30例雙原發(fā)肺癌的臨床及預(yù)后因素分析

王子奇 侯晶晶 王慧娟 張國(guó)偉 馬智勇

肺癌在各種惡性腫瘤中的發(fā)病率和死亡率均居第一位[1]，多原發(fā)肺癌（multiple primary lung cancer,MPLC）是其中較為少見(jiàn)的一種類型，而雙原發(fā)肺癌（double primary lung cancer, DPLC）為其中最多見(jiàn)類型[2,3]。DPLC是指在患者肺內(nèi)同時(shí)或先后發(fā)生兩個(gè)原發(fā)惡性腫瘤，根據(jù)病灶間診斷時(shí)間間隔是否大于6個(gè)月可以分為同時(shí)性雙原發(fā)癌（synchronous DPLC,sDPLC）和異時(shí)性雙原發(fā)癌（metachronous DPLC,mDPLC）。近年來(lái)，隨著診斷及治療手段的進(jìn)步以及人口老齡化的加劇，DPLC的發(fā)病率和檢出率逐年升高[4]，但是關(guān)于DPLC的診療及預(yù)后尚無(wú)定論，本研究回顧性分析30例DPLC患者的資料，分析其病理特征以及預(yù)后影響因素，以期為DPLC的診療積累經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步加深對(duì)DPLC的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月-2015年12月在鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院就診的30例DPLC患者的病歷資料，占同期收治肺癌患者的0.26%（30/11,631），與既往報(bào)道[2-7]相似。病例的篩選參考Martini和Melamed（M-M）于1975年建立的DPLC診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括：sMPLC：①病灶位于不同部位，互相獨(dú)立；②組織學(xué)類型不同；③組織學(xué)類型相同時(shí)需滿足以下條件：位于不同的肺段、 肺葉或雙側(cè)肺，且起源于不同的原位癌，共同的淋巴引流部位無(wú)癌，診斷時(shí)無(wú)肺外轉(zhuǎn)移。mMPLC：①組織學(xué)類型不同；②若組織學(xué)類型相同，需滿足以下任1條：a.無(wú)瘤間隔期≥2年；b.起源于不同的原位癌；c.再發(fā)原發(fā)癌位于不同肺葉或?qū)?cè)肺，且共同的淋巴引流部位無(wú)癌，確立診斷時(shí)無(wú)肺外轉(zhuǎn)移。30例共60個(gè)病灶，其中39例病灶病理類型的確定基于術(shù)后標(biāo)本，15例基于經(jīng)皮穿刺肺活檢（percutaneous aspiration biopsy of lung, PABL），4例基于經(jīng)支氣管鏡肺活檢（transbronchiallung biopsy, TBLB），2例基于淋巴結(jié)穿刺活檢（lymph node biopsy）。

1.2 隨訪方法 隨訪方法采用門診或電話隨訪，隨訪日期截止至2016年11月31日，總生存期（overall survival,OS）的計(jì)算從病理確診之日開(kāi)始至死亡當(dāng)日或者末次隨訪時(shí)間。

