髓芯減壓硫酸鈣人工骨植入治療早期非創(chuàng)傷性股骨頭缺血壞死

劉 峰，龐佩東

髓芯減壓硫酸鈣人工骨植入治療早期非創(chuàng)傷性股骨頭缺血壞死

劉 峰，龐佩東

目的：探討髓芯減壓硫酸鈣人工骨植入治療非創(chuàng)傷性股骨頭缺血壞死的療效。方法：回顧性分析采用髓芯減壓硫酸鈣人工骨植入治療的非創(chuàng)傷性股骨頭缺血壞死患者38例(45髖)的臨床資料，均接受股骨頭髓心減壓、壞死骨清除、硫酸鈣人工骨植入手術(shù)，記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、圍手術(shù)期并發(fā)癥。記錄術(shù)后3、6、12個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、股骨頭生存率及髖關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分(VAS評(píng)分)。結(jié)果：38例均順利完成手術(shù)，每髖平均手術(shù)時(shí)間(36.8±16.4)min，術(shù)中平均出血量(22.1±8.7)mL。術(shù)后6到8周均可扶拐不負(fù)重鍛煉，術(shù)后3、6和12個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率、髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定率及Harris評(píng)分顯著高于治療前(P＜0.05)；術(shù)后3個(gè)月開始VAS疼痛評(píng)分開始逐漸降低，術(shù)后12個(gè)月疼痛VAS評(píng)分顯著低于治療前(P＜0.05)。結(jié)論：髓芯減壓硫酸鈣人工骨植入治療早期非創(chuàng)傷性股骨頭缺血壞死，療效確切，可提高髖關(guān)節(jié)生存率及功能。

芯減壓術(shù)；硫酸鈣人工骨；股骨頭缺血壞死；股骨頭生存率

股骨頭缺血性壞死臨床上較為常見且棘手的疾病[1]，特發(fā)性股骨頭壞死確切機(jī)制并不十分清楚[2]。目前對(duì)于早期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死可采用髓芯減壓聯(lián)合人工骨植入治療。晚期患者大多仍需要接受人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。本研究回顧性分析我院2012年2月—2015年2月采用髓芯減壓硫酸鈣人工骨植入非創(chuàng)傷性股骨頭缺血壞死38例(45髖)患者的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共38例，男23例，女15例；平均年齡（36.8±8.9）歲。左髖18例，右寬13例，雙髖7例。Harris評(píng)分（62.8±4.6）分。激素應(yīng)用史20例，大量飲用高度白酒史14例，無(wú)確切誘因4例。診斷均符合2012年《成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)》。

1.2 治療方法 平臥位，連續(xù)硬膜外麻。在X光透視下，在轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)下的2 cm處鉆入定位引導(dǎo)針，沿股骨頭的中心偏上部位達(dá)到股骨頭軟骨下的0.5 cm處。側(cè)位相X線定位，確認(rèn)定位針位于病灶區(qū)。以定位針為中心作3 cm切口，空心鉆沿著導(dǎo)針作骨隧道到達(dá)病變中心區(qū)，透視下進(jìn)行病灶清除。取硫酸鈣人工骨混勻成膏狀，壓力注射器連接注入導(dǎo)管，透視下注入股骨頭填充病灶區(qū)。填充完畢逐步退管，將剩余部分充填于骨隧道，并將導(dǎo)管退至皮質(zhì)骨。以導(dǎo)管內(nèi)芯堵住等待植入材料固化，拔出導(dǎo)管。術(shù)后6～8周離床拄雙拐不負(fù)重鍛煉。

