果糖胺聯(lián)合白蛋白/球蛋白比值在IgA型多發(fā)性骨髓瘤診斷中的價(jià)值*

張靖宇，范洪，陳立新，王麗芳，張靜

（河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 實(shí)驗(yàn)診斷科，河北 滄州 061001）

果糖胺聯(lián)合白蛋白/球蛋白比值在IgA型多發(fā)性骨髓瘤診斷中的價(jià)值*

張靖宇，范洪，陳立新，王麗芳，張靜

（河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 實(shí)驗(yàn)診斷科，河北 滄州 061001）

目的探討果糖胺（FMN）聯(lián)合白蛋白（ALB）/球蛋白（GLB）（A/G）比值在免疫球蛋白A（IgA）型多發(fā)性骨髓瘤（MM）診斷中的價(jià)值。方法選取IgA型MM患者（IgA型組）64例、免疫球蛋白G（IgG）型MM患者（IgG型組）70例、免疫球蛋白M（IgM）型MM患者（IgM型組）7例、自身免疫病患者（AID組）60例和健康體檢者（對(duì)照組）50例。采用硝基四氮唑藍(lán)比色法測(cè)定FMN，雙縮脲法測(cè)定總蛋白（TP），溴甲酚綠法測(cè)定ALB，并計(jì)算A/G比值。所有納入患者排除糖尿病。分析FMN與各檢驗(yàn)指標(biāo)的關(guān)系。采用受試者工作特征（ROC）曲線分析相關(guān)指標(biāo)對(duì)IgA型MM的診斷價(jià)值。結(jié)果IgA型組FMN與其他組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；直線相關(guān)分析表明，血清FMN與IgA型組的TP、GLB呈正相關(guān)（r=0.831和0.869，均P=0.000），與ALB、A/G呈負(fù)相關(guān)（r=-0.733和-0.716，均P=0.000）；FMN、A/G單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)診斷IgA型MM的ROC曲線下面積分別為0.976、0.207和0.980。單獨(dú)檢測(cè)時(shí)FMN診斷的敏感性（98.4%）和特異性（74.9%）高于A/G（95.3%和44.4%），聯(lián)合檢測(cè)時(shí)可以提高診斷的特異性（90.9%），而敏感性（95.3%）未降低。結(jié)論FMN可以作為診斷IgA型MM的參考指標(biāo)之一。FMN聯(lián)合A/G檢測(cè)能提高診斷的特異性，同時(shí)仍具有較高敏感性，適合做IgA型MM的篩查。

果糖胺；白蛋白/球蛋白比值；免疫球蛋白A；多發(fā)性骨髓瘤

免疫球蛋白 A（Immunoglobulin A，IgA）型多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是骨髓瘤中第2常見(jiàn)的臨床分型，約占全部MM的21%[1]。除具有MM的一般表現(xiàn)外，IgA型MM還具有骨髓瘤細(xì)胞呈火焰狀，高黏滯血癥、高鈣血癥及高膽固醇血癥等特點(diǎn)，臨床確診的患者往往都具備骨痛、貧血、腎損害等表現(xiàn)，這些大都提示病情已發(fā)展到Ⅲ期，已經(jīng)合并臟器損傷，生活質(zhì)量極差，預(yù)后不良。如何在疾病早期甚至無(wú)癥狀階段就發(fā)現(xiàn)該病，成為臨床治療的重點(diǎn)也是難點(diǎn)。本研究通過(guò)檢測(cè)果糖胺（Fructosamine，F(xiàn)MN）、白蛋白（Albumin，ALB）/球蛋白（Globulin，GLB）比值（以下簡(jiǎn)稱(chēng)A/G）探討聯(lián)合檢測(cè)在IgA型MM診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月1日-2016年10月31日河北省滄州市三家醫(yī)院（河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、滄州市中心醫(yī)院、滄州市人民醫(yī)院）收治IgA型MM患者（IgA型組）64例，免疫球蛋白G（Immunoglobulin G，IgG）型MM患者（IgG型組）70例，免疫球蛋白M（Immunoglobulin M，IgM）型MM患者（IgM型組）7例，均為初次確診。MM診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2015年修訂的《中國(guó)多發(fā)性骨髓瘤診治指南》[2]。IgA型組男性41例，女性23例；年齡42～79歲，中位年齡64歲。IgG型組男性41例，女性29例；年齡41～77歲，中位年齡63歲。IgM型組男性5例，女性2例；年齡46～75歲，中位年齡62歲。同時(shí)選取同期住院的確診為自身免疫病（autoimmune disease，AID）患者（AID組）60例。其中，男性42例，女性18例；年齡42～77歲，中位年齡61歲。另取健康體檢者（對(duì)照組）50例，男性36例，女性14例；年齡43～78歲，中位年齡60歲。各組年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①納入患者排除糖尿病；②檢測(cè)樣本排除溶血、黃疸、脂血。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