1.3 分期方法 分期按照肺癌腫瘤-淋巴結(jié)-轉(zhuǎn)移（tumor-node-metastasis, TNM）分期（第8版）進(jìn)行，對(duì)各病灶單獨(dú)進(jìn)行分期，最終以最高分期為準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，率的比較使用卡方檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析，并進(jìn)行Log-rank檢驗(yàn)，采用Cox模型進(jìn)行多因素回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者及病灶的臨床病理特征 2010年1月-2015年12月我院收治MPLC 30例，占同期收治肺癌的0.26%（30/11,631）。30例患者均為DPLC。患者臨床特征詳見(jiàn)表1?；颊叩谝辉l(fā)癌確診時(shí)中位年齡為60.5歲（33歲-71歲），以男性（26/30, 86.7%）和mDPLC（27/30, 90%）為主，重度吸煙患者（吸煙指數(shù)＞400）占50%（15/30）。mDPLC患者兩癌確診間隔中位時(shí)間為66.5個(gè)月（9個(gè)月-324個(gè)月）。第一和第二原發(fā)癌的病理類型相同者稍多于不同者（17/30,56.7%），相同者以腺-腺為主（10/17, 58.8%）。出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者占56.7%（17/30）。sMPLC的臨床病理特征如下：男性占66.7%（2/3），重度吸煙者占66.7%（2/3），病理類型相同者占33.3%（1/3），有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者占66.7%（2/3）；mDPLC臨床病理特征如下：男性88.9%（24/27），重度吸煙者48.1%（13/27），病理類型相同者59.3%（16/27），有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者59.3%（16/27），卡方檢驗(yàn)顯示各特征均無(wú)差異（P=0.283, P=0.626, P=0.390, P=0.804）。3例診斷為sDPLC的患者中，2例患者兩次病灶病理類型不同（分別為腺-鱗、腺-小），1例患者兩次病灶病理類型相同（腺-腺），但位于不同側(cè)肺（左肺下葉-右肺上葉），兩側(cè)病灶均無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（Ia-Ib），兩側(cè)病灶均接受了突變阻滯擴(kuò)增系統(tǒng)（amplification refractory mutation system, ARMS）EGFR基因檢測(cè)，結(jié)果顯示右肺上葉病灶為EGFR 19外顯子Del突變（擴(kuò)增曲線見(jiàn)圖1A），左肺下葉為EGFR野生型（圖1B）。30例患者共有60例病灶，其特征詳見(jiàn)表2。60例病灶中位于右肺上葉者居多（20/60, 33.3%），TNM分期以Ib期居多（25/60, 41.7%），病理類型以腺癌為主（25/60,41.7%），鱗癌次之。共有55例（5/60, 83.3%）接受了以手術(shù)為主的綜合治療。第一原發(fā)癌（26/29, 89.7%）和第二原發(fā)癌（21/26, 80.8%）的手術(shù)方式均以葉切+縱隔淋巴結(jié)清掃為主。未接受手術(shù)的病灶接受了保守治療。共有6例病灶接受了EGFR基因檢測(cè)，其中2例檢測(cè)到EGFR突變（1例為21外顯子L858R突變，1例為19外顯子Del突變）。

2.2 預(yù)后 30例患者的中位隨訪時(shí)間為70.5個(gè)月（17個(gè)月-325個(gè)月），至2016年11月31日末次隨訪，共有20例患者死亡，8例患者存活，2例患者失訪，失訪率6.7%?；颊呖傮w中位OS為92.5個(gè)月（21個(gè)月-325個(gè)月），2年生存率90.0%，5年生存率86.7%，若以第二原發(fā)癌為起點(diǎn)，則中位OS為19.5個(gè)月（1個(gè)月-97個(gè)月）。通過(guò)Kaplan-Meier法進(jìn)行單因素分析結(jié)果如表3所示，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（P=0.001）（圖2A）和重度吸煙史（P=0.007）（圖2B）對(duì)于OS的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。初次就診年齡（P=0.347）、第一及第二原發(fā)癌病理類型是否一致（P=0.870）、病灶是否位于同一側(cè)肺部（P=0.175）、最高TNM分期（P=0.241）對(duì)OS的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且sDPLC與mDPLC的OS并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.436）。Cox多因素分析顯示重度吸煙史和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是DPLC患者的獨(dú)立預(yù)后因素（表4）。

