超聲診斷子宮瘢痕部位胎盤(pán)植入的應(yīng)用價(jià)值*

林麗華，韋舒靜，李建華，譚青蘭，溫榮華

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬南寧市第一人民醫(yī)院 1.超聲科，2.產(chǎn)科，廣西 南寧530022）

臨床報(bào)道

超聲診斷子宮瘢痕部位胎盤(pán)植入的應(yīng)用價(jià)值*

林麗華1，韋舒靜1，李建華1，譚青蘭1，溫榮華2

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬南寧市第一人民醫(yī)院 1.超聲科，2.產(chǎn)科，廣西 南寧530022）

目的探討超聲診斷子宮疤痕部位胎盤(pán)植入的應(yīng)用價(jià)值。方法選取2013年1月-2016年6月本院經(jīng)臨床證實(shí)為剖宮產(chǎn)瘢痕部位胎盤(pán)植入患者13例作為研究對(duì)象，回顧性分析臨床資料。結(jié)果該組13例患者均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為子宮瘢痕部位胎盤(pán)植入，產(chǎn)前單純經(jīng)腹超聲提示胎盤(pán)植入10例，合并前置胎盤(pán)9例，漏診3例，超聲診斷符合率為76.9%；經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲檢查提示胎盤(pán)植入12例，合并前置胎盤(pán)12例，漏診1例，超聲診斷符合率為92.3%。結(jié)論超聲在子宮瘢痕部位胎盤(pán)植入診斷中具有較高的符合率，其中經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰檢查診斷符合率高于單純經(jīng)腹檢查，對(duì)于于經(jīng)腹超聲檢查陰性而臨床可疑胎盤(pán)植入患者，應(yīng)經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲檢查，可為臨床診治胎盤(pán)植入提供重要依據(jù)。

胎盤(pán)植入；剖宮產(chǎn)瘢痕部位；產(chǎn)前超聲

胎盤(pán)植入是胎盤(pán)絨毛異常植入到子宮肌層，其是由于基底層蛻膜發(fā)育不良所導(dǎo)致。隨著國(guó)家對(duì)二胎生育政策的開(kāi)放，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦增多，其遠(yuǎn)期并發(fā)癥也會(huì)隨之增加，其中包括子宮切口部位發(fā)生胎盤(pán)植入的風(fēng)險(xiǎn)增加。其已經(jīng)成為導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡、圍產(chǎn)期子宮切除和產(chǎn)后出血的重要原因[1-2]。如在產(chǎn)前能做出準(zhǔn)確的診斷，臨床方可制訂周密、正確的方案，對(duì)降低孕產(chǎn)婦死亡率有重要的臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月-2016年6月本院收治有剖宮產(chǎn)史、經(jīng)手術(shù)和病理確診為剖宮產(chǎn)瘢痕部位胎盤(pán)植入的患者13例。其中，合并前置胎盤(pán)12例。孕婦年齡21～41歲，平均31歲；≥35歲8例，＜35歲5例。10例為有1次剖宮產(chǎn)史，3例為有2次剖宮產(chǎn)史。終止妊娠孕周28～39周。所有患者做超聲檢查在剖宮產(chǎn)術(shù)前1周內(nèi)。

1.2 檢查方法

使用美國(guó)飛利浦公司的IU22彩色多普勒超聲診斷儀，頻率分別為3.5和6.0 MHz。孕婦膀胱適度充盈，先取仰臥位，予其常規(guī)的產(chǎn)前超聲測(cè)量及檢查，其中包括胎盤(pán)經(jīng)腹部掃查情況（見(jiàn)圖1），對(duì)于臨床可疑胎盤(pán)植入而經(jīng)腹的超聲檢查卻為陰性患者，予行經(jīng)會(huì)陰聯(lián)合經(jīng)腹超聲檢查（見(jiàn)圖2）。主要觀察的內(nèi)容包括：胎盤(pán)主要附著的位置、胎盤(pán)的平均厚度、胎盤(pán)實(shí)質(zhì)的回聲情況、胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)有無(wú)雜亂的液性暗區(qū)、是否存在胎盤(pán)后間隙、子宮肌層與胎盤(pán)間的分界情況、膀胱壁漿膜層、子宮漿膜層的完整性及彩色多普勒血流情況。同時(shí)在工作站內(nèi)存儲(chǔ)相關(guān)的超聲聲像圖。

圖1 經(jīng)腹部探查胎盤(pán)植入聲像圖

圖2 經(jīng)會(huì)陰探查胎盤(pán)植入聲像圖

2 結(jié)果

本組13例患者術(shù)后病理均證實(shí)為剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠晚期胎盤(pán)植入，產(chǎn)前經(jīng)腹超聲提示10例胎盤(pán)植入，其中9例合并前置胎盤(pán)，3例漏診，超聲診斷符合率為76.9%；經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲檢查提示12例胎盤(pán)植入，其中12例均合并前置胎盤(pán)，漏診1例，超聲診斷符合率為92.3%。

