乳糜瀉患者血清tTG-IgA水平測定及臨床研究

劉艷迪，李慕然，董學濤，唐 濤，朱廣博

乳糜瀉患者血清tTG-IgA水平測定及臨床研究

劉艷迪1，李慕然1，董學濤1，唐 濤2，朱廣博3

目的：通過乳糜瀉特異性血清抗體組織轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶抗體（tTG-IgA）篩查符合腸易激綜合征ROME III診斷標準患者中乳糜瀉的患病率。方法：采用ELISA方法行血清學tTG-IgA檢測，對抗體陽性患者行內(nèi)鏡檢查，取十二指腸組織活檢，病理檢查確診乳糜瀉。結(jié)果：136例腸易激綜合征患者，tTG-IgA陽性5例，病理檢查結(jié)果顯示，3例疑似乳糜瀉者的病理分級為Marsh 3b，為典型的乳糜瀉病理特征。結(jié)論：乳糜瀉患者中的血清抗體特別是tTG-IgA檢測檢出率較高，結(jié)合消化道內(nèi)鏡及小腸病理學診斷，可有助于臨床診斷。

乳糜瀉；組織轉(zhuǎn)谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶IgA抗體；小腸活檢

乳糜瀉又稱麥膠性腸病、非熱帶口炎性乳糜瀉、特發(fā)性脂肪瀉，是對麩質(zhì)不耐受引起小腸黏膜病變?yōu)樘卣鞯囊环N原發(fā)性吸收不良綜合征。目前乳糜瀉實際發(fā)病例數(shù)遠遠高于臨床診斷的例數(shù)，臨床上極易漏診和誤診，因此早期診斷對乳糜瀉的預(yù)防及疾病的控制意義重大。本研究對2011年6月—2012年12月天津市人民醫(yī)院消化內(nèi)科收治的腸易激綜合征（irritable bowel disease，IBS）患者進行血清tTG-IgA檢測，對血清學陽性患者進行胃鏡檢查、病理學診斷，以了解天津地區(qū)乳糜瀉患者的臨床特征，提高診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共136例，男85例，女51例；年齡20～76歲 ，平均（41±5.4）歲。均符合IBS的診斷，病程1～10年。均符合ROME III診斷標準的IBS。病理學參照Marsh標準，按照絨毛萎縮、隱窩增生及上皮內(nèi)淋巴細胞浸潤數(shù)目分為0～IV級。

納入標準：(1)年齡＞18歲且＜80歲；(2)具有消化系統(tǒng)癥狀如腹瀉、腹痛、厭食、腹脹、便秘、惡心、嘔吐、消瘦而無明確確切器質(zhì)性病變；或符合ROME III標準的IBS；其他自身免疫系統(tǒng)疾病。排除標準：(1)年齡＜18歲或＞80歲；(2)已明確診斷為惡性腫瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病或其他器質(zhì)性疾??；(3)妊娠或哺乳期婦女等可能影響檢測結(jié)果者；(4)精神病患者。

1.2研究方法 ELISA檢測：取空腹外周靜脈血2～3 mL（不含EDTA抗凝管），離心機離心分離血清，凍存管置于-80℃冰箱。檢測時向抗組織谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶抗體IgA檢測試劑盒（歐蒙醫(yī)學實驗診斷股份公司）中分別加入100 μL標準品、陽性對照、陰性對照及稀釋后樣本，室溫溫浴30 min；倒掉微孔板內(nèi)液體，用稀釋后的清洗緩沖液洗3次，每次300 μL；滴加100 μL酶結(jié)合物至每一微孔、室溫溫育30 min；清洗后滴加100 μL色原/底物液至每一微孔，室溫避光溫育15 min；滴加100 μL終止液至每一微孔，450 nm比色。

住院期間均行胃腸或結(jié)腸鏡檢查。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用統(tǒng)計軟件SPSS 18.0，對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 血清標志物 5例血標本tTG抗體為陽性，血清中的tTG-IgA含量超過正常值（≥20 RU/mL），陽性率3.68%。其中男3例，女2例。病程1～10年。見表1。

表1 5例血清tTG-IgA陽性患者檢測結(jié)果

2.2 內(nèi)鏡檢查 乳糜瀉患者內(nèi)鏡下的特征，十二指腸黏膜為圓齒狀皺襞，裂溝或鑲嵌樣圖像，皺襞平坦，大量充氣時皺襞變小和/或消失。詳見圖1。

圖1 乳糜瀉內(nèi)鏡下十二指腸黏膜的表現(xiàn)

2.3 病理學診斷 5例tTG-IgA陽性患者病理學結(jié)果：3例病理分級為Marsh 3b，為典型的乳糜瀉病理特征，其中2例血清tTG-IgA含量大于正常上限的近2倍，分別為37.48 RU/mL和41.09 RU/mL。詳見圖2及表2。

圖2 乳糜瀉患者內(nèi)鏡活檢腸黏膜病理切片

表2 5例血清tTG-IgA陽性患者的病理診斷

3 討論

3.1 流行病學特征 乳糜瀉是一種由于攝入麥膠蛋白誘發(fā)的、具有遺傳易感性的炎癥性腸病。既往研究認為主要發(fā)生在高加索人群（白種人），在亞洲國家比較罕見[1]，在中國乳糜瀉曾被認為極為罕見。近年來陸續(xù)有乳糜瀉病例報道，提示中國人群乳糜瀉患病風險遠比原先預(yù)計的高[2-4]。本研究結(jié)果表明，3.68%（5/136）患者存在血清IgA抗tTG抗體水平升高，提示本地區(qū)存在乳糜瀉患者的可能。

