血清GDF-15、cTNI聯合檢測與心肺復蘇患者心功能及其近期預后的關系*

周景霞，任長安，劉春濤，李忠，張新穎，于海俠

（河北省承德市中心醫(yī)院 1.重癥醫(yī)學科，2.急診科，河北 承德 067000）

血清GDF-15、cTNI聯合檢測與心肺復蘇患者心功能及其近期預后的關系*

周景霞1，任長安2，劉春濤1，李忠2，張新穎1，于海俠2

（河北省承德市中心醫(yī)院 1.重癥醫(yī)學科，2.急診科，河北 承德 067000）

目的探討心臟驟停心肺復蘇（CPR）成功后的患者血清生長分化因子-15（GDF-15）、肌鈣蛋白Ⅰ（cTNI）不同時間的水平變化及其與心功能、近期預后的關系。方法分別檢測102例CPR患者CPR后即刻、12 h、24～48 h的血清GDF-15水平，根據血清GDF-15升高時間分為3組，A組：CPR后即刻、12 h、24～48 h血清GDF-15水平持續(xù)＜1200ng/L；B組：CPR后12h和24～48h GDF-15水平持續(xù)升高，且持續(xù)＞1200ng/L；C組：CPR后12 h和24～48 h GDF-15水平持續(xù)升高，但24～48 h較12 h降低。同時檢測3組患者各時間血清cTNI水平，并測定各時間左心室舒張末內徑（LVEDD），左室射血分數（LVEF），隨訪3組患者CPR后6個月的死亡情況。結果GDF-15和cTNI水平具有交互作用（P＜0.05），即cTNI表達水平隨著血清GDF-15的變化而變化。同時發(fā)現，LVEDD和LVEF隨著GDF-15和cTNI水平的變化而變化。B組死亡率高于A組和C組（P＜0.05），A組死亡率與C組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；隨訪6個月結果顯示，B組患者生存率低于A組和C組（P＜0.05），A組與C組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。GDF-15高水平組（＞1 800 ng/L）、cTNI高水平組（＞1.5 ng/ml）患者死亡率均高于GDF-15、cTNI低水平組（P＜0.05）。結論血清GDF-15與cTNI聯合檢測有望成為預測CPR患者近期預后的良好指標。

心肺復蘇；生長分化因子-15；肌鈣蛋白Ⅰ；近期臨床預后

心肺復蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）過程中，心肌細胞因為缺血-再灌注損傷，能夠誘導生長分化因子-15（growth differentiation factor-15，GDF-15）前蛋白快速表達，同時成熟的GDF-15肽分泌到細胞外，對心肌細胞提供保護作用，抑制缺血組織的進一步損傷，阻止心肌細胞由于缺血-再灌注損傷誘導的凋亡，是一個新的心臟保護因子[1]。同時，CPR后心肌會出現不同程度損傷，血清中肌鈣蛋白Ⅰ（troponin Ⅰ，cTNI）升高[2]。既往研究表明，血清GDF-15水平能夠很好地反應心功能不全和心肌損傷的程度[3-4]。目前，國內外有關于CPR成功患者GDF-15水平只用于評價心力衰竭的程度，很少研究其與患者臨床預后的關系。本實驗通過研究心臟驟?；颊逤PR成功后不同時間血清GDF-15和cTNI水平的變化，探討CPR后血清GDF-15和cTNI水平在評估CPR患者近期預后中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月-2015年4月在河北省承德市中心醫(yī)院急診科心臟驟停心肺復蘇成功的患者102例。根據CPR后血清GDF-15水平在不同時間的升高程度分為A、B和C組[5]，A組：CPR后即刻、12 h、24～48 h GDF-15水平持續(xù) ＜1 200 ng/L；B 組：CPR后12 h和24～48 h GDF-15水平均升高，持續(xù)＞1 200 ng/L；C 組：CPR 后即刻和 12 h升高，24～48 h GDF-15水平較12 h時降低。其中，A組31例，女性16例，男性15例；B組34例，女性18例，男性16例；C組37例，女性18例，男性19例。選擇心臟驟停發(fā)生年齡＞18周歲進行CPR的患者。排除標準：既往患有心力衰竭、腎衰竭、肝衰竭病史的患者，以及心臟驟停發(fā)生在終末期的患者。每組患者均隨訪6個月，觀察起點為各組患者復蘇成功后即刻，止點為出現與心肺復蘇及心力衰竭相關的死亡及隨訪終點。統(tǒng)計各組患者在CPR后6個月內與心肺復蘇及心力衰竭相關的病死率。

