肺癌圍術(shù)期患者靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防與護(hù)理現(xiàn)狀調(diào)查分析

鄭娥 唐煜東 楊梅 車國(guó)衛(wèi) 張嘉妮 杜娜 程南生 胡秀英

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,VTE）包括深靜脈血栓（deep vein thrombosis, DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism, PE）兩部分，是一種全世界范圍內(nèi)的常見疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生命安全。近年來，VTE的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，資料顯示，VTE的發(fā)病率在美國(guó)為（0.96-3.0）/1,000，歐洲為（0.75-2.69）/1,000[1]。國(guó)內(nèi)雖然沒有關(guān)于圍手術(shù)期VTE發(fā)病率的確切流行病學(xué)報(bào)道，但是近年來不同學(xué)科各自的報(bào)道顯示其發(fā)病率正逐年攀升[2-4]。VTE作為醫(yī)療過程中的常見并發(fā)癥，是患者住院時(shí)間明顯延長(zhǎng)的第二大原因，是心血管意外導(dǎo)致死亡的第三大原因，國(guó)際和國(guó)內(nèi)相關(guān)指南已將防治VTE列為降低住院患者病死率的最重要策略之一[5-7]。肺癌圍術(shù)期患者并發(fā)VTE將延長(zhǎng)住院時(shí)間，導(dǎo)致高費(fèi)用、高病死率和高致殘率，其預(yù)防和治療應(yīng)引起臨床工作者的充分重視。研究指出，通過護(hù)理干預(yù)可以有效促進(jìn)下肢靜脈血液回流，預(yù)防VTE的發(fā)生[8,9]。因此，正確認(rèn)識(shí)VTE，積極采取有效的預(yù)防措施，最大程度地保障手術(shù)安全和治療效果，是肺癌圍術(shù)期護(hù)理工作的重要內(nèi)容之一。本研究旨在了解目前我國(guó)肺癌手術(shù)患者VTE預(yù)防與護(hù)理現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)VTE預(yù)防與護(hù)理工作中的不足，為今后完善VTE預(yù)防工作提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 采用便利抽樣，在第一屆胸科加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）華西論壇上，對(duì)來自山東、河南、浙江、廣東、四川、甘肅、黑龍江、重慶等22個(gè)省市的共108位三級(jí)醫(yī)院胸外科護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行調(diào)查。其中，本科及以上學(xué)歷者99人，主管護(hù)師及以上者87人，護(hù)理工作年限10年以上者87人。

1.2 調(diào)查工具 在廣泛查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，經(jīng)討論分析后，形成《肺癌圍術(shù)期患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防現(xiàn)狀調(diào)查問卷》，內(nèi)容包括3個(gè)方面：個(gè)人信息、醫(yī)院信息，肺癌圍術(shù)期患者VTE預(yù)防現(xiàn)狀。并邀請(qǐng)5名相關(guān)專家進(jìn)行效度檢驗(yàn)，結(jié)果顯示該問卷的CVI為0.91，表明內(nèi)容效度良好。

1.3 資料收集方法 資料收集共分為兩個(gè)階段，第一階段：在第一屆胸科ERAS華西論壇上研究者當(dāng)面向參會(huì)胸外科醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)解釋本研究的目的與問卷填寫方法等，取得知情同意后由其自愿掃描微信二維碼填寫問卷，當(dāng)場(chǎng)填寫完成后統(tǒng)一提交到管理系統(tǒng)。第二階段：研究者后臺(tái)導(dǎo)出數(shù)據(jù)，采用醫(yī)生-護(hù)士長(zhǎng)配對(duì)的方式雙人核查數(shù)據(jù)，對(duì)于醫(yī)、護(hù)二者填寫差異超過5%的數(shù)據(jù)進(jìn)行剔除，以確保數(shù)據(jù)的真實(shí)可靠。共計(jì)113位護(hù)士長(zhǎng)參加填寫，有效問卷108份，有效回收率為95.58%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)描述采用頻數(shù)與百分比，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象醫(yī)院信息 本次共調(diào)查108所醫(yī)院，綜合醫(yī)院居多（82.41%），其中華中地區(qū)和西南地區(qū)占一半以上（53.70%）。一半左右的胸外科有VTE預(yù)防裝置，其中58.33%為間歇加壓裝置（intermittent pneumatic compression, IPC）或足底靜脈泵（venous foot pumps, VFP），48.15%為梯度壓力彈力襪（graduated compression stockings, GCS），詳見表1。

