低溫等離子法與傳統(tǒng)手術(shù)治療兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征比較

楊東寶 喬富玉 肖靜

（重慶市豐都縣人民醫(yī)院耳鼻喉科，重慶豐都 408200）

低溫等離子法與傳統(tǒng)手術(shù)治療兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征比較

楊東寶 喬富玉 肖靜

（重慶市豐都縣人民醫(yī)院耳鼻喉科，重慶豐都 408200）

目的：比較低溫等離子與傳統(tǒng)手術(shù)治療兒童阻塞性睡眠呼吸低通氣綜合征的療效。方法：以我科2013年9月至2015年8月收治OSAHS患兒中185例行扁桃體和/或腺樣體摘除術(shù)患兒為研究對(duì)象。按手術(shù)方式分為低溫等離子組和傳統(tǒng)手術(shù)組。觀察2組圍術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后假膜脫落時(shí)間及術(shù)后1年臨床療效。結(jié)果：低溫等離子組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均低于傳統(tǒng)組;低溫等離子組術(shù)后延遲出血1例，傳統(tǒng)組術(shù)后原發(fā)出血2例，延遲出血1例；低溫等離子組假膜脫落時(shí)間（14±2）d，低于傳統(tǒng)組（7±2）d；2組手術(shù)時(shí)間、出血量并發(fā)癥及假膜脫落時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。低溫等離子組總有效率為95.78%，傳統(tǒng)組總有效率為95.56%，2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：低溫等離子較傳統(tǒng)手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。但其假膜脫落時(shí)間較長，應(yīng)加強(qiáng)宣教。

兒童；阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；低溫等離子

引起兒童阻塞性睡眠呼吸低通氣綜合征（OSAHS）的常見原因包括上氣道限力增加引起順應(yīng)性改變以及影響神經(jīng)調(diào)控等因素[1]。蔡曉嵐等[2]采用Franco制定的兒童OSAHS疾病特異性生活質(zhì)量調(diào)查(disease-specific quality of life for children with obstructive sleep apnea 18 items survey,OSA-18)[3]對(duì)我國兒童進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)OSAHS嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量，除通氣不足、伴有憋氣、打鼾、白天嗜睡、多動(dòng)、厭食等臨床癥狀外，長期張口呼吸可能導(dǎo)致顏面部畸形“腺樣體面容”，甚者發(fā)生注意力下降、學(xué)習(xí)困難，發(fā)育遲緩、高血壓等心血管疾病[4]。兒童0SAHS的外科治療包括顱面正頜術(shù)、懸雍垂腭咽成形術(shù)等[5],其中手術(shù)切除腺樣體、扁桃體是目前臨床主要療法，文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)有效率可達(dá)90%[6]。低溫等離子是一種新型外科手術(shù)工具，低溫等離子射頻消融術(shù)(Coblation),從上世紀(jì)90年代末應(yīng)用于臨床以來,在鼻、鼻咽、咽喉部、脊柱消融手術(shù)中均有應(yīng)用[7]。我科自2008年開始應(yīng)用低溫等離子切除扁桃體和/或腺樣體治療兒童OSAHS，現(xiàn)將其與傳統(tǒng)手術(shù)進(jìn)行對(duì)照研究如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我科2013年9月至2015年8月收治OSAHS患兒中185例經(jīng)常規(guī)術(shù)前檢查后行扁桃體和/或腺樣體摘除術(shù)。185例患兒男106例，女79例，年齡4～14歲，平均8.5歲，病程2～8年，平均4.5年；所有患兒均睡眠時(shí)打鼾、憋氣、張口呼吸；其中伴有多動(dòng)、注意力不集中、上課愛打瞌睡者125例（67.6%），伴夜驚、遺尿者28例（15.1%），生長發(fā)育低于同年兒童者12例（6.5%），肥胖患兒121例（65.4%）；二度扁桃體肥大者83例（44.9%），三度扁桃體肥大者102例（55.1%），電子鼻咽喉鏡檢查或CR（或CT）掃描提示腺樣體明顯肥大者69例(37.3%)。隨機(jī)并結(jié)合患兒家長意見分為低溫等離子組95例和傳統(tǒng)手術(shù)組90例。