1.2 判斷標準和搶救措施

依據《2010國際心肺復蘇與心血管急救指南》[6]進行呼吸心跳發(fā)生停止判斷的標準、實施CPR的措施、自主循環(huán)的恢復標準、終止心肺復蘇的標準的判斷。呼吸心跳停止診斷后，立即行心肺復蘇搶救，同時電除顫、建立靜脈通路、給予復蘇藥物等。

1.3 研究方法

GDF-15的測定：分別測定CPR患者即刻、12 h、24～48h的血清GDF-15含量。同時檢測各時間血清cTNI的水平[7]。根據血清GDF-15水平的變化進行分組，每組患者進行6個月的隨訪，檢測6個月后各組患者的病死率。

1.4 統(tǒng)計學方法

數據分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，多組間比較用方差分析；計數資料以率表示，用χ2檢驗；Kaplan-Meier法用于繪制生存曲線；Log-rank時序檢驗用于組間生存期差異的比較；多因素Cox回歸模型用于評估患者的預后與血清GDF-15水平的關系，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

各組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表 1。

表1 3組患者一般資料比較

2.2 3組患者復蘇成功后各時間血漿GDF-15和cTNI水平比較

3組患者復蘇成功后即刻、12 h、24～48 h的血漿GDF-15和cTNI水平比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①3組GDF-15、cTNI水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=340.968和6.313，P=0.000和0.003）；②3組不同時間的GDF-15、cTNI水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=645.456和306.275，均P=0.000）；③3 組 GDF-15、cTNI水平的變化趨勢有差異（F=8.515和 4.900，P=0.001和 0.009）。見表 2、3。

2.3 CPR后各時間左心室舒張末內徑、左室射血分數的比較

3組患者復蘇成功后即刻、12 h、24～48 h的左心室舒張末內徑（left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD）、左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）比較，采用重復測量設計的方差分析，結果：①3組LVEDD、LVEF比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=97.263和 116.672，均P=0.000）；②3組不同時間的LVEDD、LVEF比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=54.247和 147.437，均P=0.000）；③3組 LVEDD、LVEF變化趨勢有差異（F=52.632和136.685，均P=0.000）。見表 4。

表2 3組不同時間的GDF-15水平比較 （ng/L，±s）

表2 3組不同時間的GDF-15水平比較 （ng/L，±s）

注：1）與即刻比較，P＜0.05；2）與 12 h 比較，P＜0.05；3）與 A 組比較，P＜0.05；4）與 B 組比較，P＜0.05

組別 即刻 12 h 24～48 h A 組（n=31） 659.003±175.641 667.324±151.8811）677.131±222.9781）2）B 組（n=34） 475.062±198.764 1 808.168±192.1321）3）3 155.714±390.5821）2）3）C 組（n=37） 542.033±170.379 1 743.442±233.601 938.003±295.1821）2）4）

表3 3組不同時間的cTNI水平比較 （ng/ml，±s）

表3 3組不同時間的cTNI水平比較 （ng/ml，±s）

注：1）與即刻比較，P＜0.05；2）與 12 h 比較，P＜0.05；3）與 A 組比較，P＜0.05；4）與 B 組比較，P＜0.05

組別 即刻 12 h 24～48 h A 組（n=31） 0.513±0.231 0.582±0.2011）0.542±0.3211）2）B 組（n=34） 0.528±0.212 0.814±0.3311）3）27.524±8.3471）2）3）C 組（n=37） 0.673±0.271 0.719±0.2311）3）3.549±1.1131）2）4）