3 討論

1924年Beyreuther[8]首次報(bào)道了DPLC，此后關(guān)于DPLC的報(bào)道才開(kāi)始出現(xiàn)，既往研究所報(bào)道的發(fā)病率為0.2%-8%不等[2-7]，但至今關(guān)于DPLC發(fā)病率仍無(wú)大規(guī)模的確切統(tǒng)計(jì)報(bào)道。Martini和Melamed于1975年提出了DPLC診斷的臨床病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，此標(biāo)準(zhǔn)以不同病灶間的發(fā)病時(shí)間、解剖學(xué)位置及病理學(xué)類型作為診斷的基礎(chǔ)，由于簡(jiǎn)單方便，可操作性強(qiáng)，廣泛被臨床醫(yī)師使用，隨后Antakli[9]及Rubins等[10]相繼對(duì)Martini-Melamed標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂，主要的更改是將無(wú)瘤間期由2年延長(zhǎng)為4年，各個(gè)修訂版本都強(qiáng)調(diào)，相對(duì)于判斷新發(fā)病灶是原發(fā)還是轉(zhuǎn)移，更為重要的是判斷其是否能接受治愈性的治療方式。但是僅依靠上述標(biāo)準(zhǔn)診斷多原發(fā)病灶依舊存在一定的困難，缺乏分子生物學(xué)理論的支撐。進(jìn)入21世紀(jì)后，美國(guó)胸科醫(yī)師聯(lián)盟（American College of Chest Physicians, ACCP）再次對(duì)Martini-Melamed標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂，引入了分子基因診斷作為標(biāo)準(zhǔn)，提出利用不同的分子遺傳學(xué)特點(diǎn)對(duì)相同病理類型的多發(fā)病灶加以鑒別[11]。研究者們開(kāi)始試圖利用不同的分子遺傳學(xué)指標(biāo)來(lái)協(xié)助MPLC的診斷，如基因拷貝數(shù)[12,13]、雜合性丟失（loss of heterozygosity,LOH）[14,15]、EGFR/Kras突變狀態(tài)[16]、微衛(wèi)星標(biāo)記等位基因變異[17]等，但是上述研究的樣本量均較小，且實(shí)施具有一定的技術(shù)難度，尚沒(méi)有哪種方法得到廣泛的認(rèn)可，但是隨著靶向治療的飛速進(jìn)展，通過(guò)EGFR檢測(cè)來(lái)協(xié)助MPLC的診斷對(duì)于患者來(lái)說(shuō)似乎是性價(jià)比較高的一種選擇，有研究者認(rèn)為僅依靠第一和第二次原發(fā)癌EGFR突變情況的異同便足以診斷多原發(fā)肺癌[16]，但是曾有報(bào)道[18]顯示非小細(xì)胞肺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的EGFR基因表達(dá)存在不一致性。EGFR檢測(cè)對(duì)于MPLC診斷具有一定的價(jià)值，但是這種價(jià)值的大小還有待進(jìn)一步的驗(yàn)證。本研究中有1例71歲女性患者同時(shí)接受了兩次原發(fā)灶的EGFR檢測(cè)，結(jié)果一處病灶為EGFR 19 Del突變，而另一原發(fā)灶為EGFR野生型，一定程度上驗(yàn)證了MPLC的診斷。MPLC的診斷需要多學(xué)科綜合進(jìn)行，診斷時(shí)需要綜合考慮組織學(xué)類型、遺傳學(xué)特點(diǎn)、影像學(xué)及臨床表現(xiàn)等，以期將其與轉(zhuǎn)移病灶準(zhǔn)確區(qū)分，最大限度降低假陰性率。

圖 1 EGFR擴(kuò)增曲線。A：突變患者擴(kuò)增曲線；B：野生型患者擴(kuò)增曲線。Fig 1 EGFR amplification plots. A: Plots of EGFR+ patient; B: Plots of EGFR- patient.

圖 2 生存曲線。A：有/無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的生存曲線；B：有/無(wú)重度吸煙史患者的生存曲線。Fig 2 Survival curve of the patients. A: Survival curve of patients with/without LM; B: Survival curve of patients with/without HS history. LM: lymphatic metastasis; HS: heavy smoker.