1.3 療效評(píng)價(jià) 記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、圍手術(shù)期并發(fā)癥。術(shù)后隨訪記錄術(shù)后3、6、12個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分及股骨頭生存率及髖關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分。療效采取Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]。優(yōu)：髖關(guān)節(jié)基本無(wú)疼痛，Harris評(píng)分90～100分；良：髖關(guān)節(jié)有輕度不適，但日常活動(dòng)不受限，Harris評(píng)分80～89分；可：髖關(guān)節(jié)有輕度疼痛，活動(dòng)輕度受限，Harris評(píng)分70～79分；差：髖關(guān)節(jié)有明顯疼痛，Harris評(píng)分70分以下。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 Stata12.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用(±s)表示，治療前后比較采用重復(fù)測(cè)量資料t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用n表示，治療前后比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 38例均順利完成手術(shù)，無(wú)圍手術(shù)期死亡。每髖平均手術(shù)時(shí)間（36.8±16.4）min，術(shù)中平均出血量（22.1±8.7）mL。

2.2 Harris評(píng)分及療效 術(shù)后6～8周均可扶拐不負(fù)重鍛煉，術(shù)后3、6、12個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率分別為40.0%、53.3%和68.9%，顯著高于治療前2.2%(P＜0.05)。見表1。術(shù)前，術(shù)后3、6、12個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分分別為(62.8±4.6)、(76.1±5.0)、(80.2±3.9)和(86.3±5.1)，治療后Harris評(píng)分顯著高于治療前(P＜0.05)。

2.3 Ficat骨壞死分期及生存率 術(shù)后3、6、12個(gè)月髖關(guān)節(jié)Ficat骨壞死分期標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定率逐漸升高。術(shù)后12個(gè)月股骨頭生存率FicatⅠ期、Ⅱ期和Ⅲ期分別為100%、86.7%和72.7%(P＜0.05)。見表2。

表1 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較（n，%,n=45髖)

表2 術(shù)后Ficat骨壞死分期及生存率比較（n，%,n=45髖)

2.4 疼痛評(píng)分 術(shù)后3個(gè)月疼痛評(píng)分（VAS評(píng)分）開始逐漸降低，12個(gè)月評(píng)分顯著低于治療前(P＜0.05)。見圖1。

圖1 術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較

3 討論

股骨頭壞死是由于不同原因引起股骨頭血運(yùn)出血障礙，導(dǎo)致股骨頭缺血、骨細(xì)胞壞死，從而引發(fā)骨小梁斷裂，軟骨下骨折，嚴(yán)重者股骨頭塌陷變形[4-5]。目前對(duì)于早期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死大多采用髓芯減壓手術(shù)，晚期患者則使用關(guān)節(jié)成形術(shù)[6]。非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死大多均存在一定的誘因，如長(zhǎng)期大量飲用高度白酒、大劑量應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素和盆腔腫瘤行近距離放射治療，大劑X射線可對(duì)骨髓造成嚴(yán)重抑制或成骨細(xì)胞損傷，導(dǎo)致放射性股骨頭壞死[7-8]。此外，鐮狀細(xì)胞貧血，由于紅細(xì)胞畸形和脆性增加，導(dǎo)致其不能正常通過(guò)毛細(xì)血管和血管竇交界處，導(dǎo)致血管內(nèi)阻塞，亦可引起股骨頭壞死。除上述誘因外，臨床上尚有1/4左右的患者無(wú)明確病因，稱為特發(fā)性股骨頭缺血壞死[9]。對(duì)于非創(chuàng)傷性股骨頭缺血壞死的誘因大多已明確，但導(dǎo)致缺血的確切機(jī)制仍不十分清楚。目前的研究認(rèn)為，可能與以下機(jī)制有關(guān)：(1)股骨頭骨髓高壓導(dǎo)致靜脈淤血。缺血壞死股骨頭病理切片及MRI顯示，其骨髓腔內(nèi)存明顯的過(guò)度脂肪化，增生肥大的脂肪細(xì)胞取代了紅骨髓，導(dǎo)致髓腔內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致髓腔內(nèi)靜脈血管壓力升高，影響回流，從而影響股骨頭血運(yùn)，造成缺血壞死。(2)脂代謝異常及骨細(xì)胞脂肪變性。大劑量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后，導(dǎo)致機(jī)體脂代謝紊亂，引起骨細(xì)胞內(nèi)脂肪異常沉積，導(dǎo)致細(xì)胞核受到擠壓后變性碎裂，引起細(xì)胞凋亡。(3)毛細(xì)血管損傷。大量飲酒或激素使用，可損傷股骨頭毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)而影響其血液供應(yīng)，發(fā)生缺血壞死。