表4 3組不同時間的LVEDD、LVEF比較 （±s）

表4 3組不同時間的LVEDD、LVEF比較 （±s）

注：1）與即刻比較，P＜0.05；2）與 12 h 比較，P＜0.05；3）與 A 組比較，P＜0.05；4）與 B 組比較，P＜0.05

組別 即刻 12 h 24～48 h LVEDD/mm LVEDD/mm LVEDD/mm LVEF/%A 組（n=31） 47.313±5.911 55.244±4.383 48.244±4.6191）56.633±7.2321）46.683±6.0341）2）55.534±3.2491）2）B 組（n=34） 44.268±6.723 54.872±5.743 58.541±3.7121）3）36.541±7.3101）3）61.842±9.0811）2）3）30.571±6.7581）2）3）C 組（n=37） 46.314＋5.643 53.978±4761 55.867±3.2531）3）37.634±7.1291）3）58.463±6.4811）2）4）49.853±4.0721）2）4）LVEF/%LVEF/%

2.4 生存曲線的繪制及生存率的比較

每15天進行1次隨訪，隨訪6個月，A組患者無死亡，B組患者死亡15例，C組患者死亡5例，其中11例死于急性心力衰竭，5例死于再次猝死，2例死于呼吸衰竭。A組患者6個月生存率與B組比較，經χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=12.738，P=0.001），A組患者6個月生存率高于B組；A組與C組6個月生存率比較，經χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.240，P=0.097）；B組患者6個月生存率與C組比較，經χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.253，P=0.009），B組生存率較C組生存率低。見附圖。

附圖 3組患者的生存曲線

2.5 不同GDF-15和cTNI表達水平患者的死亡率比較

GDF-15以1 800 ng/L[5]、cTNI以1.5 ng/ml（根據試劑盒標準）為閾值劃分為高水平組和低水平組，經方差分析，結果顯示，GDF-15和cTNI具有交互作用（F=13.328，P=0.001），即cTNI表達水平隨著血清GDF-15水平的變化而變化。GDF-15高水平組、cTNI高水平組患者死亡率均高于GDF-15、cTNI低水平組（P＜0.05）。見表 5。

表5 不同GDF-15和cTNII表達水平患者的死亡率比較

3 討論

GDF-15是BOOTCOV等[8]第一次分離出來，來源于人骨髓的單核細胞的U937cDNA文庫，屬于TGF-β超家族中的一員。生理情況下，GDF-15主要表達在前列腺和胎盤中，在其他組織，包括心臟很少表達[8-9]。但是如果出現缺血-再灌注損傷[4]、心臟壓力負荷升高、心力衰竭[3]和動脈粥樣硬化等[10]病理情況，GDF-15將會在心肌細胞中強烈表達[11]。BROWN等[3]報道，GDF-15的血清水平可預測心血管不良事件，首次闡明GDF-15與心血管疾病的關系。研究表明，GDF-15可在缺血損傷的心肌中強烈表達，其主要作用是阻止缺血-再灌注，減少心肌細胞凋亡，從而抑制缺血組織損傷，對心肌起到內源性的保護，成為一個新的心臟保護因子[12-13]。GDF-15是最新的心力衰竭生化標志物之一[14]。GDF-15水平增高與左室舒張末內徑的增加和左室射血分數的減少明顯相關[15]，能很好地評價心力衰竭的預后。cTNI是心肌興奮收縮藕聯的主要調節(jié)蛋白。CPR后，患者心肌細胞缺血、缺氧，cTNI釋放入血液中，cTNI在心肌損傷3～6 h升高，升高程度越高心肌損傷面積越大，隨著心肌損傷時間的延長，cTNI水平在11.5～24.0 h達峰值[7]。臨床上cTNI對于心肌損傷程度的判斷有很高的敏感性和特異性[16]。目前，有關于CPR患者血清GDF-15水平在CPR后不同時間的變化，以及其與cTNI水平聯合檢測在近期預后的預測價值，臨床上研究很少。

