胃食管反流病外科及內(nèi)鏡治療進展

陳 震，王震宇

綜述

胃食管反流病外科及內(nèi)鏡治療進展

陳 震，王震宇

胃食管反流病嚴重影響患者的生活質(zhì)量，許多患者應用質(zhì)子泵抑制劑無法取得滿意效果。手術和內(nèi)鏡方法的發(fā)展創(chuàng)新提供了更多且有效的治療選擇，本文對這些方法的操作、優(yōu)缺點及近、遠期療效做一綜述。

胃食管反流病；內(nèi)鏡；手術方法

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是指過多的胃十二指腸內(nèi)容物反流至食管，引起燒心等癥狀，可導致食管炎以及咽喉、氣道等食管以外的組織損害。持續(xù)存在的反流癥狀會嚴重影響患者的生活質(zhì)量。GERD患者占全球人口的比例為5%～17%，西方國家發(fā)病率高于亞洲地區(qū)。質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPI）是治療GERD的首選藥物[1]，然而一些患者即便采用最優(yōu)化的藥物治療方案仍然無法滿意的控制癥狀。手術和近些年出現(xiàn)的內(nèi)鏡方法豐富了GERD的治療選擇，也取得了相比藥物治療更好的效果[2]。

1 手術治療

1.1 腹腔鏡胃底折疊術 60年前Nissen[3]首次提出了胃底折疊術這一外科手術方式來治療GERD，隨后被廣泛應用于臨床，并且有著令人滿意的長期癥狀緩解率（＞90%）[4]，但手術創(chuàng)傷大，術后恢復慢。腹腔鏡技術的出現(xiàn)很大限度地減輕了患者的痛苦，縮短了術后恢復時間，從而極大地促進了這一術式的應用及發(fā)展。經(jīng)過不斷地探索，腹腔鏡胃底折疊術已被認為是治療GERD的金標準[5]。外科手術指征包括經(jīng)測酸測壓證實下段食管異常酸環(huán)境基礎上的：⑴經(jīng)嚴格內(nèi)科治療無效者；⑵不能耐受長期藥物治療；⑶并發(fā)Barrett食管、食管出血及糜爛性食管炎；⑷伴有哮喘、咳嗽、聲音嘶啞等胃內(nèi)容物反流入氣道的食管外癥狀者[6-7]。目前被廣泛采用的折疊方式包括全折疊（laparoscopic Nissen fundoplication，LNF）、食管后270°折疊（laparoscopic Toupet fundoplication，LTF）和食管前180°折疊（laparoscopic Anterior fundoplication，LAF）等。這幾種抗反流手術都是將胃底不同程度的環(huán)繞食管下段并做固定，從而加強食道下端括約肌(LES)，以達到防止胃酸反流的目的。部分折疊術的出現(xiàn)是為了減少LNF術后較多見的吞咽困難、腹脹及難以噯氣等癥狀[8-9]。關于胃底折疊術的術式優(yōu)劣，目前仍沒有統(tǒng)一的結論。多個臨床隨機對照試驗[10-11]顯示，LNF與LTF在術后短期并發(fā)癥、術后長期隨訪滿意度、術后燒心癥狀積分、術后DeMeester評分及食管炎評級方面無明顯差異。LNF手術時間更短，而術后LES壓力顯著高于LTF。同時，LNF術后吞咽困難、腹脹及不能噯氣癥狀及再手術率明顯多于LTF。但是，亞組分析顯示，隨著時間的延長，兩種術式術后吞咽困難癥狀的差別逐漸降低。所以，二者的長期滿意度積分并無明顯差別。LAF與LNF的臨床隨機對照試驗[12-13]短期結果顯示，LNF術后De-Meester評分、燒心癥狀及再手術率顯著優(yōu)于LAF，而吞咽困難癥狀發(fā)生率明顯高于LAF。長期隨訪顯示，LNF的燒心癥狀、PPI服用率及再手術率仍顯著優(yōu)于LAF，但二者在患者滿意度積分上無明顯差別。LAF與LTF相比也顯示相似的結果，雖然LAF燒心癥狀控制較差，但術后較輕的吞咽困難及噯氣等癥狀抵消了這個差別，所以患者滿意度上二者并無差別[12,14]?？偟膩碚f，兩種部分折疊術和LNF同樣是安全和有效的。LNF在反酸癥狀控制上優(yōu)于部分折疊術，而術后吞咽困難、腹脹等癥狀出現(xiàn)上部分折疊術更具優(yōu)勢，長期隨訪手術滿意度上幾種術式并無差別。術式的選擇更多的是基于術者的經(jīng)驗和偏好。

