植物狀態(tài)不醒的原因及控制其發(fā)生發(fā)展

焦輝

植物狀態(tài)不醒的原因及控制其發(fā)生發(fā)展

焦輝

焦輝，1958年12月出生，醫(yī)學碩士，教授，主任醫(yī)師，碩士生導師，陸軍總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院腦昏迷促醒中心、腦科VIP病區(qū)主任。2004年在國內(nèi)成立首家腦昏迷促醒中心，德技雙馨。成功救治12077例昏迷患者，以第一作者和通訊作者在國內(nèi)發(fā)表文章50篇，電子版文章587篇，被全國359余家醫(yī)院要求會診指導，遠程會診106家醫(yī)院。以第一完成人獲得全軍科技進步獎2項，第二完成人2項。幾十年磨一劍，在腦昏迷的禁區(qū)開辟蹊徑，用精湛的技術挽救無數(shù)生命。提出腦昏迷不醒的原因和適度高壓氧治療的新建議，掌握腦昏迷救治的重要環(huán)節(jié)，避免發(fā)展成為植物生存狀態(tài)，挽救了眾多患者的生命，要求自己在昏迷救治促醒過程中不能走彎路，并進行腦昏迷、植物狀態(tài)的基礎和臨床研究，主編《昏迷救治與促醒》一書。

腦昏迷是人類重大疾病之一，臨床發(fā)現(xiàn)引起腦昏迷和植物狀態(tài)患者不醒的原因有腦積水和癲癇。腦積水分為高顱壓性腦積水和低顱壓性腦積水。腦昏迷患者腦脊液壓力升高或呈持續(xù)高壓狀態(tài)，是大面積腦出血和腦挫裂傷、缺血缺氧性腦病昏迷、腦炎等造成的[1]。腦壓持續(xù)不降，最終導致腦積水不醒。而腦水腫得不到及時治療和過度高壓氧治療后的低顱壓性腦積水也是昏迷不醒原因，這種患者頭顱MRI和fMRI可見腦萎縮、腦室擴大。腦壓低至30～60 mmH2O（1 mmH2O=0.0098 kPa），合并隱匿性癲癇，治療效果就不會理想[2]。癲癇分為顯性癲癇和隱匿性癲癇。長期以來隱匿性癲癇不被醫(yī)護人員發(fā)現(xiàn)，抽搐時間短至1～2 s，抽搐表現(xiàn)形式不為人知，這種抽搐造成腦積水加重，腦積水又加重抽搐，循環(huán)往復，使患者處于一會兒似乎有意識，一會兒似乎沒有意識的狀態(tài)[3]。

一、腦昏迷與高顱壓性腦積水

腦積水的“水”是指大腦組織分泌的腦脊液。腦昏迷患者早期容易出現(xiàn)高顱壓狀態(tài)，超過1～3個月出現(xiàn)持續(xù)性高顱壓性腦積水，也有蛛網(wǎng)膜下腔滲血、大腦導水管阻塞等現(xiàn)象出現(xiàn)[4]。腦積水由多種原因引起，最常見腦出血、病毒性腦炎、缺血缺氧性腦病。嚴重的可發(fā)生腦疝而死亡。常見昏迷后腦積水有以下幾種。

1.閉合性腦損傷昏迷后腦積水。閉合性腦損傷昏迷后腦積水，多見于內(nèi)科疾病。損傷程度與損傷部位不同，一般輕度腦震蕩，腦挫裂傷和腦干損傷不產(chǎn)生腦積水[5]。重度缺血缺氧腦病昏迷，可出現(xiàn)腦組織形態(tài)上腫脹，腦室變小的改變，患者昏迷時間長，可可出現(xiàn)因腦疝引起的腦組織壓迫腦干，進而造成的腦干原發(fā)性和繼發(fā)性損害。腦干受壓后可出現(xiàn)持續(xù)昏迷、強直、瞳孔大小多變、雙眼同向凝視或眼球分離、多數(shù)腦神經(jīng)麻痹和雙側錐體束征等癥狀[6]。根據(jù)腦組織腫脹情況，可產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，如四肢軟癱、眼球浮動和失語等；1～3 d引起腦水腫、導致急性顱內(nèi)壓增高，逐漸昏迷，昏迷加深，甚至出現(xiàn)生命體征改變，嚴重者腦疝死亡[7]。

