微創(chuàng)與去骨瓣血腫清除術(shù)治療不同血腫量高血壓性基底節(jié)出血的臨床對(duì)比研究

于澤奇江繼鵬董曉煜王婧怡

微創(chuàng)與去骨瓣血腫清除術(shù)治療不同血腫量高血壓性基底節(jié)出血的臨床對(duì)比研究

于澤奇1江繼鵬1董曉煜2王婧怡3

目的探討微創(chuàng)與去骨瓣血腫清除術(shù)治療不同血腫量高血壓性基底節(jié)出血（HBGH）的臨床療效。方法回顧性分析武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院腦科醫(yī)院自2014年11月至2016年11月282例HBGH患者的臨床資料?；颊咝蠧T檢查，并通過多田公式計(jì)算血腫量。將患者按照治療方法不同分為微創(chuàng)血腫手術(shù)組和去骨瓣血腫清除術(shù)組。比較2組手術(shù)15 d后患者的意識(shí)狀態(tài)（GCS評(píng)分）、神經(jīng)功能缺損情況[美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分]、患者住院時(shí)間、手術(shù)后并發(fā)癥及死亡率情況。結(jié)果（1）對(duì)于血腫量為30～49 ml、50～69 ml的患者，微創(chuàng)與去骨瓣2組間手術(shù)后15 d GCS評(píng)分無明顯差異，而對(duì)于血腫量為70～100 ml的患者，去骨瓣組手術(shù)后15 d GCS評(píng)分優(yōu)于微創(chuàng)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.582，P＜0.05）；（2）對(duì)于血腫量為30～49 ml的患者，微創(chuàng)組手術(shù)后15 d NIHSS評(píng)分優(yōu)于去骨瓣組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.818，P＜0.05），而對(duì)于血腫量為50～69 ml、70～100 ml的患者，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；（3）對(duì)于血腫量為30～49 ml的患者，微創(chuàng)組患者住院時(shí)間短于去骨瓣組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.994，P＜0.05），而對(duì)于血腫量為50～69 ml、70～100 ml的患者，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；（4）對(duì)于血腫量為30～49 ml、50～69 ml、70～100 ml的患者，微創(chuàng)與去骨瓣2組間并發(fā)癥及死亡率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論治療HBGH，血腫量較小患者采用微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療臨床效果較佳；中等出血量患者采用微創(chuàng)與去骨瓣手術(shù)方式，臨床效果無明顯差異；血腫量較大者使用去骨瓣手術(shù)對(duì)促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)以及提高患者術(shù)后生活質(zhì)量效果較微創(chuàng)更好。

微創(chuàng)；去骨瓣血腫清除術(shù)；高血壓性基底節(jié)出血

高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血（hypertensive basal ganglia hemorrhage，HBGH）患者出血量大，顱內(nèi)供血不足易引發(fā)患者昏迷，同時(shí)血性腦脊液（cerebrospinal fluid，CSF）發(fā)生率高[1]。對(duì)于腦出血的患者需進(jìn)行生命體征的密切監(jiān)測(cè)，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)[2]。目前臨床針對(duì)HBGH患者，主要有兩種不同的手術(shù)方式：微創(chuàng)血腫清除術(shù)與去骨瓣血腫清除術(shù)[3]。兩種手術(shù)在一定程度上均可清除患者顱內(nèi)血腫、降低顱壓，但二者之間該如何選擇，為此，本文針對(duì)微創(chuàng)與去骨瓣血腫清除術(shù)治療不同血腫量HBGH患者的臨床療效進(jìn)行了研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、研究對(duì)象

收集武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院腦科醫(yī)院自2014年11月至2016年11月收治的282例HBGH患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確的高血壓病史，收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒張壓≥90 mmHg；（2）入院經(jīng)過腦部CT確診為基底節(jié)區(qū)腦出血，血腫量為＞30 ml且≤100 ml；（3）均為首次出現(xiàn)腦出血病情。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非基底節(jié)腦出血者；（2）存在凝血功能障礙者；（3）手術(shù)前已發(fā)生顱內(nèi)感染者；（4）隨訪資料、臨床資料不完整者。

