術(shù)前應(yīng)用戈舍瑞林治療對(duì)大子宮肌瘤腹腔鏡手術(shù)的影響

劉星 劉靜 張叢敏

（四川省崇州市婦幼保健院婦產(chǎn)科，四川崇州 611230）

術(shù)前應(yīng)用戈舍瑞林治療對(duì)大子宮肌瘤腹腔鏡手術(shù)的影響

劉星 劉靜 張叢敏

（四川省崇州市婦幼保健院婦產(chǎn)科，四川崇州 611230）

目的：分析術(shù)前應(yīng)用戈舍瑞林治療對(duì)大子宮肌瘤腹腔鏡手術(shù)的影響，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：116例大子宮肌瘤（子宮體積＞孕14周）患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法均分為G組、C組進(jìn)行前瞻性對(duì)照研究。兩組患者均接受腹腔鏡下全子宮切除術(shù)或子宮肌瘤剔除術(shù)，G組術(shù)前1～2個(gè)月接受戈舍瑞林皮下注射，記錄患者用藥前、術(shù)前子宮肌瘤體積、血紅蛋白水平變化，并比較圍術(shù)期指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：與用藥前相比，G組子宮肌瘤體積明顯下降、血紅蛋白明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。G組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間低于C組，其盆腔引流量高于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。閉經(jīng)患者術(shù)后6～8個(gè)月月經(jīng)恢復(fù)，G組短期閉經(jīng)發(fā)生率高于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者潮熱/多汗、發(fā)熱、轉(zhuǎn)氨酶升高發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：術(shù)前應(yīng)用戈舍瑞林可降低子宮肌瘤體積、改善貧血癥狀，從而降低手術(shù)難度、縮短手術(shù)時(shí)間、提高手術(shù)安全性，而術(shù)后較高的閉經(jīng)率對(duì)于預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)亦具有積極意義。

戈舍瑞林；大子宮肌瘤；子宮肌瘤剔除術(shù)

對(duì)于子宮體積超過孕14周的大子宮肌瘤而言，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)操作困難，中轉(zhuǎn)開腹率較高[1]。有學(xué)者傾向于將促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑類藥物用于術(shù)前輔助治療，以改善患者嚴(yán)重貧血癥狀、控制腫瘤體積，為微創(chuàng)手術(shù)爭(zhēng)取機(jī)會(huì)[2]。戈舍瑞林是一種人工合成的促黃體生成素釋放激素類似物，一項(xiàng)關(guān)于中重度子宮內(nèi)膜異位癥的研究表明，戈舍瑞林可抑制血清雌二醇濃度、降低腹腔鏡操作難度并有效控制術(shù)后復(fù)發(fā)[3]。目前關(guān)于戈舍瑞林在大子宮肌瘤腹腔鏡術(shù)前輔助治療的研究較少，為此，本研究進(jìn)行了前瞻性對(duì)照分析，現(xiàn)予報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象

選擇標(biāo)準(zhǔn)：1）已確診子宮肌瘤的初治患者；2）子宮體積＞孕14周且入組前6個(gè)月內(nèi)無子宮相關(guān)治療史；3）排除合并子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔器官脫垂患者。按上述標(biāo)準(zhǔn)2013年3月至2016年3月?lián)裎铱剖罩?16例大子宮肌瘤患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為G組、C組各58例。患本研究已征得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均被告知兩種治療方案的優(yōu)缺點(diǎn)及注意事項(xiàng)，且對(duì)此次研究知情同意。兩組患者年齡、肌瘤部位、肌瘤數(shù)量等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較（n/%）

1.2 治療方案與觀察指標(biāo)

兩組患者均接受擇期氣管插管全麻下腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)或子宮切除術(shù)，操作嚴(yán)格按照《實(shí)用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué)》中相關(guān)流程[5]。G組患者于術(shù)前1～2個(gè)月接受戈舍瑞林（阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20160052，規(guī)格3.6 mg）腹壁前靜脈皮下注射，每次3.6 mg，每28 d注射1次，首次注射時(shí)機(jī)為月經(jīng)第2 d，注射2次后行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)或子宮切除術(shù)[6]。