FMN取參考范圍上線2.4 mmol/L為臨界值，檢測(cè)值超過(guò)臨界值為陽(yáng)性。A/G以1為臨界值，小于臨界值為陽(yáng)性；聯(lián)合檢測(cè)時(shí)，2項(xiàng)指標(biāo)均為陽(yáng)性即總體判斷為陽(yáng)性，有1項(xiàng)指標(biāo)為陰性總體判斷為陰性。

1.4 標(biāo)本采集

空腹采集靜脈血2～3 ml于促凝試管中，靜置30 min后3 000 r/min離心10 min，取上清液置入-80℃冰箱冷凍保存待測(cè)。

1.5 試劑與儀器

FMN檢測(cè)采用硝基四氮唑藍(lán)比色法，參考范圍1.4～2.4 mmol/L；總蛋白（total protein，TP）檢測(cè)采用雙縮脲法；ALB檢測(cè)采用溴甲酚綠法。試劑盒均由北京森美希克瑪生物科技有限公司提供，檢測(cè)系統(tǒng)為日立7600-120全自動(dòng)生化分析儀。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以率或百分比表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)；多組間比較用方差分析，若方差齊性則組間兩兩比較用LSD-t法，若方差不齊性則用Bonferron法。兩數(shù)值變量間相關(guān)分析使用Pearson直線相關(guān)分析；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲線進(jìn)行診斷價(jià)值分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組血清FMN、TP、ALB、GLB、A/G水平比較

IgA型組、IgG型組、IgM型組、AID組及對(duì)照組的 FMN 為（4.2±0.6）、（1.7±0.5）、（1.9±0.4）、（1.8±0.6）和（2.0±0.3）mmol/L，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=146.91，P=0.000）。IgA 型組、IgG 型組、IgM型組、AID組及對(duì)照組的TP為（101.0±18.3）、（102.1±15.3）、（90.8±14.1）、（90.5±8.6）和（75.3±4.2）g/L，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=54.940，P=0.000）。IgA型組、IgG型組、IgM型組、AID組的ALB、GLB、A/G水平與對(duì)照組比較，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=36.130、87.520和62.140，均P=0.000）。見(jiàn)表 1。

2.2 FMN與各血清學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性分析

IgA型組各項(xiàng)指標(biāo)Pearson相關(guān)性分析顯示，血清 FMN 水平與 TP、GLB 呈正相關(guān)（P＜0.05），與ALB、A/G呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 血清FMN、A/G單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)IgA型MM的診斷效能

ROC曲線顯示，F(xiàn)MN、A/G單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)的曲線下面積分別為 0.976（95%CI：0.960，0.992）、0.207（95%CI：0.149，0.265）和 0.980（95%CI：0.964，0.995）。單項(xiàng)檢測(cè)時(shí)FMN、A/G診斷IgA型MM的敏感性為98.4%和95.3%，特異性為74.9%和44.4%，聯(lián)合檢測(cè)時(shí)特異性（90.9%）增高，而敏感性（95.3%）未下降。見(jiàn)表3和附圖。

表1 各組血清FMN、TP、ALB、GLB及A/G水平比較 （±s）

表1 各組血清FMN、TP、ALB、GLB及A/G水平比較 （±s）

注：1）與對(duì)照組比較，P＜0.05；2）與 AID 組比較，P＜0.05；3）與 IgM 型組比較，P＜0.05；4）與 IgG型組比較，P＜0.05

組別FMN/（mmol/L）TP/（g/L）ALB/（g/L）GlB/（g/L）A/G IgA 型組（n=64） 4.2±0.61）2）3）4）101.±18.31）30.9±5.71）62.1±14.61）0.61±0.351）IgG 型組（n=70） 1.7±0.5 102.1±15.31）31.2±6.51）65.1±12.31）0.58±0.421）IgM型組（n=7） 1.9±0.4 90.8±14.11）32.6±5.41）52.1±9.41）0.62±0.391）AID 組（n=60） 1.8±0.6 90.5±8.61）34.1±7.11）49.1±7.31）0.70±0.251）對(duì)照組（n=50） 2.0±0.3 75.3±4.2 43.6±5.1 32.1±3.9 1.58±0.29F值 146.91 54.940 36.130 87.520 62.140P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 FMN與各血清學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性分析

