產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌兒童尿路感染臨床特點(diǎn)及耐藥監(jiān)測(cè)

郭小英 王珍

（青海省婦女兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科，西寧 810001）

產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶大腸埃希菌兒童尿路感染臨床特點(diǎn)及耐藥監(jiān)測(cè)

郭小英 王珍

（青海省婦女兒童醫(yī)院檢驗(yàn)科，西寧 810001）

目的：分析產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）大腸埃希菌兒童尿路感染臨床特點(diǎn)，監(jiān)測(cè)其耐藥情況。方法：選取2015年1月至2016年12月3309例尿路感染患兒，鑒定其中段尿菌株分布，計(jì)算產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌占比，比較產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌、非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌感染患兒臨床特點(diǎn)，并監(jiān)測(cè)產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌耐藥情況。結(jié)果：患兒致病菌以革蘭陰性菌為主，占76.91%，其中大腸埃希菌1901株，占57.45%；1091例大腸埃希菌感染患兒中，共有805例檢出ESBLs，占73.79%?；貧w分析顯示培養(yǎng)前使用抗生素、發(fā)熱、血CRP升高及尿路異常是預(yù)測(cè)產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌感染的預(yù)測(cè)因素（P＜0.05）。產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、哌拉西林、氨曲南、頭孢噻肟、頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟完全耐藥，對(duì)阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢西丁、替卡西林的耐藥性較低，對(duì)亞胺培南完全敏感。結(jié)論：尿路感染患兒致病菌以大腸埃希菌為主，且產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌占比極高，根據(jù)患兒臨床特點(diǎn)預(yù)測(cè)其產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌感染情況，盡量選擇能覆蓋產(chǎn)ESBLs菌的含三唑巴坦或克拉維酸的復(fù)合制劑、頭霉素類、呋喃妥因或磷霉素類。

超廣譜β-內(nèi)酰胺酶；大腸埃希菌；尿路感染；臨床特點(diǎn)；耐藥

大腸桿菌是引起社區(qū)感染和醫(yī)院感染的常見病原菌，也是尿路感染的首位致病菌，近年來，廣譜抗菌藥物的不合理應(yīng)用，使得產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）大腸埃希菌感染率顯著升高，且該類菌種的多重耐藥特點(diǎn)也使得臨床治療更為棘手[1]。尿路感染是兒科常見感染性病，但尿檢病原學(xué)結(jié)果耗時(shí)較久，無法為早期治療提供準(zhǔn)確參考[2]。因此，在病原學(xué)結(jié)果得出前，選用合適的抗生素開展經(jīng)驗(yàn)治療極為重要，而了解產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌所致尿路感染的臨床特點(diǎn)以及耐藥情況，能夠?yàn)榕R床合理用藥提供一定參考[3]。此次研究選取3309例尿路感染患兒進(jìn)行分析如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

抽取我院2015年1月至2016年12月收治的3309例尿路感染患兒，均參照第7版實(shí)用兒科學(xué)中關(guān)于尿路感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診[4]：1）中段尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)≥105/mL；2）離心尿沉渣白細(xì)胞數(shù)＞5個(gè)/HP或有尿路感染癥狀。符合上述2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)即可確診，此外，若尿細(xì)菌復(fù)查菌落計(jì)數(shù)≥105/mL且與前次檢查細(xì)菌相同，亦可做出尿路感染診斷。

1.2 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)

留取患兒入組次日清潔中段尿，送細(xì)菌培養(yǎng)，使用VITEK 2全自動(dòng)微生物鑒定儀（法國(guó)生物梅里埃公司）進(jìn)行菌株鑒定、體外藥敏試驗(yàn)[5]，剔除同一患兒的重復(fù)菌株。標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控菌包括大腸埃希菌（ATCC 25922）、銅綠假單胞菌（ATCC 27853）及肺炎克雷伯桿菌（ATCC 700603），均購(gòu)自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

1.3 臨床特點(diǎn)分析

選取細(xì)菌鑒定結(jié)果為大腸埃希菌患兒作為研究對(duì)象，根據(jù)全自動(dòng)微生物鑒定儀或紙片擴(kuò)散法確定的ESBLs檢出情況[6]，將患兒分別納入產(chǎn)ESBLs組、非產(chǎn)ESBLs組，比較兩組患兒年齡、性別、臨床癥狀、治療情況、恢復(fù)情況等臨床特點(diǎn)，對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)運(yùn)用Logistic多因素回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；藥敏結(jié)果使用WHONET 5.6軟件錄入和分析。

2 結(jié)果

2.1 致病菌分布

患兒致病菌以革蘭陰性菌為主，占76.91%，其中大腸埃希菌1901株，占57.45%。奇異變形桿菌5.65%、肺炎克雷伯桿菌4.62%、銅綠假單胞菌2.57%、普通變形桿菌1.54%、產(chǎn)氣腸桿菌1.54%；革蘭陽性菌占比22.57%，其中屎腸球菌15.38%、糞腸球菌5.65%、其他1.54%；真菌0.51%。

2.2 臨床特點(diǎn)

1091例大腸埃希菌感染患兒中，共有805例檢出ESBLs，即產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌感染，占73.79%。產(chǎn)ESBLs組與非產(chǎn)ESBLs組患兒年齡、培養(yǎng)前抗生素使用情況、發(fā)熱、肉眼血尿、血CRP、尿路異常、經(jīng)驗(yàn)性治療有效率及住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.3 預(yù)測(cè)因素