2.開放性腦損傷昏迷后腦積水，多見于外科腦損傷。開放性腦損傷的臨床表現(xiàn)與閉合性腦損傷基本類同，但也有以下特點：意識障礙較輕；傷道出血，有腦組織和腦脊液外溢，顱內(nèi)壓增高癥狀較輕，腦局灶癥狀較重，顱內(nèi)可有異物存留，易發(fā)生顱內(nèi)感染等；伴發(fā)顱底骨折時，易出現(xiàn)相應部位的顱神經(jīng)損傷，如嗅神經(jīng)、動眼神經(jīng)和面、聽神經(jīng)損傷等；存在蛛網(wǎng)膜下腔出血時有腦膜刺激征；在損傷當時或遠期癲癇發(fā)生率較高[8]。腰椎穿刺，腦脊液壓力不高于180 mmH2O，屬于正常顱壓性腦積水；高于180 mmH2O，屬于高顱壓性腦積水。對于腦昏迷和植物狀態(tài)患者，癥狀無好轉或者出現(xiàn)臨床癥狀復發(fā)，做腦CT和MR掃描很重要，還需進行腰穿、腦電圖、腦血流圖等檢查，觀察腦室擴張情況和腦血管循環(huán)的圖形。通過腦電圖觀察腦電活動，有無癲癇波形的腦點活動[9]。腰穿觀察分析腦脊液動力學參數(shù)，從而判斷是否出現(xiàn)可逆性腦積水。若存在腦積水可做腦室鏡手術或腦室腹腔分流術或腰大池分流術，分流后很多患者可恢復意識。臨床證明高張力腦積水昏迷患者的治療成功率較高，而低張力腦積水患者治療成功率極低[10]。

很多醫(yī)生僅憑看頭顱CT片斷定顱內(nèi)壓正常是不確切的。因為眼睛不是測量儀，必須做顱內(nèi)壓或腦脊液流出阻力等客觀生理指標。腦壓與頭顱CT或MRI的預測差距很大，不能憑眼睛看片子估計腦壓差的改變。這樣不科學，很容易耽誤病情。還有很多腦昏迷患者，過度高壓氧治療造成腦室擴大，出現(xiàn)低張力腦積水，再做腦室腹腔分流術和頸髓電刺激術、干細胞移植等，遠遠沒有不做高壓氧治療的效果好。

昏迷患者的腦積水容易被非專科醫(yī)生忽視，植物狀態(tài)患者多數(shù)由于早期沒有發(fā)現(xiàn)高顱壓癥狀等原因阻礙意識恢復，筆者發(fā)現(xiàn)閉合性顱腦損傷的腦昏迷患者7～18 d以上沒有減壓而單純用藥，蘇醒幾率越來越低。當患者病情沒有改善時，應該敏感地考慮到不醒出現(xiàn)的后續(xù)問題。所以在閉合性顱腦損傷昏迷患者來院的當天，就開始提早降低腦壓、抑制腦脊液分泌，預防腦積水，這樣才能提高促醒率。對于外傷性腦昏迷采用引流術和腦室鏡清除血腫術，多數(shù)患者意識清醒較快，少數(shù)患者惡化，如效果不理想，需要接受腦室腹腔分流手術。好的治療方法和及時的針對性手段是促醒率成功的基礎[11]。俗話講，時間就是腦，時間就是生命。腦昏迷搶救和治療整個過程貫穿著一個理念，就是不應該等待，等待不光失去時間，還意味著失去生命。要預防性果斷地清空腦水腫和腦腫脹的積水，不能含糊，否則往往易形成積水，植物狀態(tài)必然出現(xiàn)[12]。為什么有些患者促醒率比較高，就是看到左側腦損傷和大量出血患者，腦積水已經(jīng)是必然趨勢，超早期預見，解決在萌芽狀態(tài)。在國外，傳統(tǒng)認為沒有治療價值的缺血缺氧性腦病患者，入院當天即行腰穿測壓并減壓，補充蛋白、激素，給予大量脫水、預防癲癇等藥物治療，使得很多患者在8 h內(nèi)迅速清醒，不僅挽救了生命，還使患者智能、語言、行走等生活維持在正常狀態(tài)。上述不醒的原因被阻止，清醒速度明顯加快。