1.2 手術(shù)方法

傳統(tǒng)組行常規(guī)扁桃體摘除術(shù)，腺樣體刮除，扁桃體窩及腺樣體創(chuàng)面均行腎上腺素生理鹽水棉球壓迫止血，如有扁桃體窩明顯血管出血，絲線結(jié)扎止血。低溫等離子組采用低溫等離子射頻消融系統(tǒng)（A5874刀頭），切割能量為7，電凝能量為3，用扁桃體鉗夾持向內(nèi)牽拉扁桃體，等離子刀頭沿扁桃體下極包膜自下而上切割，注意刀頭始終朝向扁桃體被膜，如遇出血?jiǎng)t用刀頭對(duì)準(zhǔn)出血點(diǎn)止血，直至出血停止（組織色澤變白）為止；常規(guī)方法暴露腺樣體，在70°鼻內(nèi)鏡顯示下消融腺樣體，直至鼻咽腔輪廓化，盡量暴露咽鼓管咽口；術(shù)中注意保護(hù)咽鼓管咽口、圓枕等解剖結(jié)構(gòu)。

2組患兒術(shù)后處理相同，靜脈滴注抗生素、止血藥，布地耐徳霧化吸入5天，適當(dāng)控制飲食。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定

記錄2組患兒圍術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥、假膜脫落時(shí)間。術(shù)后1年采用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)咽喉組制定的指南[8]進(jìn)行療效評(píng)定。治愈為呼吸暫停指數(shù)（AHI）＜5次/h,最低血氧飽和度＞90%，臨床癥狀基本消失；顯效為呼吸暫停指數(shù)（AHI）＜20次/h、降低≥50%，癥狀明顯好轉(zhuǎn)；有效為呼吸暫停指數(shù)（AHI）降低≥25%，癥狀減輕；無效為呼吸暫停指數(shù)（AHI）降低＜25%，癥狀無明顯減輕?？傆行?（治愈+顯效+有效）/總病例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料行方差分析，若方差齊組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

如表1所示，低溫等離子組較傳統(tǒng)組患兒手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后并發(fā)癥少、假膜脫落時(shí)間較長，2組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2組術(shù)后并發(fā)癥均為出血，低溫等離子組出血1例：術(shù)后12d突然經(jīng)口吐血兩次，來院檢查未發(fā)現(xiàn)出血。傳統(tǒng)組出血3例：其中2例在術(shù)后6h內(nèi)出血，檢查見扁桃體下極可見活動(dòng)性出血。1例在術(shù)后7d出血，來院時(shí)出血已止，在清除血凝塊時(shí)發(fā)現(xiàn)扁桃體窩中段有滲血，3例均經(jīng)壓迫后止血。

術(shù)后隨訪1年，2組均無失訪，低溫等離子組治愈72例、顯效10例、有效9例、無效4例，總有效率為95.78%，傳統(tǒng)組治愈62例、顯效13例、有效11例、無效4例，總有效率為95.56%，2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)及并發(fā)癥比較

3 討論

低溫等離子消融的工作原理是利用電流在刀頭的兩電極之間將電解質(zhì)（通常為沖水管中的氯化鈉溶液）轉(zhuǎn)化為低溫等離子薄層，薄層中的帶電粒子在40～70℃低溫下加速打斷目標(biāo)組織的分子鍵，將組織分解、氣化和凝固，產(chǎn)生切割、消融和止血效果[9]。