表 1 患者的臨床特征Tab 1 Clinical characteristics of patients

表 2 病灶的特征Tab 2 Characteristics of the lesions

表 3 單因素分析結(jié)果Tab 3 Univariate analysis for survival of 30 cases with MPLC

表 4 Cox回歸分析結(jié)果Tab 4 Result of Cox regression analysis

本研究顯示sDPLC與mDPLC的臨床病理特征無(wú)明顯差異，可能與同時(shí)性雙原發(fā)癌病例數(shù)太少有關(guān)。DPLC好發(fā)于男性，最主要的病理類型為腺癌，病理類型相同者多于不同者，相同者以腺-腺居多，與李營(yíng)[3]、郭海法[2]等所報(bào)道的相同，而一些早期研究[4-6]則顯示MPLC好發(fā)于男性，病理類型以鱗癌為主，這可能與肺癌近年來(lái)的流行病學(xué)的改變有關(guān)，即肺腺癌發(fā)病率逐漸上升，而肺鱗癌則反之[19,20]。本研究的30例患者中，DPLC好發(fā)于右肺上葉、同側(cè)多于雙側(cè)，這些均與既往的報(bào)道相似[21,22]。此外，本研究中入組的患者多數(shù)為早期患者（24/30, 80%），這可能與DPLC的診斷標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，即在其兩次病灶組織學(xué)類型相同時(shí)，M-M標(biāo)準(zhǔn)中均要求共同的淋巴引流部位無(wú)癌，且診斷時(shí)無(wú)肺外轉(zhuǎn)移方可確立sDPLC的診斷，而這也是兩次病灶組織學(xué)類型相同時(shí)欲診斷mDPLC的條件之一，這就將一部分疾病診斷時(shí)的分期限制到了較早的階段。此外，本研究中的病例絕大多數(shù)是mDPLC，而mDPLC的定義中強(qiáng)調(diào)兩次病灶發(fā)現(xiàn)時(shí)間必須大于6個(gè)月，且M-M標(biāo)準(zhǔn)指出，在組織學(xué)類型相同時(shí)，無(wú)瘤間隔期≥2年也是診斷mDPLC的標(biāo)準(zhǔn)之一，而這些便對(duì)患者在首發(fā)癌接受治療后的生存時(shí)間提出了一些要求，由于晚期肺癌患者預(yù)后明顯差于早期接受手術(shù)患者，首發(fā)癌處于早期的患者便更有可能出現(xiàn)第二次原發(fā)癌，此外，患者在罹患首發(fā)癌后一般會(huì)接受更為正規(guī)的定期復(fù)查，可能導(dǎo)致次發(fā)癌能在更早期的時(shí)候被發(fā)現(xiàn)，這可能也是本研究中早期患者占絕大多數(shù)的原因之一。