臨床腦昏迷患者腦積水的癥狀不明顯時早期預見是有難度的，這里有經(jīng)驗問題，要通過腰穿測試腦脊液壓力、頭顱CT片檢查后才能準確地判斷。對于腦昏迷患者首先考慮怎麼樣預防不發(fā)生腦積水，比如左側顳葉額葉腦損傷，左側大面積腦出血，腦室出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血，多伴交通性腦積水，很快腦脊液蛋白質(zhì)正常和病情穩(wěn)定，分流術后很多患者受益匪淺。因造成腦積水的病因不同，臨床表現(xiàn)亦不同，典型癥狀為視力模糊，視神經(jīng)乳頭水腫，癲癇發(fā)作。有的患者脈搏變慢，血壓升高，呼吸紊亂，瞳孔改變。部分患者可有眼球運動障礙、錐體束征，肌張力障礙及腦膜刺激征。有的患者表現(xiàn)為內(nèi)臟綜合征，如嘔吐、便秘、胃腸道出血、神經(jīng)源性肺水腫、尿崩癥、腦性鈉潴留等[13]。有的患者顱內(nèi)高壓，意識障礙甚至發(fā)生腦疝。細胞毒性腦積水常有明顯全腦癥狀，如昏迷，木僵等。有的患者間質(zhì)性積水多有智力障礙等。

死于植物狀態(tài)患者的尸解中，可見腦室擴張，格拉斯哥研究記錄的腦積水發(fā)生率77%，但并非所有的腦室擴張都是真正意義上的腦積水，多見交通性腦積水的發(fā)生，伴其發(fā)生的病理基礎是蛛網(wǎng)膜下隙、腦基底池或蛛網(wǎng)膜顆粒閉塞，還可能伴有腦室周圍白質(zhì)缺失[14]。腦積水會導致智能障礙，重者會導精神異常，肌張力和腱反射常增高，病理反射陽性，尿便障礙，尿便頻繁、失禁或困難，多在晚期出現(xiàn)意識障礙、眼球震顫等。

二、腦昏迷與低顱壓性腦積水

低顱壓性腦積水可能的原因，主要是腦脊液酸化，腦細胞酶的結構破壞、枯縮，脈絡叢膜的縫隙增寬，最終加快腦室擴大，腦萎縮，使脈絡叢分泌腦脊液出現(xiàn)障礙，這種低顱壓性腦積水在高壓氧治療和腦死亡前期都易出現(xiàn)，一般因為沒有及時進行腰椎穿刺治療，昏迷幾個月后腦室逐漸變大，再行腰穿術發(fā)現(xiàn)低顱壓性腦積水，給治療造成困難。這類患者即便再做腦室腹腔分流術也不能腦室回縮，比高顱壓性腦積水更為難治，多數(shù)患者成為持續(xù)植物狀態(tài)[15]。

近十幾年在國外教科書上極少見到腦昏迷和植物狀態(tài)用高壓氧治療的記載，而在國內(nèi)教科書和專著里高壓氧治療腦昏迷成為重點治療手段，基本上每個患者的病歷上都有高壓氧治療記錄，多數(shù)為30～150次以上，個別的600～800次，幾乎找不到?jīng)]有此項治療的患者。為此，筆者對多數(shù)做高壓氧的患者進行主要項目的觀察，不像教科書上寫得那樣神奇。有很多患者接受高壓氧治療后，氧化作用在停做后很長時間還起作用，出現(xiàn)腦梗塞、腦缺血、腦積水、腦萎縮、腦室擴大，其結果與預期適得其反。超過高壓氧治療的有效時限時會出現(xiàn)無動性緘默，肌張力高，關節(jié)僵硬、變形；整吞流食，頸部、腰部、髂部、雙膝關節(jié)無力，出現(xiàn)頭抬不起來、站立不能的表現(xiàn)[16]。筆者發(fā)現(xiàn)：（1）高壓氧治療不是萬能的，需要細化治療標準；（2）做多了高壓氧，會出現(xiàn)低顱壓性腦積水、腦室巨大、腦萎縮；（3）有的腦昏迷患者做幾次蘇醒了，能夠講話、進食、站立，但繼續(xù)再做會出現(xiàn)無動性緘默和肌肉張力增高，頑固性呃逆，有的甚至失語；（4）做夠30～120次的患者占多數(shù)，最多做800次的患者已經(jīng)為持續(xù)性植物狀態(tài)；（5）長期高壓氧治療后，患者出現(xiàn)頸部、腰部、雙側膝關節(jié)無力，而雙上肢和雙下肢出現(xiàn)肌肉張力增高，關節(jié)僵硬、內(nèi)翻或外翻畸形，不如正常人柔韌，活動自如[16]；（6）腦脊液壓力低至30～60 mmH2O，低于正常腦壓的最低值，不能維持人腦正常的思維行為，細胞的營養(yǎng)代謝，促醒治療變得更為緩慢。上述觀察只是筆者對過度高壓氧治療問題的提出，沒有被醫(yī)學界普遍認識，筆者希望更多的志士同仁們共同研究和證實上述問題，便于解決和避免上述質(zhì)疑。