由于低溫等離子手術(shù)過程中切割止血可同時(shí)完成，因此本研究及國內(nèi)外文獻(xiàn)[10-11]均顯示低溫等離子手術(shù)組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血均明顯少于傳統(tǒng)手術(shù)組，這是由于傳統(tǒng)手術(shù)遇出血需停止切割另行止血，因此耗時(shí)長于可同時(shí)止血的等離子手術(shù)。等離子手術(shù)組出血少是由于等離子切割過程中切口受熱致變性的膠原覆蓋創(chuàng)口，減少了出血[12]。本研究中2例患兒在切割扁桃體下極時(shí)因?yàn)楸馓殷w周圍粘連嚴(yán)重，界限不清導(dǎo)致活動(dòng)性出血，立即啟動(dòng)等離子的止血功能均徹底止血；而傳統(tǒng)手術(shù)在切開扁桃體周圍粘膜時(shí)開始出現(xiàn)滲血，粘連嚴(yán)重者則會(huì)出現(xiàn)明顯活動(dòng)性出血，需壓迫或者結(jié)扎止血；此外，傳統(tǒng)組切除腺樣體采取盲切，切除過深或者殘留則出血較多，等離子組在鼻內(nèi)鏡下直視操作，從而減少出血[13]。

本研究顯示低溫等離子組無術(shù)后原發(fā)性出血，傳統(tǒng)組2例出現(xiàn)原發(fā)性出血，這是由于低溫等離子組術(shù)中創(chuàng)口受熱變性膠原覆蓋不易出血，而傳統(tǒng)手術(shù)則依靠壓迫和自身凝血功能止血，當(dāng)遇到哭鬧、嗆咳等外力因素極易出血。本研究中2組各1例遲發(fā)性出血，組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與葉鈺華等[14]的報(bào)道的低溫等離子組遲發(fā)性出血率高于傳統(tǒng)組結(jié)論不同。這可能與樣本數(shù)量相關(guān)，另外，我們認(rèn)為如果手術(shù)切除范圍過大或切除過深，損傷扁桃體或腺樣體深部肌層，無論是等離子手術(shù)還是傳統(tǒng)手術(shù)均可導(dǎo)致術(shù)后出血。所以，提高手術(shù)者操作熟練程度和技巧可減少術(shù)后出血。

術(shù)后早期進(jìn)食冷流質(zhì)可預(yù)防脫水及減輕肌肉痙攣促進(jìn)創(chuàng)面愈合[15]，本研究中2組患兒術(shù)后均食冷飲，我們觀察到等離子組假膜色澤較傳統(tǒng)組稍灰白、增厚、脫落時(shí)間較長。這是由于等離子手術(shù)需在40～70℃的工作環(huán)境下，仍然會(huì)對(duì)所接觸的組織產(chǎn)生一定的熱損傷，導(dǎo)致膠原部分變性形成假膜覆蓋，炎性滲出物在假膜下排出受阻，所以假膜增厚；國外學(xué)者觀察到低溫等離子扁桃體手術(shù)后扁桃體窩恢復(fù)相對(duì)較慢，因?yàn)榈蜏貙?dǎo)致膠原變性形成薄層覆蓋扁桃體窩，成為保護(hù)層，減少了對(duì)周圍組織的刺激，這反而延遲了炎性細(xì)胞的浸潤和纖維組織的形成，導(dǎo)致假膜脫落時(shí)間較長[16]。

本研究中低溫等離子組與傳統(tǒng)組總有效率均在95%，但等離子組治愈率稍高于傳統(tǒng)組，我們認(rèn)為這是由于腺樣體手術(shù)中，低溫等離子組在直視、幾乎無血環(huán)境下操作，可以做到無殘留，而傳統(tǒng)組術(shù)中出血多，視野差，對(duì)Ⅲ～Ⅳ度肥大的腺樣體有可能無法完全切除，殘留的腺樣體再次增生，導(dǎo)致治愈率較低。

概括而言，兒童OSAHS采用低溫等離子手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。但其假膜脫落時(shí)間較長，相對(duì)延長了患兒病程，增加了圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)加強(qiáng)宣教，盡量避免患兒出院后因護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。

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R725.6

A

2095-5200(2017)04-060-03

10.11876/mimt201704025

楊東寶，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：鼾癥臨床，Email：403258339@qq.com。

喬富玉。