表3 血清FMN、A/G單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)IgA型MM的診斷效能 %

附圖 FMN、A/G單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)診斷IgA型MM的ROC曲線

3 討論

MM是漿細(xì)胞病中最常見(jiàn)的一種進(jìn)行性的惡性腫瘤，其特征為骨髓中漿細(xì)胞無(wú)節(jié)制地增殖，并產(chǎn)生大量的單克隆免疫球蛋白，早期癥狀不明顯甚至無(wú)自覺(jué)癥狀，即使出現(xiàn)臨床癥狀，臨床表現(xiàn)也是多種多樣，極易造成誤診。如能早期發(fā)現(xiàn)往往能得到及時(shí)有效地控制和個(gè)體化的醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，生活質(zhì)量會(huì)得到很大提高。MM患者以老年人為主，發(fā)病率占腫瘤患者的1%[3]，隨著我國(guó)人口老齡化的加快，同時(shí)由于人口基數(shù)大，MM的患病人數(shù)逐年上升，雖然血清蛋白電泳、免疫固定電泳等檢測(cè)手段可以發(fā)現(xiàn)早期MM，但該方法檢測(cè)成本高、操作復(fù)雜，只有高度懷疑為MM的患者才會(huì)做該檢查項(xiàng)目，不適合在健康人群進(jìn)行普查，因此尋找即經(jīng)濟(jì)又特異的方法一直是醫(yī)務(wù)工作者追求的目標(biāo)。

FMN又稱(chēng)糖化血清蛋白，主要采用硝基四氮唑藍(lán)比色法，其檢測(cè)原理是血清葡萄糖與ALB分子末端的氨基發(fā)生非酶促反應(yīng)，形成高分子的酮胺結(jié)構(gòu)——FMN，在堿性條件下還原硝基四氮唑藍(lán)，顏色的深淺和FMN水平呈正比。FMN作為評(píng)估糖尿病患者過(guò)去2、3周平均血糖水平的指標(biāo)，由于不受隨機(jī)血糖影響且檢測(cè)方便、快捷、經(jīng)濟(jì)、患者負(fù)擔(dān)小等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越受臨床醫(yī)生的歡迎，但其也受諸多因素的影響，如黃疸、溶血、脂血均可影響檢測(cè)[4-6]。其結(jié)果受ALB水平的影響，低ALB血癥FMN水平降低[7]。但有報(bào)道稱(chēng)，可以通過(guò)FMN/ALB來(lái)消除ALB帶來(lái)干擾[8]。因此用FMN評(píng)估血糖水平時(shí)需考慮以上因素的影響。

A/G比值一般以1為界限，＜1時(shí)說(shuō)明體內(nèi)GLB比ALB水平高，出現(xiàn)倒置情況，常用來(lái)評(píng)估肝臟損傷程度，但MM、AID、慢性腎病、慢性感染等也會(huì)出現(xiàn)蛋白倒置。MM患者由于漿細(xì)胞無(wú)節(jié)制地分泌大量單克隆免疫球蛋白，臨床確診時(shí)往往出現(xiàn)蛋白倒置情況，因此通過(guò)A/G比值進(jìn)行MM篩查也是發(fā)現(xiàn)MM的一種途徑，但由于特異性太差，如對(duì)每個(gè)出現(xiàn)蛋白倒置的患者均做MM相關(guān)檢查，勢(shì)必會(huì)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成社會(huì)資源的浪費(fèi)。

本研究結(jié)果顯示，IgA型組FMN水平高于IgG型組、IgM型組、AID組及對(duì)照組，與國(guó)外報(bào)道相一致[9]。對(duì)其中的原因FUJITA等[10]通過(guò)凝膠電泳及抗血清實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在IgA濃度＞10 g/L的IgA型MM患者中存在免疫球蛋白A-白蛋白（Immunoglobulin A-albumin，IgA-ALB）復(fù)合物，并證明只有高濃度IgA可以形成IgA-ALB復(fù)合物，而低濃度IgA不能形成IgA-ALB復(fù)合物，而只有IgA-ALB復(fù)合物才可以被糖基化形成酮氨結(jié)構(gòu)，從而影響FMN水平，而單獨(dú)的IgA不會(huì)被糖基化不能形成酮氨結(jié)構(gòu)，所以不會(huì)影響FMN水平。本研究經(jīng)過(guò)分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)MN與TP、ALB、GLB、A/G相關(guān)。其原因均與MM患者分泌大量單克隆的IgA有關(guān)，在排除糖尿病及影響因素的情況下，檢測(cè)FMN可作為IgA型MM診斷的可靠參考指標(biāo)。