腦昏迷、植物狀態(tài)意識障礙，通過腰椎穿刺針和液柱壓力計僅僅測量腦脊液壓力，能否為分流術得到預測一直在爭論中。筆者遵循傳統(tǒng)的方法，就是壓力高者做腦室鏡減壓術或腦室腹腔分流術或者Ommaya儲蓄囊是最快有效的微創(chuàng)促醒手術[17]。對于低張力腦積水患者，手術效果差，但也得給予同樣的治療，一旦患者停用高壓氧治療后，腦室內(nèi)壓力會有一定的回升，有可能解決不醒的問題。現(xiàn)在大多數(shù)昏迷者，經(jīng)過搶救治療后，趁著腦室沒有積水的良機，大膽做腦室引流術和腦室腹腔分流手術，大大提高促醒率，60%患者出現(xiàn)意識和語言，甚至很多患者可以盡快進入康復治療，遠比出現(xiàn)腦積水再分流患者的效果明顯。

三、昏迷患者腦積水治療

1.自動控制腰穿減壓系統(tǒng)。筆者在臨床自制了一種能控制腦壓高低的減壓裝置，即CP-I型腦脊液自動控壓儀，解決了腦脊液引流不能自控的問題，簡單方便，價格便宜，快速減壓效果良好。用腰椎穿刺的方法，將腰麻醉管送進腰椎3～4間隙脊髓蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，連接中心靜脈壓管（帶有三通管），連接換能器，壓力傳感器接線，插在心電圖機側面的壓力傳感器（ICP）接口上。實時放腦脊液，通過心電圖屏幕顯示腦脊液壓力數(shù)據(jù)；通過三通管，可以控制腦脊液的放量。連續(xù)埋管4～7 d，每天根據(jù)腦壓情況放壓，將腦壓始終控制在180 mmH2O以下，直到腦壓降至正常后拔管[18]。這一方法，在腦昏迷早期是非常有效的搶救手段，既可降低腦壓，又可控制病情的發(fā)展，減少腦疝發(fā)生，快速有效地恢復意識，基本上阻止了后期的腦水腫、癲癇發(fā)作、腦積水、植物狀態(tài)的出現(xiàn)，在腦昏迷促醒方面是最新的方法。配合上述減壓，還有一個治療措施，就是在超早期時（昏迷患者入院當天）用抑制腦脊液分泌的藥物治療，減少發(fā)生腦積水，減少腦水腫對腦室周圍軸索的浸泡造成神經(jīng)短路現(xiàn)象，在短時間內(nèi)使腦脊液恢復正常循環(huán)，使患者盡早清醒。

2.Ommaya儲液囊外引流術是治療腦室出血、腦干出血、顱內(nèi)高壓的方法。將Ommaya儲液囊代替普通側腦室外引流。筆者對重癥監(jiān)護病房昏迷患者（腦干出血和缺血缺氧腦?。痹\手術做Ommaya儲液囊，行單側側腦室引流。危急重昏迷者，如雙側側腦室出血、腦干出血的患者則行雙側或單側側腦室外引流，血腫量多則以普通腦室外引流管引流，血腫量少側予Ommaya儲液囊行外引流。非外傷昏迷為防止腦疝，又需要早期減壓，用Ommaya儲液囊，應用此方法可延長置管時間，引流良好，且不易感染，良好療效，是腦室出血、腦干出血、缺血缺氧腦病的一種安全有效的治療方法[19]。