1.2 機器人胃底折疊術 幾個隨機試驗[15-16]并沒有發(fā)現(xiàn)機器人胃底折疊術相比腹腔鏡胃底折疊術具有任何優(yōu)勢，它的手術效果和并發(fā)癥發(fā)生率同腹腔鏡相比無明顯差別，但手術用時更長且花費更高。在過去幾年，追求創(chuàng)傷最小化的風潮使自然孔道手術及單孔手術也被嘗試應用于胃底折疊術，但沒發(fā)現(xiàn)任何有利之處。別扭的操作器械加上不理想的視野，使本來就較復雜的折疊術更加困難。因此，機器人也許是單孔手術的一個解決方案[17-18]。這還需要進一步的探索及實踐。

1.3 磁環(huán)植入括約肌強化術 磁環(huán)植入括約肌強化術（magnetic sphincter augmentation，MSA)是通過腹腔鏡手術，在食管下端括約肌處植入金屬絲串起的磁珠(torax medical，LINX)，以磁珠的磁性作用加強括約肌張力，進食時良好的伸縮性允許食物通過，而非進食時磁珠回縮來抑制反流（圖1）。恰似給食管下端帶上磁性項鏈。禁忌癥包括食道裂孔疝＞3 cm，C及D級食管炎，已知對鈦、鎳、不銹鋼過敏者。

圖1 磁環(huán)

MSA手術操作并不復雜，通過腹腔鏡游離食管下端，測量食管周長以確定磁珠數(shù)量，串好磁環(huán)并套在食管下端后扣上鎖扣即可。術后早期就開始鼓勵正常飲食，因為吞咽固體食物有利于周圍組織愈合前磁環(huán)的擴張。關于其效果，目前并沒有臨床隨機對照試驗的報道。一些前瞻性研究得到的2～5年隨訪結果顯示[19-20]，MSA術后1年50%患者食道測酸恢復正常，術后5年總的癥狀積分和PPI服用量均有顯著改善，術后5年85%患者完全停用PPI。這幾篇文獻中，MSA術后沒有出現(xiàn)感染、移位、腐蝕周圍組織等并發(fā)癥。除具有較高的安全性外，還具有以下優(yōu)點，門診即可施行,術后早期可正常飲食，手術完全可逆。唯一有意義的并發(fā)癥是吞咽困難，術后5年發(fā)生率約6%。由此可見，就5年隨訪效果來看，MSA的有效性接近Nissen手術，而其副作用更小，操作更簡單，但其長期效果仍有待證實。由于需要在體內(nèi)植入異物，目前僅在部分歐洲國家被應用于臨床，遠期應用前景仍有待觀察。

2 內(nèi)鏡治療

2.1 內(nèi)鏡下微量射頻技術 內(nèi)鏡下微量射頻技術是胃鏡下用以球囊為基底的4個電極針向食管下端括約肌的多個層面和角度進行射頻治療[21]，射頻范圍需覆蓋食管結合部上2 cm到下1.5 cm[22-23]（見圖2）。其機制可能包括：⑴射頻消融導致黏膜下肌層的疤痕化和纖維化；⑵增加胃食管結合部肌壁厚度和強度；⑶使食管下括約肌部神經(jīng)末梢功能失活，降低食管對損傷因子的敏感性[24]。幾個臨床隨機對照試驗評價短期隨訪（3～12個月）結果顯示，食管下段pH值無明顯提升，反流癥狀及PPI服用較對照組均無統(tǒng)計學差異[25-26]。長期隨訪結果顯示，雖然反流癥狀和PPI服用均有一定程度的改善，但pH值仍無提高。該技術的優(yōu)點是安全性高，副作用和并發(fā)癥少，但有效性受到質(zhì)疑。這一技術早在2002年就開始應用于GERD的治療，難以令人滿意的療效限制了它的應用推廣，近年來對它的關注度有增加趨勢。