282例患者經(jīng)CT掃描，按照多田公式計(jì)算出基底節(jié)血腫量。微創(chuàng)血腫清除術(shù)組（微創(chuàng)組）：共141例患者，男性85例，女性56例，年齡45～69歲，平均（52.4±10.4）歲，其中血腫量30～49 ml者53例，血腫量50～69 ml者45例，血腫量70～100 ml者43例。去骨瓣血腫清除術(shù)（去骨瓣組）：共141例患者，男性89例，女性52例，年齡46～71歲，平均（54.4±10.9）歲，其中血腫量30～49 ml者56例，血腫量50～69 ml者46例，血腫量70～100 ml者39例。2組患者進(jìn)行手術(shù)治療前年齡、性別、出血量等一般資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

二、手術(shù)方法

2組患者治療前均進(jìn)行常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理治療。常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理治療內(nèi)容包括：（1）給予抗生素治療；（2）氣管供氧，進(jìn)行氣道護(hù)理；（3）維持患者血壓平穩(wěn)；（4）心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征等。

微創(chuàng)組：根據(jù)患者CT頭部影像掃描資料，盡量避開患者腦部功能區(qū)，選擇最佳點(diǎn)進(jìn)行鉆孔。切開硬膜后，使用高頻電刀在皮層腦組織中切開長約15 mm的切口，根據(jù)病情選擇適當(dāng)穿刺套管，在內(nèi)鏡及可視系統(tǒng)的引導(dǎo)下，進(jìn)行穿刺，分量抽取血腫。確認(rèn)清除完畢后，進(jìn)行置管引流、縫合。

去骨瓣組：在對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉后，進(jìn)行去骨瓣血腫清除術(shù)，根據(jù)患者CT掃描影像資料，選擇離血腫最近的區(qū)域取大小為8 cm×10 cm～10 cm×12 cm的骨瓣進(jìn)行血腫清除。反復(fù)檢查血腫區(qū)域，確認(rèn)清除完畢后，進(jìn)行置管引流、縫合。

三、觀察指標(biāo)

記錄并觀察手術(shù)15 d后患者神經(jīng)功能缺損情況（NIHSS評(píng)分）、意識(shí)狀態(tài)（GCS評(píng)分）、住院時(shí)間、手術(shù)后并發(fā)癥與死亡率情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS15.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，患者手術(shù)前、手術(shù)后15 d的GCS評(píng)分、治療15 d后NIHSS評(píng)分及手術(shù)后住院時(shí)間采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)，患者并發(fā)癥及手術(shù)后死亡率采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、2組患者手術(shù)前1 d、手術(shù)后15 d的GCS評(píng)分比較結(jié)果

手術(shù)前2組不同血腫量患者間GCS評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)于血腫量為30～49、50～69 ml的患者，手術(shù)后15 d GCS評(píng)分組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對(duì)于血腫量為70～100 ml的患者，去骨瓣組GCS評(píng)分優(yōu)于微創(chuàng)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.582，P＜0.05），詳見表1。

二、2組患者治療15 d后NIHSS評(píng)分比較

對(duì)于血腫量為30～49 ml的患者，治療15 d后NIHSS評(píng)分微創(chuàng)組優(yōu)于去骨瓣組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.818，P＜0.05）；而對(duì)于血腫量為50～69 ml、70～100 ml的患者，治療15 d后NIHSS評(píng)分2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2。

三、2組患者手術(shù)后并發(fā)癥情況比較

2組患者并發(fā)癥（手術(shù)后出血、顱內(nèi)感染）發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表3。

四、2組患者手術(shù)后住院時(shí)間及死亡率結(jié)果比較

在住院時(shí)間上，對(duì)于血腫量為30～49 ml的患者，微創(chuàng)組住院時(shí)間短于去骨瓣組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.994，P＜0.05），詳見表4；而對(duì)于血腫量為30～49、50～69、70～100 ml的患者，微創(chuàng)與去骨瓣2組間死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表5。