記錄兩組患者用藥前、術(shù)前子宮肌瘤體積、血紅蛋白水平變化，并比較其手術(shù)情況、癥狀改善情況、并發(fā)癥發(fā)生情況。子宮肌瘤體積計(jì)算方法[7]：采用B超測(cè)定直徑＞3 cm肌瘤的三條徑線（長(zhǎng)、寬、高），子宮肌瘤體積=長(zhǎng)×寬×高×0.5233 。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS21.0進(jìn)行分析，肌瘤部位等計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，χ2檢驗(yàn)，子宮肌瘤體積、血紅蛋白水平等計(jì)量資料以表示，并采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 G組子宮肌瘤體積、血紅蛋白水平變化

與用藥前相比，G組子宮肌瘤體積由（138.86±29.57）cm3明顯下降至（88.14±82.60）cm3、血紅蛋白由（92.08±17.40）g/L明顯上升至（123.35±14.26）g/L，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），C組由確定手術(shù)至術(shù)前子宮肌瘤體積及血紅蛋白均未見有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變化。

2.2 圍術(shù)期情況

G組無中轉(zhuǎn)開腹者，C組中轉(zhuǎn)開腹5例。G組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間低于C組，其盆腔引流量高于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

指標(biāo)G組（n=58）C組（n=58）P值手術(shù)時(shí)間（min）67.08±12.5985.47±15.81＜0.05術(shù)中出血量（mL）35.38±10.0790.87±22.46＜0.05盆腔引流量（mL）50.51±13.2815.46±4.12＜0.05排氣時(shí)間（h）13.39±2.4734.95±3.35＜0.05住院時(shí)間（d）3.16±0.284.59±0.33＜0.05

術(shù)后多數(shù)患者月經(jīng)增多、貧血、尿頻、腹部不適等臨床癥狀均好轉(zhuǎn)或消失。G組術(shù)后短期閉經(jīng)發(fā)生率89.66%高于C組的74.14%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組患者潮熱/多汗、發(fā)熱、轉(zhuǎn)氨酶升高發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。閉經(jīng)患者術(shù)后6～8個(gè)月月經(jīng)恢復(fù)。

3 討論

若子宮體積超過孕14周或腫瘤直徑超過9 cm，腹腔鏡術(shù)中操作空間往往受到明顯限制，此時(shí)術(shù)中瘤腔較深且縫合困難、術(shù)中出血量較高，不僅導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹率上升，還迫使部分有生育需求的患者不得不接受全子宮切除術(shù)治療[8-9]。因此，既往針對(duì)大子宮肌瘤的手術(shù)治療多采取開腹手術(shù)。

近年來，以戈舍瑞林為代表的促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑類藥物為大子宮肌瘤腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)造了可能。作為一種激素依賴性疾病，子宮肌瘤的發(fā)生發(fā)展與卵巢孕激素、雌激素釋放水平具有密切關(guān)聯(lián)[10]，而戈舍瑞林可自垂體水平抑制促黃體生成激素分泌，降低血清雌二醇水平，達(dá)到抑制卵巢功能、縮小腫瘤體積的作用[11]。本研究G組患者用藥后子宮肌瘤體積明顯縮小，并伴有貧血狀態(tài)的改善，這是由于戈舍瑞林可與垂體細(xì)胞膜上受體特異性結(jié)合，誘導(dǎo)受體吞噬、分解及垂體細(xì)胞反應(yīng)性下降[12-13]。作為一種埋植劑，戈舍瑞林注射后可持續(xù)作用于垂體細(xì)胞膜并逐漸完全占據(jù)細(xì)胞膜上促性腺釋放激素受體，造成垂體無法對(duì)下丘腦刺激信號(hào)做出有效反應(yīng)，最終達(dá)到降低卵巢雌激素、孕激素分泌能力作用，使血清雌二醇降至卵巢去勢(shì)或絕經(jīng)水平[14]。本研究G組術(shù)后閉經(jīng)發(fā)生率高于C組而患者閉經(jīng)癥狀在術(shù)后6～8個(gè)月內(nèi)均可自行緩解或經(jīng)激素治療、飲食調(diào)理后恢復(fù)，說明戈舍瑞林抑制卵巢功能的作用具有可逆性，安全性值得肯定。此外，有學(xué)者指出，子宮肌瘤術(shù)后短期內(nèi)閉經(jīng)，對(duì)于改善經(jīng)量過多癥狀、降低子宮肌瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)亦具有積極意義[15]，因此，患者術(shù)后閉經(jīng)可被認(rèn)為是一種“良性”并發(fā)癥。