2.2 內(nèi)鏡下抗返流術 目前有兩種技術/器械，一種是使用esophyX進行的經(jīng)口內(nèi)鏡胃底折疊術(transoral incisionless fundoplication,TIF)，另一種是在SRS系統(tǒng)下進行內(nèi)鏡下胃底釘合術[27]。這兩種技術要求患者胃食管結合部仍有正常的解剖關系，食道裂孔疝不是內(nèi)鏡下胃底折疊術的適應癥。TIF和SRS原理基本相同，都是內(nèi)鏡下向幽門方向牽拉HIS角，使胃大彎側食管壁與胃底胃壁重疊3 cm以上，并用訂合器訂合固定，形成胃大彎側片狀活瓣，以此達到抗反流作用（圖3）。Hunter等[28]的模擬對照試驗顯示，術后6個月隨訪，食管下段pH值有升高但未達正常。在Witteman等[29]的實驗中，術后6個月時pH值有升高，但術后12個月時反而再次下降。Hakansson等[30]的文章指出，僅29%的患者術后6個月可達到測酸正常。Hunter等[28]文中顯示，TIF后反酸癥狀有所改善，但與PPI組相比無差異，而且80%患者術后仍需服用PPI。Witteman等[29]證實，術后12個月患者癥狀有顯著改善，但僅有39%患者完全脫離PPI。他認為，內(nèi)鏡下折疊所形成的活瓣隨著時間延長會逐步損壞。TIF同樣是一個安全的內(nèi)鏡技術，少有并發(fā)癥和不良反應的報道。SRS的報道較少，Zacherl等[31]的研究顯示，6個月隨訪測酸顯示，pH值有提高但仍未達到正常，癥狀積分和PPI服用較術前均有改善，但隨訪期僅6個月。在69例接受SRS患者中，3例出現(xiàn)縱膈積氣，1例胸腔積液，1例食管漏。目前的內(nèi)鏡下胃底折疊術術后隨訪最長僅為1年，其有效性和耐久性有待驗證。

圖2 內(nèi)鏡下微量射頻技術

2.3 食管下端括約肌起搏器 以往針對動物和人進行的試驗已經(jīng)證明，通過電刺激LES，可以提高靜息期張力。放置起搏器就是使用EndoStim在括約肌中植入電極片，規(guī)律釋放電刺激，根據(jù)耐受情況調(diào)整強度、頻率或間隔等以達到效果[32-33]。Rodriguez等[33]統(tǒng)計術后2年隨訪結果，50%以上術后測算結果正常，GERD癥狀和PPI服用均顯著改善，70%～80%患者術后完全脫離PPI，無明顯術后并發(fā)癥。這個新技術目前僅在不多的一些國家開始被允許應用于臨床，所以相關研究仍較少，其有效性和安全性有待進一步論證。

當GERD患者不能耐受長期藥物治療或藥物治療效果不滿意時，內(nèi)鏡及外科治療為他們提供了多種選擇。盡管各種內(nèi)鏡治療的出現(xiàn)開拓了GERD治療的視野，但這些內(nèi)鏡方法療效較差且缺乏耐久性，這一共同的缺點使內(nèi)鏡治療不可能短期內(nèi)被廣泛采用，仍需進一步的改進和研究。腹腔鏡胃底折疊術無論全折疊還是部分折疊術，都經(jīng)過長期隨訪證實了其安全性、有效性和持久性，絕大多數(shù)患者10多年后仍對手術效果滿意。同時，腹腔鏡胃底折疊術也是適應癥最廣泛的治療方法。無論食管炎的嚴重程度和LES功能狀態(tài)如何，以及是否合并食道裂孔疝，均是該術式的適應癥。所以，腹腔鏡胃底折疊術仍是目前最廣泛采用、效果最令人滿意且持久的治療方法。

圖3 TIF(A)在Z線處形成胃的褶皺重疊 (B)提拉EsophyX，使重疊的胃壁向上增加接近Z線(C,D)訂合完成后，可見重疊胃壁形成約半圓的胃底折疊

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（收稿：2016-10-20 修回：2017-04-16）

（責任編輯 齊清會）

R656.6;R616.5

：A

：1007-6948(2017)04-0443-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.04.033

天津市南開醫(yī)院微創(chuàng)外科（天津 300100）

陳震,E-mail：cz@medmail.com.cn