我中心前期采用無創(chuàng)指標(biāo)對乙肝肝硬化患者進(jìn)行過評估，發(fā)現(xiàn)有一定診斷價值。對不同病因的診斷界值是否一樣，原發(fā)性膽汁性肝硬化是否可以套用乙肝肝硬化的診斷界值，成為了臨床關(guān)注的焦點(diǎn)和研究的熱點(diǎn)[1-4]。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2009年2月-2013年12月于我院住院的部分慢性乙型肝炎、乙肝肝硬化、原發(fā)性膽汁性肝硬化患者資料。診斷均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[5]、2009年美國肝病學(xué)會 PBC診療指南[6]，排除合并甲、丙、丁、戊型肝炎病毒感染及肝癌?；颊呔椴⒑炇鹜鈺?。

1.2 肝臟硬度檢測 采用瞬時彈性掃描儀(FS)進(jìn)行肝臟硬度檢測，該瞬時彈性掃描儀型號為FibroScan502，購自法國Echosens公司。檢測方法參照FibroScan用戶手冊及相關(guān)文獻(xiàn)報道[7]?；颊哐雠P位，右臂上抬置頭部以充分暴露肋間隙，檢測區(qū)域?yàn)橛覀?cè)腋前線至腋中線第7、8、9肋間隙，連續(xù)檢測，要求成功檢測10次，且成功率在60%以上，取中位數(shù)值作為FS的最終測定值，單位是kPa；檢測偏差值低于中位值的30%、無法取得檢測值者為檢測失敗。

1.3 電子胃鏡檢查 OlympusXQ260電子胃鏡(購自日本Olympus公司)由熟練專科醫(yī)生操作，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會制定的2016年《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》[8]，協(xié)助判斷患者是否合并肝硬化。

1.4 彩色多普勒超聲檢查 使用Toshiba PW6000(購自日本東芝公司)、GELOGIQ9彩色超聲診斷儀(購自美國GE公司)，探頭頻率及型號分別為3.5 MHz，C2-4和7.5 MHz，M12L，由技術(shù)熟練的專人完成，記錄肝臟形態(tài)、大小、脾臟厚度、肋下長度等指標(biāo)。

1.5 肝活檢病理檢查 部分患者無肝穿禁忌癥的，行肝活檢，由兩名有經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)師進(jìn)行閱片。

1.6 肝臟生物化學(xué)及血常規(guī)測定 丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、膽固醇(CHO)測定采用全自動生物化學(xué)分析儀(AU5400，購自日本奧林巴斯公司)測定。白細(xì)胞、血紅蛋白及血小板(PLT)計數(shù)測定用血細(xì)胞分析儀Sysmex-xe2100(購自日本Sysmex公司)，質(zhì)量控制由衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心負(fù)責(zé)。

1.7 計算無創(chuàng)診斷指標(biāo) (1)PLT/脾長徑；(2)PLT/脾厚度；(3)脾指數(shù)=脾長徑×脾厚度。(4)Forns指數(shù)=7.811-3.131×logePLT+0.781×logeGGT+3.467×ln年齡-0.014×CHO[9]。(5)AST/ALT比值。其中，“PLT”取PLT數(shù)值表達(dá)“A×109/L”中的“A”參與計算，脾長徑及脾厚度以mm為單位。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 肝炎組：共收集乙型肝炎96例(男73例，女23例，年齡39.2±9.8歲)；PBC無肝硬化組14例(男3例，女11例，年齡48.0±7.4歲)。兩組間ALT、AST、TBIL、DBIL、ALB、PTA、CHO無明顯差異，但PBC無肝硬化組患者GGT、ALP明顯高于乙肝組，P<0.0001。肝硬化組：乙肝肝硬化89例(男58例，女31例，年齡47.5±10.0歲)，PBC肝硬化組15例(男5例，女10例，年齡48.7±13.6歲)。兩組間ALT、AST、TBIL、DBIL、ALB、PTA無明顯差異，但PBC肝硬化組患者CHO、GGT、ALP明顯高于乙肝肝硬化組(P<0.0001)。見表1。

表1 肝炎組及肝硬化組患者臨床資料

2.2 不同病種無創(chuàng)診斷指標(biāo)對肝纖維化評價結(jié)果比較 按肝炎組、肝硬化組分別進(jìn)行比較，乙肝患者肝臟硬度值、脾指數(shù)高于PBC患者，PLT/脾長徑、PLT/脾厚度、Forns指數(shù)均低于PBC患者，除了PLT/脾長徑P<0.05，其余差異無統(tǒng)計學(xué)意義。各個無創(chuàng)診斷指標(biāo)的評價結(jié)果，見表2。

表2 不同病因的患者無創(chuàng)診斷指標(biāo)的比較

2.3 肝臟硬度檢測對乙肝、PBC患者肝硬化的診斷效力比較 當(dāng)以FS值預(yù)測乙肝患者肝硬化，cut off值為9.75 kPa時，ROC曲線下面積為0.917。當(dāng)以FS值預(yù)測PBC患者是否進(jìn)入肝硬化期，cut off值為7.85 kPa時，ROC曲線下面積為0.924。

3 討論

國外多個研究顯示Fibroscan 評估慢性丙型肝炎患者肝纖維化分期相關(guān)性良好，對肝硬化診斷價值較高，亦有對肝癌的風(fēng)險預(yù)測的相關(guān)研究[10-12]。我國應(yīng)用Fibroscan診斷慢性乙肝肝纖維化的多中心臨床研究顯示，F(xiàn)ibroscan可以判定病人肝纖維化狀態(tài)，尤其是預(yù)測肝硬化準(zhǔn)確率更高。在前期的臨床研究中，我們已經(jīng)證實(shí)Fibroscan可以對肝硬化食管靜脈曲張有一定診斷價值[3]，也可以對肝硬化患者進(jìn)行消化道出血風(fēng)險進(jìn)行預(yù)測，但敏感度及準(zhǔn)確度尚需提高。在本次研究中不難發(fā)現(xiàn)，隨著患者肝病嚴(yán)重程度的增加，肝臟硬度值亦增加。乙肝肝硬化患者肝臟硬度的診斷界值為9.75 kPa時，ROC曲線下面積為0.917，診斷價值較高。

目前，國內(nèi)Fibroscan在PBC方面研究相對很少，國外已有一些學(xué)者進(jìn)行了相關(guān)研究[13,14]。Christophe Corpechot研究[12]認(rèn)為Fibroscan 評估原發(fā)性膽汁淤積患者肝纖維化的準(zhǔn)確性優(yōu)于其他無創(chuàng)方法,目前國內(nèi)尚無相關(guān)大規(guī)模研究及報道。本研究顯示乙肝患者肝臟硬度值、脾指數(shù)高于PBC患者，PLT/脾長徑、PLT/脾厚度、Forns指數(shù)均低于PBC患者，但僅PLT/脾長徑差異有統(tǒng)計學(xué)意義，分析原因可能為兩種疾病病理損傷部位及病理基礎(chǔ)不同，導(dǎo)致了這種差異。通過本研究，當(dāng)以肝臟硬度值預(yù)測PBC患者是否進(jìn)入肝硬化期，cut off值為7.85 kPa時，ROC曲線下面積為0.924。將來可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，確認(rèn)中國人中PBC患者病理不同分期的肝臟硬度診斷界值。

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北京市屬醫(yī)院科研培育計劃(PX2017010);佑安肝病艾滋病基金資助院內(nèi)中青年人才孵育項(xiàng)目(YNKT20160035)

1007-4287(2017)08-1356-03

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2017-02-28)

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