3 討論

3.1 胎盤(pán)植入的病因、高危因素

目前研究認(rèn)為，蛻膜發(fā)育不良及過(guò)度的滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲是其發(fā)病的主要原因，可能與蛻膜組織和胎盤(pán)絨毛組織侵蝕能力之間的平衡失調(diào)有關(guān)[3]。剖宮產(chǎn)史、前置胎盤(pán)、孕婦高齡（＞35歲）及多次孕育等是胎盤(pán)植入的高危因素[4]。胎盤(pán)植入最多發(fā)生在以往剖宮產(chǎn)術(shù)的部位。本組患者均有剖宮產(chǎn)史，其中1次剖宮產(chǎn)有10例，2次剖宮產(chǎn)史有3例。孕婦高齡亦可增加胎盤(pán)植入的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，本組≥35歲共8例，高齡所占比例達(dá)61.5%。ESAKOFF[5]報(bào)告，多次孕育與胎盤(pán)植入關(guān)系密切；本組有10例孕＞3次，孕次最多的為7次。

3.2 胎盤(pán)植入的分型、超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)

3.2.1 胎盤(pán)植入的分型 依據(jù)胎盤(pán)絨毛到達(dá)子宮肌層的程度不同，胎盤(pán)植入可以分為3大類(lèi)：①胎盤(pán)植入：絨毛已侵入到子宮肌層內(nèi)；②穿透性胎盤(pán)：胎盤(pán)絨毛已穿透子宮肌壁并且到子宮達(dá)漿膜面，甚至可穿透整個(gè)子宮壁，而附著于子宮鄰近其他臟器，如膀胱；③黏連性胎盤(pán)：胎盤(pán)絨毛僅附著于子宮肌層表面，而未侵入到子宮肌層[5]。

3.2.2 剖宮產(chǎn)瘢痕部位胎盤(pán)植入超聲診斷標(biāo)準(zhǔn) ①胎盤(pán)覆蓋處的子宮肌層變薄≤2.0 mm或消失；②子宮與膀胱壁間分界線變薄，甚至是破損、中斷；③彩色多普勒分布異常，顯示子宮漿膜與膀胱交界面的血管增多、宮旁血管擴(kuò)張、胎盤(pán)基底或周?chē)芊植荚龆嗖⑶以龃侄灰?guī)則；④既往有剖宮產(chǎn)史，且胎盤(pán)附著于子宮前壁下段[6]。

3.3 個(gè)人體會(huì)

①超聲醫(yī)師對(duì)胎盤(pán)植入的認(rèn)識(shí)，應(yīng)引起足夠重視；②詳細(xì)了解孕婦的一般情況及病史，了解有無(wú)可能引起可胎盤(pán)植入的高危因素；③高年資的超聲醫(yī)師，其經(jīng)驗(yàn)較豐富，對(duì)診斷胎盤(pán)植入的準(zhǔn)確率較年輕醫(yī)師高；④儀器分辨率的高低直接影響圖像的質(zhì)量，患者自身客觀條件的限制，如肥胖、膀胱不充盈，均不易于觀察胎盤(pán)和子宮前壁下段的情況；⑤對(duì)于胎盤(pán)植入范圍較小或粘連性前置胎盤(pán)產(chǎn)前超聲診斷還是較困難的，存在高危因素的孕婦如超聲不能完全排除胎盤(pán)植入時(shí)可行磁共振檢查。

妊娠晚期剖宮產(chǎn)瘢痕部位胎盤(pán)植入因其位置特殊、超聲聲像具有典型性，所以超聲診斷中具有較高的符合率。觀察到胎盤(pán)后間隙消失，這是診斷胎盤(pán)植入的主要征象；胎盤(pán)異常增厚并且胎盤(pán)實(shí)質(zhì)回聲不均，其內(nèi)可見(jiàn)較多液性暗區(qū)是最常觀察到的征象；整個(gè)胎盤(pán)與子宮前壁下段分界不清，呈現(xiàn)為一局部突向膀胱的混合性回聲團(tuán)，團(tuán)塊較大、血流豐富是最易觀察到的征象。超聲表現(xiàn)與病理分型的符合率常較高。對(duì)于經(jīng)腹超聲檢查陰性而臨床高度可疑胎盤(pán)植入患者，應(yīng)行經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰超聲檢查，可以為臨床診治胎盤(pán)植入提供重要依據(jù)。

[1]陳敦金,蘇春宏.胎盤(pán)植入[M].長(zhǎng)沙:湖南科技出版社,2013:2.

[2]KASSEM G A,ALZAHRANI A K.Maternal and neonatal outcomes ofplacenta previa and placenta accreta:three years of experiencewith a two-consultant approa[J].Int J Womens Health,2013,5:803-810.

[3]SHOLAPURKAR S L.Increased incidence of placenta praevia andaccreta with previous caesareans-a hypothesis for causation[J].J Obstet Gynaecol,2013,33(8):806-809.

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[5]WU S,KOCHERGINSKY M,HIBBARD J U.Abnormal placentation:Twenty-year analysis[J].Am Jobstet Gynecol,2005,192(5):1458-1461.

[6]鄧學(xué)東.產(chǎn)前超聲診斷與鑒別診斷[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2013:293-294.

（李科 編輯）

R445.1

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.17.026

1005-8982（2017）17-0125-02

2016-11-23

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)自籌經(jīng)費(fèi)科研課題（No：Z2015266）

韋舒靜，E-mail：513502976@qq.com；Tel：18077105779