3.2 血清學特征 乳糜瀉是一種自身免疫性疾病，血清中可檢測出多種自身抗體。當乳糜瀉患者小腸黏膜損傷后，tTG由損傷的上皮組織釋放。其特異性與敏感度均較高，分別是95.2%、97.9%[5]?？箃TG自身抗體是乳糜瀉血清學特異性自身抗體檢測的主要抗體。研究表明，使用tTG抗體來診斷乳糜瀉，其敏感性可達98%，特異性可達97%，tTG被認為是目前三種乳糜瀉血清學檢查的首選[6]。歐洲胃腸病、肝病及營養(yǎng)協(xié)會最新指南提出，當臨床上疑似乳糜瀉的病人血清中tTG-IgA含量高于正常上限的10倍以上者，可以無需小腸黏膜活檢，即可診斷為乳糜瀉[7-8]。本研究共納入136例患者，都行血清tTG-IgA檢查，其中大部分（42.65%）血清中tTG-IgA總含量低于2.00 g/L，只有5名(3.68%)血清中tTG-IgA高于正常上限值，其中2名血清中tTG-IgA含量大于正常上限的近2倍，分別為37.48 RU/mL和41.09 RU/mL[9]。證實血清抗體檢測有助于乳糜瀉診斷和治療。

3.3 臨床表現(xiàn) 由于乳糜瀉缺乏特異性臨床表現(xiàn)，有相當一部分患者表現(xiàn)為非特異性的腹痛，且內(nèi)鏡下也缺乏特異性改變，因此許多患者易被誤診為IBS。乳糜瀉常見的癥狀包括腹瀉、體質(zhì)量下降、腹痛和腹脹[10-11]。本研究中確診的5例乳糜瀉患者，主要癥狀均為體質(zhì)量下降、慢性腹痛、腹瀉，并出現(xiàn)營養(yǎng)不良。本組資料中，既往曾被診斷為IBS的比例高達100%，這些患者進行規(guī)避飲食和對癥治療，均可以改善臨床癥狀。本研究經(jīng)6～12個月的病例隨訪，所有乳糜瀉患者的癥狀均有顯著的改善。

3.4 病理學診斷及鏡檢特征 該病的病理學診斷有以下幾個要點：小腸絨毛部分或完全萎縮，隱窩增生，上皮內(nèi)淋巴細胞或漿細胞浸潤[12]。根據(jù)小腸黏膜的損害程度，腸黏膜組織病理學評分系統(tǒng)[13]共分為4型：Marsh 0正常腸道組織；Marsh 1小腸絨毛正常但上皮內(nèi)淋巴細胞浸潤增多；Marsh 2小囊增生和上皮內(nèi)淋巴細胞浸潤增值多伴隱窩增生；Marsh 3不同程度的絨毛萎縮；Marsh 2或Marsh 3型符合乳糜瀉。本研究中5名乳糜瀉患者中有2位病理分級為Hyperplastic 2，3位病理分級為Marshs 3b。我們在對疑似乳糜瀉患者進行內(nèi)鏡檢查中發(fā)現(xiàn)，患者的腸黏膜欠光滑，粗糙，可見齒狀改變。然而這些特點的靈敏度和特異度都非常低，并且乳糜瀉小腸病變并非連續(xù)性，常常呈點片狀，內(nèi)鏡下難以鑒別[14]。

由于乳糜瀉臨床癥狀取決于患者對麥膠的敏感程度、飲食中麥膠攝入量，以及其他未知的混雜因素，大部分患者癥狀不典型，常不能引起臨床足夠的重視，極易造成漏診和誤診[15]。乳糜瀉患者中的血清抗體特別是tTG-IgA檢測檢出率較高，結(jié)合消化道內(nèi)鏡及小腸病理學診斷。本研究表明，在慢性腹瀉患者中，乳糜瀉并非罕見疾病，天津地區(qū)可能存在一定比例的乳糜瀉患者，應(yīng)該引起臨床重視。

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（收稿：2017-03-26 修回：2017-06-08）

（責任編輯 周振理）

Determination of Serum tTG-IgA Level and Clinical Observation on Celiac Disease

LIU Yan-di,LI Mu-ran,DONG Xue-tao,et al.
Department of Gastroenterology,Tianjin Union Medical Center,Tianjin (300121),China

Objective To evaluate the role of serum tTG-IgA in the diagnosis of celiac disease in patients with irritable bowel syndrome(IBS)diagnosed by ROME III. Methods Serum levels of tTG-IgA were detect?ed by enzyme-linked immunosorbent assay(ELISA).Endoscopic examination and duodenal biopsy were per?formed in the antibody-positive patients.Pathological type was conducted using Marsh scoring system. Results The serum levels of tTG-IgA were positive in 5 cases among the 136 patients with irritable bowel syn?drome.Pathological examination showed Marsh 3b in 3 cases suspected celiac disease,which was the typical pathologic feature of celiac disease. Conclusion The detection rate of serum tTG-IgA is higher in patients with celiac disease.The tTG-IgA detection,combined with endoscopic examination and small intestine pathologi?cal type,can contribute to clinical diagnosis of celiac disease.

Celiac disease;tissue transglutaminase transferase IgA antibody;small bowel biopsy

R574.62

：A

：1007-6948(2017)04-0356-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2017.04.005

天津市人民醫(yī)院1.消化科；2.病理科；3.檢驗科（天津 300121）

劉艷迪，E-mail:liuyandi66@163.com