不同手術(shù)方式治療腹股溝疝的療效差異

徐 時(shí)，高海德，俞曉峰

不同手術(shù)方式治療腹股溝疝的療效差異

徐 時(shí)，高海德，俞曉峰

目的：比較腹腔鏡與開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療成人腹股溝疝的療效。方法：將320例腹股溝疝患者根據(jù)手術(shù)方式不同回顧性分為兩組，每組160例，對(duì)照組采取開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療，觀察組采取腹腔鏡腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)治療，比較兩組手術(shù)相關(guān)情況、術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)情況及術(shù)后疼痛評(píng)分。結(jié)果：觀察組較對(duì)照組手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間早、住院時(shí)間短（P＜0.05），術(shù)中出血量?jī)山M間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后均發(fā)生不同程度的并發(fā)癥，切口感染、血腫、尿潴留、陰囊水腫、慢性疼痛等并發(fā)癥，觀察組發(fā)生率為6.9%，對(duì)照組40.0%（P＜0.05）。對(duì)照組5例復(fù)發(fā)，觀察組1例（P＜0.05）。術(shù)后隨著時(shí)間的推移，切口疼痛評(píng)分逐漸下降，且在同一時(shí)間點(diǎn)觀察組均低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：與開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)相比，腹腔鏡腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、疼痛感更輕、復(fù)發(fā)率更低等優(yōu)點(diǎn)。

腹腔鏡；腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)；無張力疝修補(bǔ)術(shù)；腹股溝疝

腹股溝疝是指體內(nèi)某個(gè)臟器或組織通過先天或后天形成的薄弱點(diǎn)、孔隙、缺損處，離開正常位置進(jìn)入另一部位[1]。臨床上常見的手術(shù)方式包括傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)、無張力疝修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)等，其中無張力疝修補(bǔ)術(shù)在臨床上應(yīng)用最為廣泛[2]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)也成為腹股溝疝治療的另一種重要方式[3]。腹腔鏡較無張力疝修補(bǔ)術(shù)更符合解剖、創(chuàng)口更小、術(shù)后恢復(fù)更快，主要包括經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP)、全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal，TEP)兩種方式，后者不經(jīng)過腹腔，手術(shù)難度更高，術(shù)后恢復(fù)更快[4]。2010年3月—2017年3月，我院手術(shù)治療的320例腹股溝疝，分別給予開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)和腹腔鏡腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 本組共320例根據(jù)手術(shù)方式不同回顧性分為兩組，各160例。對(duì)照組男118例，女42例；年齡26～76歲，平均（57.6±10.6）歲。平均體質(zhì)量（63.5±6.8）kg。單側(cè)疝124例，雙側(cè)疝36例；單側(cè)疝中斜疝103例，直疝16例，復(fù)合疝5例；雙側(cè)疝中斜疝28例，直疝6例，復(fù)合疝2例。觀察男121例，女39例；年齡24～78，平均（58.2±10.2）歲。平均體質(zhì)量（63.1±7.2）kg。單側(cè)疝126例，雙側(cè)疝34例；單側(cè)疝中斜疝104例，直疝17例，復(fù)合疝5例；雙側(cè)疝中斜疝27例，直疝5例，復(fù)合疝2例。兩組基本資料比較，無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組采用無張力疝修補(bǔ)術(shù)。硬膜外麻醉。于髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線中點(diǎn)上2 cm處取一切口，切開腹外斜肌腱膜，游離精索，找到疝囊，回納疝內(nèi)容物并行高位結(jié)扎。對(duì)于進(jìn)入陰囊，體積較大的疝囊，于腹股溝管中部橫斷，近端結(jié)扎，遠(yuǎn)端止血，曠置。取合適大小補(bǔ)片，先固定補(bǔ)片下段于腹直肌鞘恥骨止點(diǎn)處，用可吸收線縫合固定補(bǔ)片下緣于腹股溝韌帶上，補(bǔ)片上端跨過精索，并與腹內(nèi)斜肌縫合，縫合補(bǔ)片交叉口，縫合腹外斜肌腱膜，外環(huán)重建。觀察組采用TAPP。氣管全麻。建立氣腹，臍上做一小切口，置入Trocar及鏡頭。分別于左側(cè)腹直肌及右側(cè)腹直肌外緣平臍下4 cm左右取兩處小切口，置入Trocar及操作桿。游離內(nèi)環(huán)腹膜瓣，銳性或者鈍性分離腹膜前間隙，解剖出腹壁下血管、腹橫肌弓狀緣、精索、聯(lián)合腱等結(jié)構(gòu)。斜疝者從精索下剝離疝囊，疝囊較大者，明確無腸道組織后可直接橫斷。直疝者直接剝離腹壁、疝囊。取美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的3D-MAX大號(hào)補(bǔ)片，在腹膜前間隙內(nèi)展平，確保超出疝環(huán)3 cm以上。用生物蛋白膠固定，用可吸收線縫合切開的腹膜。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)相關(guān)情況（手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間），術(shù)后并發(fā)癥（切口感染、血腫、尿潴留、陰囊水腫、慢性疼痛），復(fù)發(fā)情況及術(shù)后1 d、2 d、3 d疼痛評(píng)分。采用視覺模擬評(píng)分法評(píng)估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并分析，計(jì)量資料均以(±s)表示，計(jì)數(shù)資料均以率（%）或構(gòu)成比表示，分別采取t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P＜0.05為差異，表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間早、住院時(shí)間短（P＜0.05）；術(shù)中出血量?jī)山M之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況的比較（±s）

n對(duì)照組觀察組P值160 160手術(shù)時(shí)間(min) 74.6±5.8 53.8±4.1＜0.05出血量(mL) 13.6±2.2 12.5±2.3＞0.05術(shù)后下床時(shí)間(h) 20.2±10.5 5.2±1.2＜0.05住院時(shí)間(d) 8.4±2.1 5.2±2.0＜0.05