目前對(duì)于早期非創(chuàng)傷性股骨頭缺血壞死治療方案已基本達(dá)成共識(shí)，即早期患者使用髓芯減壓聯(lián)合人工骨或自體骨移植手術(shù)，晚期患者則行關(guān)節(jié)置換手術(shù)[6]。早期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死采用髓芯減壓聯(lián)合人工骨植入，部分患者能夠挽救瀕臨壞死的股骨頭。有文獻(xiàn)[10]報(bào)道顯示，髓芯減壓聯(lián)合自體或人工骨植入能夠明顯緩解癥狀，改善髖關(guān)節(jié)功能，阻止或延緩股骨頭的塌陷，是治療早期股骨頭缺血壞死的有效方法。亦有文獻(xiàn)[11]報(bào)道認(rèn)為，單純行髓芯減壓對(duì)于早期股骨頭缺血性壞死臨床療效較為肯定，但對(duì)于FicatⅡ期以上患者療效并不理想。單純減壓后股骨頭無(wú)法得到有效支撐，可能增加壞死風(fēng)險(xiǎn)。因此，推薦在髓芯減壓的同時(shí)進(jìn)行人工骨或自體骨植入。硫酸鈣人工骨固化后，可以在骨缺損的局部發(fā)揮高效骨傳導(dǎo)的成骨效果，形成了穩(wěn)定新骨的生長(zhǎng)環(huán)境，也可以為植骨的區(qū)域提供強(qiáng)有力的力學(xué)支撐，承擔(dān)了部分應(yīng)力傳導(dǎo)，在新骨形成前植入材料起到一定的力學(xué)支撐效果，有利于新骨形成[12]。

在本研究中，我們采用髓芯減壓硫酸鈣人工骨植入治療非創(chuàng)傷性股骨頭缺血壞死。結(jié)果顯示，38例(45髖)均順利完成手術(shù)，無(wú)圍手術(shù)期死亡，說(shuō)明該術(shù)式較為安全。每髖平均手術(shù)時(shí)間為（36.8±16.4）min，術(shù)中平均出血量為（22.1±8.7）mL，與Tsai等[13]報(bào)道的手術(shù)時(shí)間及出血量相似。患者術(shù)后6～8周均可扶拐不負(fù)重鍛煉，術(shù)后3、6和12個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率、髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定率及Harris評(píng)分顯著高于治療前。提示該手術(shù)提高髖關(guān)節(jié)功能療效較為確切。同時(shí)，術(shù)后3個(gè)月開始，患者疼痛也明顯緩解。因此，我們認(rèn)為，髓芯減壓硫酸鈣人工骨植入治療早期非創(chuàng)傷性股骨頭缺血壞死療效確切，可提高髖關(guān)節(jié)生存率及功能。

本研究為回顧性分析，可能存在一定的信息偏倚及患者選擇偏倚，同時(shí)納入研究病例數(shù)較少，統(tǒng)計(jì)學(xué)效能較低。因此，下一步有條件的情況下，應(yīng)進(jìn)行多中心的前瞻性臨床研究，加大樣本量的同時(shí)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步評(píng)估該術(shù)式的臨床療效及安全性。

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（收稿：2016-11-12 修回：2017-07-06）

（責(zé)任編輯 李秀蘭 韓 慧）

R681.8

：A

：1007-6948(2017)04-0413-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.04.021

天津市河西區(qū)康復(fù)醫(yī)院骨科（天津 300202）