表1 2組患者手術(shù)前1 d、手術(shù)后15 d的GCS評(píng)分比較結(jié)果（）

表1 2組患者手術(shù)前1 d、手術(shù)后15 d的GCS評(píng)分比較結(jié)果（）

表2 2組患者治療15 d后NIHSS評(píng)分比較（）

表2 2組患者治療15 d后NIHSS評(píng)分比較（）

組別例數(shù)血腫量30～49 ml血腫量50～69 ml血腫量70～100 ml微創(chuàng)組141 11.21±1.63 17.47±2.59 20.71±2.81去骨瓣組141 15.73±2.25 18.01±2.41 20.41±2.34 t值2.818 0.264 0.142 P值＜0.05＞0.05＞0.05

表3 2組患者手術(shù)后并發(fā)癥情況比較[例（%）]

表4 2組患者手術(shù)后住院時(shí)間結(jié)果比較（d）

表5 2組患者手術(shù)后死亡率結(jié)果比較[例（%）]

討論

HBGH患者在長期高血壓的條件下，動(dòng)脈管壁的血管收縮能力大幅降低，在局部擴(kuò)張的基礎(chǔ)上導(dǎo)致已病變腦血管破裂出血。HBGH患者死亡率高且治療后會(huì)有不同程度的并發(fā)癥，僅使用藥物治療效果不佳[4,5]。另一方面，腦出血在顱內(nèi)形成血腫，血腫不僅壓迫周圍腦組織，還會(huì)導(dǎo)致腦組織供血不足，引發(fā)缺血缺氧，甚至造成腦組織、中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆性損害[6,7]。因此，對(duì)于HBGH患者需及時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)清除血腫，恢復(fù)腦部血液循環(huán)，這對(duì)于提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，降低腦出血并發(fā)癥具有重要意義[8,9]。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)在常規(guī)鉆孔后，可在減輕血腫壓迫和降低顱內(nèi)壓的同時(shí)，盡量避開腦部功能區(qū)，對(duì)腦部正常組織損傷小且無牽拉[10,11]。本研究對(duì)282例不同血腫量患者采用不同手術(shù)方式進(jìn)行治療，對(duì)血腫量進(jìn)行分級(jí)，比較患者的各項(xiàng)指標(biāo)，增強(qiáng)可比性。

對(duì)于血腫量為30～49 ml的患者使用微創(chuàng)手術(shù)，NIHSS評(píng)分優(yōu)于開骨瓣手術(shù)，且住院時(shí)間短于開骨瓣組，表明血腫量為30～49 ml的腦出血患者微創(chuàng)手術(shù)對(duì)其神經(jīng)功能的恢復(fù)效果更好。同時(shí)，微創(chuàng)手術(shù)操作時(shí)間短，鉆孔后腦組織暴露面積小，降低了對(duì)血腫周圍組織的影響，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后患者恢復(fù)能力高，手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低[12,13]。

對(duì)于血腫量為50～69 ml的患者，采用兩種不同手術(shù)方案治療時(shí)，手術(shù)后15 d GCS評(píng)分、NIHSS評(píng)分、并發(fā)癥狀情況以及住院時(shí)間上與微創(chuàng)組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明中等出血量患者，選擇微創(chuàng)手術(shù)或開骨瓣手術(shù)，其效果差異不大，可根據(jù)患者個(gè)體情況而異。

對(duì)于血腫量較大的患者（70～100 ml）使用開骨瓣手術(shù)效果較佳，手術(shù)后15 d開骨瓣組患者GCS評(píng)分優(yōu)于微創(chuàng)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另一方面，在死亡率比較中，微創(chuàng)和去骨瓣手術(shù)皆顯示血腫量較大的患者死亡率高于血腫量小的患者，因此對(duì)于血腫量大的患者需及時(shí)降低顱內(nèi)壓、清除血腫，這對(duì)于患者預(yù)后具有重要意義[14]。