2.2 肺癌圍術(shù)期患者VTE預(yù)防現(xiàn)狀 97.22%的醫(yī)院已采用不同評(píng)估工具對(duì)肺癌圍術(shù)期患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，其中67.59%的醫(yī)院已形成VTE預(yù)防護(hù)理規(guī)范。56.48%的醫(yī)院對(duì)肺癌患者進(jìn)行了VTE術(shù)前篩查，分別有90.74%和52.78%的醫(yī)院采取不同措施對(duì)住院患者和出院患者進(jìn)行了VTE預(yù)防，僅有17.59%的醫(yī)院對(duì)出院患者VTE的發(fā)生情況進(jìn)行了隨訪，詳見表2-表4。

2.3 不同類型醫(yī)院肺癌圍術(shù)期患者VTE預(yù)防現(xiàn)狀 不同類型醫(yī)院肺癌圍術(shù)期患者VTE預(yù)防比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但在VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、住院患者VTE預(yù)防方面?？漆t(yī)院所有患者已全面實(shí)現(xiàn)（100.00%），詳見表5。

3 討論

肺癌圍術(shù)期VTE預(yù)防工作已受到廣泛重視。證據(jù)表明肺癌是常見的合并VTE的腫瘤類型[10]，肺癌手術(shù)患者麻醉時(shí)間超過30 min，發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)將增加21倍。一方面由于術(shù)中使用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑、組織和血管損傷使機(jī)體凝血系統(tǒng)被激活；另一方面術(shù)中低血壓狀態(tài)、術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間靜臥不同程度地使下肢肌肉收縮無力，肌泵作用減低或喪失，引發(fā)局部血流滯緩或

瘀積，血流變速率處于低剪切狀態(tài)，血液中被激活的凝血因子和血栓不能及時(shí)清除[3]，這些均是導(dǎo)致肺癌圍手術(shù)期患者誘發(fā)VTE的高危因素。本研究被調(diào)查醫(yī)院均為三級(jí)醫(yī)院，調(diào)查對(duì)象的職稱、學(xué)歷水平較高，且有多年臨床護(hù)理和護(hù)理管理工作經(jīng)驗(yàn)，研究數(shù)據(jù)的可靠性較高，在一定程度上代表了各省份目前VTE預(yù)防現(xiàn)狀。研究結(jié)果顯示，有56.48%的醫(yī)院已采用不同方式對(duì)肺癌患者進(jìn)行了VTE術(shù)前篩查，絕大部分醫(yī)院（90.74%）根據(jù)住院患者的實(shí)際情況采取了相應(yīng)的干預(yù)措施，包括機(jī)械預(yù)防、藥物預(yù)防或兩者相結(jié)合的方式，這表明肺癌圍手術(shù)期患者VTE預(yù)防工作已受到醫(yī)護(hù)人員的廣泛重視。更加可喜的是，有一半以上的醫(yī)院對(duì)術(shù)后出院的患者繼續(xù)進(jìn)行了VTE預(yù)防，部分醫(yī)院對(duì)出院后患者VTE的發(fā)生情況進(jìn)行了隨訪與監(jiān)測(cè)，說明目前我國(guó)VTE預(yù)防工作正逐步由院內(nèi)向院外發(fā)展，這也與國(guó)內(nèi)外腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防與治療專家指南的推薦意見相一致[11,12]。我們可以看到，不同類型的醫(yī)院肺癌圍術(shù)期患者VTE預(yù)防現(xiàn)狀相比較，差異雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但在VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、住院患者VTE預(yù)防方面?？漆t(yī)院所有患者均已全面實(shí)現(xiàn)（100%）。

表 1 調(diào)查對(duì)象醫(yī)院信息（n=108）Tab 1 Information of hospitals (n=108)

表 2 肺癌患者VTE術(shù)前篩查現(xiàn)狀（n=108）Tab 2 Current status of screening on VTE for lung cancer patients (n=108)

表 3 肺癌患者圍術(shù)期VTE預(yù)防現(xiàn)狀（n=108）Tab 3 Current status of prevention on VTE among perioperative for lung cancer patients (n=108)

表 4 肺癌患者VTE術(shù)后隨訪現(xiàn)狀（n=108）Tab 4 Current status of follow-up on VTE for lung cancer patients (n=108)

表 5 不同類型醫(yī)院肺癌圍術(shù)期患者VTE預(yù)防現(xiàn)狀比較 [n (%)]Tab 5 VTE prevention between different type hospitals [n (%)]