國(guó)外研究對(duì)于FMN在IgA型MM中異常增高的現(xiàn)象及原因報(bào)道較多，但未見(jiàn)FMN單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)在IgA型MM診斷中的應(yīng)用價(jià)值報(bào)道。本研究就FMN單獨(dú)及聯(lián)合A/G對(duì)IgA型MM診斷價(jià)值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示，F(xiàn)MN和A/G聯(lián)合檢測(cè)曲線下面積最大，說(shuō)明聯(lián)合檢測(cè)診斷價(jià)值最大。FMN單獨(dú)診斷時(shí)的敏感性為98.4%，特異性為74.9%，雖然具有較高的敏感性，但特異性較差，聯(lián)合A/G可提高特異性至90.9%，同時(shí)敏感性（95.3%）未下降，說(shuō)明聯(lián)合檢測(cè)可較好地區(qū)分IgA型和非IgA型MM患者。由此可見(jiàn)，F(xiàn)MN升高同時(shí)A/G減低對(duì)IgA型MM診斷有一定的參考價(jià)值，聯(lián)合檢測(cè)適合IgA型MM的篩查。

綜上所述，F(xiàn)MN 與 TP、ALB、GLB、A/G 有不同程度的相關(guān)性，同時(shí)由于FMN檢測(cè)的方便、快捷、費(fèi)用低廉，聯(lián)合A/G適合做IgA型MM的篩查。

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（童穎丹 編輯）

Value of fructosamine and albumin/globulin ratio in diagnosis of IgA type multiple myeloma*

Jing-yu Zhang,Hong Fan,Li-xin Chen,Li-fang Wang,Jing Zhang
(Department of Laboratory Diagnosis,Cangzhou Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine of Hebei Province,Cangzhou,Hebei 061001,China)

ObjectiveTo explore the value of fructosamine(FMN)and albumin(ALB)/globulin(GLB)(A/G)ratio in the diagnosis of immunoglobulin A(IgA)type multiple myeloma(MM).MethodsSixty-four patients with IgA type MM(IgA type group),70 patients with immunoglobulin G type MM(IgG type group),7 patients with immunoglobulin M type MM(IgM type group),60 patients with autoimmune disease(AID group)and 50 people with healthy examination (control group)were selected.FMN was analyzed by nitro-blue-tetrazolium colorimetric method.Total protein (TP)was analyzed by biuret method.ALB was analyzed by bromocresol green method and then A/G was calculated.All selected cases were excluded from diabetes.The correlations between FMN value and laboratory indexes were analyzed.The receiver operating characteristic (ROC)curve was used to analyze the value of the indexes in the diagnosis of IgA type MM.ResultsFMN level of the IgA type group was obviously higher than those of other groups (P＜0.05).The results of linear correlation analysis indicated that serum FMN was positively correlated with TP and GLB in the IgA type group (r=0.831 and 0.869,P=0.000),and negatively correlated with ALB and A/G(r=-0.733 and-0.716,P=0.000).Areas under the ROC curves of FMN,A/G single detection and joint detection for the diagnosis of IgA type MM were 0.976,0.207 and 0.980,respectively.The sensitivity and specificity (98.4%and 74.9%)of FMN single detection were higher than those of A/G single detection (95.3%and 44.4%).Using FMN and A/G joint detection,the specificity (90.9%)increased in the clinical diagnosis of IgA type MM without decreasing the sensitivity(95.3%).ConclusionsFMN can be one of the reference indexes for diagnosis of IgA type MM.Joint detection of FMN and A/G can improve specificity while still has high sensitivity.They are appropriate for screening of IgA type MM.

fructosamine;A/G ratio;immunoglobulin A;multiple myeloma

R733.3

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.17.018

1005-8982（2017）17-0084-04

2016-10-17

河北省衛(wèi)計(jì)委重點(diǎn)科技研究計(jì)劃（No：20150540）

范洪，E-mail：40241994@163.com；Tel：0317-2078769