多因素分析得出培養(yǎng)前使用抗生素、發(fā)熱、血CRP升高及尿路異常是預(yù)測(cè)產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌感染的預(yù)測(cè)因素（P＜0.05），見表2。

2.4 耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果

產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、哌拉西林、氨曲南、頭孢噻肟、頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟完全耐藥，耐藥率100%，對(duì)氨芐西林/舒巴坦、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星的耐藥率在80%以上，對(duì)阿米卡星（耐藥率11.43%）、哌拉西林/他唑巴坦（12.92%）、頭孢西丁（17.14%）、替卡西林（18.63%）的耐藥性較低，對(duì)亞胺培南完全敏感。

表1 兩組患兒臨床特點(diǎn)比較（n/%）

3 討論

ESBLs主要由克雷伯桿菌、大腸埃希菌和奇異變形桿菌產(chǎn)生，具有較廣的底物譜，能夠水解大多數(shù)青霉素類、頭孢菌素類和單酰胺類抗生素[7]。作為一種常見的超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，ESBLs編碼基因位于質(zhì)粒并可通過質(zhì)粒傳播，除水解青霉素及第一、二代頭孢菌素外，還可水解第三代頭孢菌素和單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，使之失去活性[8]。此外，產(chǎn)ESBLs菌株的耐藥基因編碼還可與其他抗生素的耐藥基因聯(lián)結(jié)，進(jìn)一步增加菌株耐藥的復(fù)雜性，導(dǎo)致臨床用藥更為困難、治療效果受到嚴(yán)重限制[9]。特別是對(duì)于兒童而言，若產(chǎn)ESBLs菌株未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)、未能及時(shí)選擇合理有效的抗生素，腎損害等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加，可能對(duì)其生長(zhǎng)發(fā)育甚至生存質(zhì)量造成嚴(yán)重威脅[10]。

本研究檢測(cè)結(jié)果表明，本地區(qū)革蘭陰性菌是主要致病菌種類，并以大腸埃希菌為主，與過往研究結(jié)果一致[11]。而作為產(chǎn)ESBLs的代表菌種，近年來產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌檢出率呈上升趨勢(shì)[12]，本研究產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌占全部大腸埃希菌的比例高達(dá)73.79%，說明產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌感染現(xiàn)狀值得重點(diǎn)關(guān)注。本組患兒中產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌感染患兒年齡更小、更易出現(xiàn)發(fā)熱及肉眼血尿癥狀，且伴有尿路異常、血CRP升高等表現(xiàn)，并造成經(jīng)驗(yàn)性治療無效、住院時(shí)間延長(zhǎng)，說明產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌所致尿路感染有著較為特殊的臨床表現(xiàn)，且患兒預(yù)后質(zhì)量更差。通過多因素分析，可以發(fā)現(xiàn)，通過了解培養(yǎng)前使用抗生素、發(fā)熱、血CRP升高及尿路異常等特征，能夠早期指導(dǎo)產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌感染的預(yù)測(cè)，這是由于既往經(jīng)驗(yàn)性治療藥物以頭孢類抗生素為主，少數(shù)為青霉素類及大環(huán)酯類抗生素，而既往研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)體長(zhǎng)期暴露于頭孢抗生素，往往導(dǎo)致定植胃腸道菌群中篩選出大量產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌[13-14]；因此，對(duì)于病情未得到有效控制的患兒，應(yīng)重視產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌感染風(fēng)險(xiǎn)，關(guān)注血CRP等指標(biāo)變化，及時(shí)轉(zhuǎn)變治療思路[15]；尿路異常主要以尿路固有屏障破壞、尿流不通為主要病理生理變化，一方面，大量抗生素的不合理應(yīng)用可加劇尿路異常癥狀[16]，另一方面，尿路異常導(dǎo)致的反復(fù)感染也可造成產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌感染風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步上升[17]。

在耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果分析中，可以發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌具有多重耐藥性，并以對(duì)單純青霉素類、第一至四代頭孢菌素、氨曲南耐藥，但對(duì)酶抑制劑、碳青霉烯類、頭霉烯類藥物較為敏感，且對(duì)經(jīng)驗(yàn)性治療的一線藥物氟喹諾酮類抗生素耐藥率較高。說明傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)性治療已無法滿足病情控制需求。因此，應(yīng)強(qiáng)調(diào)經(jīng)驗(yàn)治療向目標(biāo)治療過渡，即盡量選擇能覆蓋產(chǎn)ESBLs菌的含三唑巴坦或克拉維酸的復(fù)合制劑、頭霉素類、呋喃妥因或磷霉素類，同時(shí)注重分泌物產(chǎn)ESBLs菌篩查，避免院內(nèi)傳播與感染。雖然，產(chǎn)ESBLs菌對(duì)替加環(huán)素敏感，但由于替加環(huán)素尿液濃度較低，不適宜作為尿路感染的治療藥物[18]。

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表2 產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌感染預(yù)測(cè)因素的回歸分析

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R446.5

A

2095-5200(2017)04-087-03

10.11876/mimt201704036

郭小英，本科，檢驗(yàn)主管技師，研究方向：微生物檢驗(yàn)，Email：2298428219@qq.com。