本實驗依據CPR后血清GDF-15在不同時間的變化分組，每組GDF-15、cTNI水平進行比較，結果顯示，CPR后3組血清GDF-15、cTNI水平表現出相應變化，在A組中均持續(xù)低表達，在B組中，GDF-15、cTNI水平在復蘇成功后12 h和24～48 h均高表達，C組的GDF-15、cTNI水平低于B組。重復測量設計的方差分析結果顯示，3組GDF-15、cTNI水平比較有差異；3組不同時間的GDF-15、cTNI水平比較有差異。此外，方差分析結果顯示，GDF-15和cTNI具有交互作用，即cTNI表達水平隨著血清GDF-15水平的變化而變化。同時通過心臟超聲檢測LVEDD和LVEF，發(fā)現LVEDD與GDF-15、cTNI水平呈正相關，而LVEF與GDF-15和cTNI水平呈負相關。這是由于呼吸心跳停止的患者經成功CPR后，會出現不同程度的心肌損傷與心功能不全，因此，血清GDF-15與cTNI水平呈相應的升高。

本研究對所有患者進行6個月的隨訪，結果顯示，GDF-15高水平組、cTNI高水平組患者死亡率均高于GDF-15、cTNI低水平組；進一步分析后結果顯示，B組死亡率高于A組和C組，A組死亡率低于C組無差異；同時生存分析顯示，A組和C組患者6個月生存率高于B組，A組與C組6個月生存率無差異。表明CPR患者血清GDF-15、cTNI持續(xù)低水平表達者預后較好，CPR后即刻、12 h、12～24 h血清GDF-15、cTNI均呈持續(xù)升高狀態(tài)的患者預后較差。

綜上所述，呼吸心跳停止成功CPR后，患者血清GDF-15和cTNI聯合檢測能較好地預測CPR患者的近期臨床預后。

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（童穎丹 編輯）

Changes of serum GDF-15 and cTNI after cardiopulmonary resuscitation and recent clinical prognosis*

Jing-xia Zhou1,Chang-an Ren2,Chun-tao Liu1,Zhong Li2,Xin-ying Zhang1,Hai-xia Yu2
(1.Department of Intensive Care Unit;2.Emergency Department,Chengde Central Hospital,Chengde,Hebei 067000,China)

ObjectiveTo explore the changes of serum levels of growth defferentiation factor-15(GDF-15)and troponinⅠ (cTNI)at different time after successful cardiopulmonary resuscitation (CPR)and their relationships with cardiac function and the recent clinical prognosis of CPR.MethodsA total of 102 victims who

CPR for sudden cardiac arrest were divided into three groups.The victims whose GDF-15 level was under 1,200 ng/L were enrolled into group A;those whose GDF-15 level continued to increase 12 h and 24-48 h after CPR and was over 1,200 ng/L were included into group B;and group C included those whose GDF-15 level increased 12 h after CPR but was lowered 24-48 h after CPR.Serum cTNI,left vetricle enddiastolic diameter (LVEDD),left ventricle ejection fraction (LVEF)were detected in the three groups at different time.The patients were followed up for 6 m and the mortality was calculated.ResultsThe cTNI level changed with the change of GDF-15.LVEDD and LVEF also changed with the changes of GDF-15 and cTnI levels.The mortality of the group B was obviously higher than that of the group A and the group C(P＜0.05).The mortality of the group C was slightly higher than that of the group A(P＞0.05).ConclusionsThe joint detection of serum GDF-15 and cTNI can well predict the recent clinical outcomes of the patients receiving CPR.

cardiopulmonary resuscitation;growth defferentiation factor-15;cTNI;recent clinical prognosis

R459.7

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.17.020

1005-8982（2017）17-0093-05

2016-03-17

河北省承德市科學技術研究與發(fā)展計劃（No：20142009）