缺乏有效的VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。正確評(píng)估和有效識(shí)別患者VTE發(fā)生的高危因素是預(yù)防VTE的基礎(chǔ)[13]，采用VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層，針對(duì)不同危險(xiǎn)層級(jí)采取相應(yīng)的預(yù)防措施，不僅能夠降低VTE的發(fā)生率，減少資源浪費(fèi)，同時(shí)可為建立和健全護(hù)理評(píng)估與管理程序提供依據(jù)[14]。ACCP指南也明確指出對(duì)非骨科手術(shù)患者的VTE預(yù)防應(yīng)根據(jù)患者的風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)進(jìn)行分級(jí)預(yù)防[15]。目前，我國(guó)VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估尚處于初步探索階段，盡管醫(yī)護(hù)人員已意識(shí)到對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并進(jìn)行針對(duì)性預(yù)防的重要性，但缺乏可靠、有效、實(shí)用的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[16]。由表2可以看出，參與調(diào)查的醫(yī)院絕大多數(shù)（97.22%）已采用相關(guān)VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)肺癌圍術(shù)期高?；颊哌M(jìn)行篩查，這一結(jié)果雖然遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于徐園等[17]的研究結(jié)果，即有31.1%的醫(yī)院使用患者靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，但不難看出我國(guó)目前尚缺乏系統(tǒng)、有效的評(píng)估工具。有超過一半的醫(yī)院（57.41%）為自定評(píng)分量表，其敏感性和特異性尚需進(jìn)一步研究；部分醫(yī)院為國(guó)外引進(jìn)評(píng)估量表，由于不同人群特征和疾病譜，會(huì)產(chǎn)生偏倚，且存在人種、體質(zhì)、文化及生活習(xí)慣等方面的差異，其危險(xiǎn)因素并不完全適用于我國(guó)民眾[18]，若要在國(guó)內(nèi)推廣使用，需結(jié)合我國(guó)人群疾病特點(diǎn)開展多中心大樣本研究。鑒于此，臨床VTE預(yù)防護(hù)理工作需要通過循證依據(jù)，找出VTE風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)、制訂風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，準(zhǔn)確評(píng)估，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別分層實(shí)施預(yù)防護(hù)理措施，保證患者安全。

缺少標(biāo)準(zhǔn)化VTE預(yù)防護(hù)理指南。VTE預(yù)防護(hù)理指南的制定是VTE預(yù)防護(hù)理措施落到實(shí)處的基礎(chǔ)和保障，實(shí)施科學(xué)、有效的預(yù)防措施對(duì)于降低VTE的發(fā)生、減輕患者痛苦和促進(jìn)加速康復(fù)具有重要意義[19]。近年來，我國(guó)護(hù)理人員在VTE護(hù)理預(yù)防工作中做了一定探索，形成了一些規(guī)范，本研究結(jié)果顯示有67.59%的醫(yī)院已形成肺癌手術(shù)患者VTE預(yù)防規(guī)范，且已基本應(yīng)用于大部分患者；但各醫(yī)院所采取的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)不一、預(yù)防水平參差不齊。有研究[20]表明，98.7%的護(hù)士認(rèn)為有必要建立靜脈血栓防治護(hù)理指南。本研究結(jié)果也顯示如果國(guó)內(nèi)出版標(biāo)準(zhǔn)化胸外科圍手術(shù)期患者VTE預(yù)防指南，87.96%的研究對(duì)象表示將采用這一指南。盡管VTE的預(yù)防工作已受到各醫(yī)院的廣泛重視，但由于國(guó)內(nèi)尚缺乏相應(yīng)的護(hù)理指南與規(guī)范，限制了臨床VTE預(yù)防護(hù)理措施的落實(shí)。因此，護(hù)理工作者亟需根據(jù)我國(guó)人群疾病特點(diǎn)與醫(yī)療資源現(xiàn)狀建立標(biāo)準(zhǔn)化的VTE預(yù)防護(hù)理指南，使VTE預(yù)防工作更加科學(xué)、規(guī)范，有效推進(jìn)肺癌圍手術(shù)期患者的VTE預(yù)防。

本研究調(diào)查工具為研究者自行設(shè)計(jì)，調(diào)查對(duì)象為全國(guó)三級(jí)醫(yī)院的護(hù)理管理工作者，職稱、學(xué)歷水平較高，樣本量相對(duì)較小，在人群的選擇上存在一定偏倚，研究結(jié)果的外推受到一定限制。如有條件今后將會(huì)采用隨機(jī)抽樣，擴(kuò)大樣本量，開展多中心研究。