在手術(shù)情況的對(duì)比中，可以發(fā)現(xiàn)，G組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間低于C組，其盆腔引流量高于后者，說明腫瘤體積的減小為手術(shù)操作創(chuàng)造了更為有利的條件，加之患者貧血狀態(tài)的改善，其術(shù)中止血難度更低、術(shù)后恢復(fù)速度更快，均使手術(shù)的安全性與效果得到了進(jìn)一步提高[16-18]，而更高的盆腔引流量能夠提高滲血、積液引出的充分性，從而降低術(shù)后粘連甚至腸道、泌尿系統(tǒng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。需要注意的是，戈舍瑞林僅對(duì)大子宮肌瘤患者適用，對(duì)于體積較小的子宮肌瘤而言，若盲目應(yīng)用戈舍瑞林極有可能因肌瘤體積減小造成術(shù)中清理不徹底[18]，故在實(shí)際臨床應(yīng)用中應(yīng)仔細(xì)評(píng)估適應(yīng)證，根據(jù)影像學(xué)檢查準(zhǔn)確計(jì)算腫瘤體積，選擇合適的術(shù)前預(yù)處理方案。

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The inf l uence of the application of goserelin before operation on the treatment of laparoscopic surgery for large hysteromyoma

LIU Xing, LIU Jing, ZHANG Congmin.
（Department of gynaecology and obstetrics,Chongzhou maternal and child healthcare hospital,Chongzhou 611230 china）

Objective: The objective of this study was to analyze the influence of preoperative goserelin on the treatment of laparoscopic surgery for large uterine fi broids and explore its clinical value. Methods: A total of 116 large hysteromyoma (uterine volume＞14 weeks of gestation) were randomly divided into group G and C by means of random number table and studied prospectively. Two groups were undergone laparoscopic total hysterectomy or myomectomy. Group G was provided with hypodermic injection of goserelin 1～2 months before treatment. Their hysteromyoma volume before drug and surgery and the change of hemoglobin level were recorded and their perioperative index and complication incidence were compared. Results: The hysteromyoma volume of group G was smaller and hemoglobin level was obviously higher than that before drug and the difference was statistically signif i cant (P＜0.05). The operative time, bleeding volume, postoperative exhaust time and length of stay were less than that of group C while their pelvic drainage was more than that of group C. Patients with amenorrhea resumed menstruation 6～8 months after surgery. The incidence rate of Short-term amenorrhea of G group was higher than that of group C and the difference was statistically signif i cant (P＜0.05). The difference of hyperhidrosis, fever and the increasing of transaminase between two groups was of no statistical signif i cance（P＞0.05）. Conclusions: The application of goserelin before operation can decrease the volume of hysteromyoma and improve anemia so as to decrease the operation diff i culty, shorten the operation time and increase the operation safety. In addition, the high rate of amenorrhea is of great signif i cance to prevent the recurrence of tumor.

goserelin; large hysteromyoma; myomectomy

R713.4

A

2095-5200(2017)04-110-03

10.11876/mimt201704045

劉星，本科，主治醫(yī)師，研究方向：婦產(chǎn)科臨床，Email：3454766@qq.com。