綜上所述，血腫量較小患者采用微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療效果較佳；中等出血量患者微創(chuàng)與去骨瓣手術(shù)臨床效果無明顯差異，可視患者具體情況而定；血腫量較大患者使用去骨瓣手術(shù)對(duì)促進(jìn)患者神經(jīng)功能的恢復(fù)及提高患者術(shù)后生活質(zhì)量較微創(chuàng)術(shù)更好。

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Clinical control study of minimally invasive and decompressive craniectomy hematoma removal in treating hypertensive basal ganglia hemorrhage with different hematoma quantity

Yu Zeqi1,Jiang Jipeng1,Dong Xiaoyu2,Wang Jingyi3.1Neurology and Neurosurgery Hospital,Affiliated Hospital of Logistics College of Chinese People’s Armed Police Force,Tianjin 300162,China;2Medical Unit of Three detachment of Beijing Armed Police Corps,Beijing 100621,China;3Department of Clinical Laboratory of Logistics University of Chinese People’s Armed Police Force,Tianjin 300309,China

Yu Zeqi,Email:yuzeqidick@163.com

Objective To investigate the clinic effect of minimally invasive and decompressive craniectomy hematoma removal in treating hypertensive basal ganglia hemorrhage(HBGH)with different hematoma quantity.Methods Two hundred and eighty-two cases with HBGH in Affiliated Hospital of Logistics College of Chinese People’s Armed Police Force from November 2014 to November 2016 were selected and given CT examination.Then they were divided into minimally invasive hematoma group and decompressive craniectomy hematoma removal group.Record and compare the GCS,National Institute of Health stroke scale(NIHSS)of the two groups after 15 d post-treatment,as well as,hospital stay time, complications and death rate.Results(1)As for patients with hematoma volume of 30-49 ml and 50-69 ml,GCS had no obvious difference between two groups after 15 d post-surgery.However,for patientswith hematoma volume of 70-100 ml,the scores of GCS in decompressive craniectomy hematoma removal group were better than that of minimally invasive hematoma group(t=2.582,P＜0.05).(2)As for patients with hematoma volume of 30-49 ml,the scores of NIHSS in minimally invasive hematoma group were better than that of decompressive craniectomy hematoma removal group after 15 d post-surgery(t=2.818, P＜0.05).However,for patients with hematoma volume of 50-69 ml and 70-100 ml,there were no obvious difference of NIHSS between two groups.(3)As for patients with hematoma volume of 30-49 ml,the hospital stay time in minimally invasive hematoma group was shorter than of decompressive craniectomy hematoma removal group(t=2.994,P＜0.05).However,for patients with hematoma volume of 50-69 ml and 70-100 ml,the hospital stay time had no statistic significance between two groups.(4)Complication occurrence rate and death rate of patients with different hematoma volume had no statistic significance. Conclusion In treatment of HBGH,small hematoma volume should be given minimally invasive surgery,medium hematoma volume should be given minimally invasive or decompressive craniectomy, and patients with large hematoma volume given decompressive craniectomy hematoma removal could recover neurological function and improve life quality.

Minimally invasive;Decompressive craniectomy hematoma removal; Hypertensive basal ganglia hemorrhage

2017-05-05）

（本文編輯：張麗）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.04.003

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（31200809）；武警部隊(duì)后勤科研項(xiàng)目（WJHQ2012-20）；軍隊(duì)技術(shù)產(chǎn)品研究重大項(xiàng)目（AWS15J001）；天津市科技計(jì)劃項(xiàng)目（15ZXLCSY00040）

300162天津，武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院腦科醫(yī)院1；100621北京，北京武警總隊(duì)三支隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)2；300309天津，武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科3

于澤奇，Email：yuzeqidick@163.com

于澤奇,江繼鵬,董曉煜,等.微創(chuàng)與去骨瓣血腫清除術(shù)治療不同血腫量高血壓性基底節(jié)出血的臨床對(duì)比研究[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2017,3(4):202-205.