DPLC預(yù)后較肺內(nèi)轉(zhuǎn)移好，對(duì)于影像學(xué)高度懷疑DPLC的患者，如心肺功能耐受，建議積極手術(shù)治療。如無(wú)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，盡可能行根治性治療，較小的病灶行肺段切除術(shù)，原位癌可行局部切除術(shù)[23]。本研究60個(gè)病灶中大部分（55/60, 83.3%）都接受了手術(shù)治療，中位隨訪時(shí)間70.5個(gè)月，全組患者中位OS 96.5個(gè)月（21個(gè)月-325個(gè)月），5年生存率86.7%，高于Takamochi等[24]報(bào)道的77.3%與Yang等[25]報(bào)道的75%，可能與近年來(lái)愈發(fā)積極的早期篩查和治療相關(guān)。有研究認(rèn)為同病理類型的DPLC預(yù)后優(yōu)于不同病理類型[26,27]，但亦有meta分析認(rèn)為同種病理類型預(yù)后較好的原因是其包含了過(guò)多的原位或微浸潤(rùn)腺癌影響了生存分析的結(jié)果[14]，而本研究顯示病理類型是否相同對(duì)DPLC預(yù)后無(wú)影響。Aziz等[28]的研究顯示第二與第一原發(fā)癌時(shí)間間隔越長(zhǎng)預(yù)后越好，并歸因于間隔時(shí)間越長(zhǎng)第二原發(fā)癌的侵襲性越低，但在本研究中間隔時(shí)間對(duì)OS的影響并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多數(shù)研究認(rèn)為病灶位于同側(cè)或?qū)?cè)對(duì)DPLC預(yù)后的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[29,30]，近期的meta分析也得出腫瘤位于對(duì)側(cè)或同側(cè)對(duì)患者預(yù)后無(wú)影響[31]，本研究得出了同樣的結(jié)論。mDPLC的診斷要求兩次腫瘤間間隔不少于6個(gè)月，且在組織學(xué)類型相同時(shí)，無(wú)瘤生存期≥2年亦是診斷的標(biāo)準(zhǔn)之一，這似乎提示我們mDPLC患者的生存時(shí)間可能長(zhǎng)于sDPLC患者，遺憾的是，本研究中并沒(méi)有觀察到這種現(xiàn)象（P=0.436），這也與先前李營(yíng)等[3]的研究結(jié)果（P=0.620）一致，本研究中僅有3例sDPLC，陰性的結(jié)果可能與此有關(guān)。

目前公認(rèn)的最有效的MPLC預(yù)后預(yù)測(cè)因子是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，本研究也顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是DPLC的獨(dú)立預(yù)后因素，淋巴結(jié)受累對(duì)于預(yù)后的影響不僅是因?yàn)榱馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移一定意義上代表著疾病的進(jìn)展和侵襲，也可能是因?yàn)榱馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移與DPLC來(lái)源于相同克?。╯ame clonality）相關(guān)，而同克隆來(lái)源對(duì)于DPLC來(lái)說(shuō)往往預(yù)示著較差的預(yù)后[32]。多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，最高TNM分期相對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移來(lái)說(shuō)不能很好的預(yù)測(cè)DPLC預(yù)后[33-36]，本研究中最高TNM分期對(duì)于DPLC的OS亦不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響，可能是最高TNM分期本身對(duì)于DPLC的預(yù)后價(jià)值較小，也可能是受限于本研究較小的樣本量，我們期待有大規(guī)模的臨床研究來(lái)證實(shí)對(duì)于DPLC是否有必要建立新的預(yù)后評(píng)價(jià)體系。煙草對(duì)于DPLC的影響亦需受到重視，多項(xiàng)研究指出雙原發(fā)癌的發(fā)生與吸煙相關(guān)[37-39]，而初次診斷肺癌后兩年內(nèi)戒煙的患者發(fā)生mDPLC的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低[40]，本研究中重度吸煙的患者比例高達(dá)50.0%，并且發(fā)現(xiàn)重度吸煙史是DPLC的獨(dú)立預(yù)后因素，這顯示煙草不僅參與了DPLC的發(fā)生，也與其發(fā)展關(guān)系密切。煙草對(duì)于DPLC的影響一方面可能與煙草暴露導(dǎo)致患者基因（如p53等）改變有關(guān)[41]，也與氣道長(zhǎng)期接觸致癌物導(dǎo)致的區(qū)域癌化相關(guān)[42,43]。

雖然MPLC中80%左右均為DPLC[2,3]，但本研究受限于較小的樣本量，以及未能納入多于兩個(gè)病灶的MPLC患者，不能十分全面地反映MPLC的特性，我們期待更大樣本以及包含更多分子基因標(biāo)記物的研究來(lái)進(jìn)一步完善MPLC的診療策略。

綜上所述，DPLC的診斷需要多學(xué)科綜合參與以提高準(zhǔn)確性，確診后應(yīng)給予以積極手術(shù)為主的綜合治療，對(duì)于DPLC原發(fā)肺癌患者應(yīng)執(zhí)行更為嚴(yán)格的戒煙策略以期改善其預(yù)后。