2.2 并發(fā)癥及復(fù)發(fā) 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率6.9%，對(duì)照組40.0%（P＜0.05）。對(duì)照組有5例復(fù)發(fā)，觀察組1例（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥期復(fù)發(fā)情況比較（n，%）

2.3 疼痛 兩組術(shù)后隨著時(shí)間的推移，切口疼痛評(píng)分逐漸下降，且同一時(shí)間點(diǎn)觀察組均低于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者術(shù)后術(shù)后疼痛評(píng)分比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)后術(shù)后疼痛評(píng)分比較（±s）

n對(duì)照組觀察組P值160 160術(shù)后1 d 3.6±1.5 2.2±1.1＜0.05術(shù)后2 d 2.7±1.3 1.2±1.1＜0.05術(shù)后3 d 1.6±1.0 0.8±0.2＜0.05

3 討論

腹股溝疝的根本原因是恥骨肌孔薄弱，手術(shù)是唯一能夠治愈的治療方式，手術(shù)治療的原則也是以修補(bǔ)恥骨肌孔為主[5]。目前臨床上最常見的手術(shù)是無張力疝修補(bǔ)術(shù)，該手術(shù)通過補(bǔ)片達(dá)到加強(qiáng)后壁的效果，更符合人體解剖結(jié)構(gòu)，具有操作簡(jiǎn)單、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少，適用于各種類型疝、巨大腹股溝疝等[6]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)近年來也在臨床上逐漸開展，術(shù)式包括TAPP、TEP[7]。該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[8]。

臨床上以TAPP最常使用，相對(duì)于TEP，該操作需要進(jìn)入腹腔，有損傷腹腔臟器的可能，但操作簡(jiǎn)單、手術(shù)視野清晰、操作空間充分、有利于補(bǔ)片充分的展開，并完全覆蓋于患側(cè)腹股溝肌恥骨孔[9]。相對(duì)于開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)，TAPP具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：（1）術(shù)后疼痛、不適感輕，疼痛持續(xù)時(shí)間短，主要和補(bǔ)片與腹壁相吻合的平行結(jié)構(gòu)相關(guān)[10]。（2）術(shù)中可以發(fā)現(xiàn)患側(cè)是否伴有隱匿性疝、避免腹膜粘連[11]。（3）術(shù)中能夠探查對(duì)側(cè)腹股溝區(qū)是否伴有隱匿性疝，并及時(shí)做出治療[12]。（4）手術(shù)切口更小，對(duì)于雙側(cè)腹股溝疝患者來說，不需要額外增加切口[13]。（5）術(shù)中可及時(shí)探查腹腔內(nèi)其他臟器是否有病變[14]。（6）對(duì)于復(fù)發(fā)性疝來說，局部解剖層次較差，開放式手術(shù)難度較大，腹腔鏡下操作采取后入路，能夠繞開前入路的解剖結(jié)構(gòu)，手術(shù)時(shí)不增加操作難度[15]。（7）術(shù)后并發(fā)癥更少、患者恢復(fù)時(shí)間更快。（8）術(shù)中使用的補(bǔ)片可與周圍組織緊密固定，同時(shí)還能夠有效的覆蓋恥骨肌孔、斜疝內(nèi)口、直疝三角，既能修補(bǔ)缺損處，同時(shí)還能覆蓋住潛在的薄弱區(qū)域，大大降低了腹股溝區(qū)疝的發(fā)生[16]。手術(shù)操作結(jié)束后，應(yīng)在腔鏡直視下排出腹腔內(nèi)CO2氣體，使得腹膜自然復(fù)位，以確保置于腹橫筋膜與腹膜之間的補(bǔ)片不發(fā)生移位和卷曲[17]。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)、充分游離，良好的暴露髂恥束、直、斜疝三角、恥骨梳韌帶、恥骨結(jié)節(jié)、腹壁下血管、股環(huán)、生殖血管、輸精管（或子宮圓韌帶）[18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組較對(duì)照組手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間早、住院時(shí)間短（P＜0.05），兩組術(shù)后均發(fā)生并發(fā)癥，照組5例復(fù)發(fā)，觀察組1例（P＜0.05）。術(shù)后隨著時(shí)間的推移，切口疼痛評(píng)分逐漸下降，且在同一時(shí)間點(diǎn)觀察組均低于對(duì)照組（P＜0.05）。盡管采取TAPP優(yōu)點(diǎn)眾多，但由于患者需要全麻，加之腹腔鏡及超大補(bǔ)片的使用，費(fèi)用也會(huì)提高[19]。因此，臨床上關(guān)于腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)式的選擇應(yīng)結(jié)合患者具體情況。腹腔鏡疝修補(bǔ)復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少、疼痛輕、恢復(fù)快，但費(fèi)用較高，對(duì)于年齡較大，經(jīng)濟(jì)條件較差，心肺功能較差，難以耐受全麻的患者，也可選擇開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療[20]。

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（收稿：2017-04-26 修回：2017-06-20）

（責(zé)任編輯 瞿 全）

R656.2+1

：A

：1007-6948(2017)04-0410-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.04.020

江蘇省蘇州市高新區(qū)人民醫(yī)院普外科（蘇州 215129）