3.腦積液分流術。（1）腦室顱內(nèi)分流術；（2）腦室顱外分流術；（3）腦積水分流裝置。術后臨床癥狀改善，顱骨窗壓力下降，腰穿或顱內(nèi)壓監(jiān)測確定顱壓下降，3 d至3個月內(nèi)復查CT，引流管超聲，腦室縮小，引流管通暢，說明分流有效。如癥狀無改善，腦室仍擴大，則可考慮人工體外調(diào)壓，必要時更換為低壓分流管，一般分流術用管最好是帶有自動控制的腦室腹腔分流管[20]。

四、腦昏迷患者隱匿性癲癇的特殊意義

1.癲癇導致昏迷的問題。一般認為全身性癲癇大發(fā)作狀態(tài)才能出現(xiàn)昏迷，其損傷部位主要是丘腦中線網(wǎng)狀結構或額、顳葉皮層，其臨床表現(xiàn)取決于過度放電的傳播范圍和抑制系統(tǒng)的參與程度。目前認為癲癇是腦昏迷的原因之一，而關于腦積水與顯現(xiàn)癲癇發(fā)展成隱性之間的關系還研究不夠，只知道腦出血和腦積水會引起癲癇發(fā)作，但對于癲癇會引起腦繼發(fā)性出血，對于顯性癲癇治療較為重視，對隱匿性癲癇治療研究治療則被忽略。把治療重點放在救治腦出血方面，對預防二次腦出血和預防腦積水認識不夠，入院時一次腦出血，在開顱手術后，很快出現(xiàn)二次腦出血昏迷的患者屢見不鮮[21]。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，重度腦出血和外傷患者中，二次出血多為癲癇引起，表現(xiàn)形式并不是癲癇大發(fā)作，而是口角抽動、眼球浮動、突然意識喪失等表現(xiàn)，因此認為二次腦出血與隱匿性癲癇發(fā)作互為因果，癲癇與腦積水又互為因果。另一個經(jīng)驗說法是關于抗癲癇藥物服用多久。對于左右側顳葉癲癇中樞病變，抗癲癇藥物持續(xù)時間要長達2～3年以上，根據(jù)腦電圖檢查給予減藥，老年人停藥的時間尤需謹慎。高壓氧后引起的低張力腦積水也容易導致癲癇后遺癥、肌張力增高的問題，多數(shù)采取補救的方法，給予椎管內(nèi)用藥和神經(jīng)干細胞移植、抗癲癇和抗張力藥物，重者頸髓電刺激也能收到較好的解除抽搐的作用。

2.多數(shù)醫(yī)生對顯現(xiàn)性癲癇重視而忽略隱匿性癲癇，且昏迷后的隱匿性癲癇（非抽搐性癲癇），腦電圖上顯示也不明顯。所以，未來治療腦昏迷和植物狀態(tài)、對左腦顳葉皮層損傷較重的患者，全程控制癲癇發(fā)作是減少腦積水、促醒的相當有效的方法。這一認識已為大量的臨床實踐所證實。

3.腦積水與癲癇有極其密切的關系。無論是閉合性腦損傷還是外傷性腦損傷，凡是有一側顳葉或雙側顳葉損傷出現(xiàn)腦水腫，患者必出現(xiàn)癲癇發(fā)作進而導致腦水腫的加重，兩者反復出現(xiàn)會造成惡性循環(huán)，發(fā)生嚴重腦疝死亡。一般發(fā)病后1～3 d病情最重，腦脊液越分泌增多，兩個腦室注滿后壓力升高，稱為急性腦積水。腦內(nèi)白質(zhì)的神經(jīng)纖維被水浸泡，造成神經(jīng)脫髓鞘，使其喪失了腦電的傳導功能。這是造成意識不清的主要原因。此種現(xiàn)象類似電線“膠皮層”被剝掉，電線“跑電”也就喪失腦電活動的功能和作用。所以，消除腦水腫，恢復神經(jīng)纖維的正常傳導沖動功能是至關重要的，要抑制腦室內(nèi)脈絡叢膜的分泌，減少腦脊液，防止出現(xiàn)腦積水?？拱d癇藥物要早期使用。存在左側顳葉腦水腫，會出現(xiàn)持續(xù)性隱匿性癲癇狀態(tài)，因為癲癇頻繁發(fā)作在腦內(nèi)形成水腫，神經(jīng)纖維“被水浸泡”，腦電圖不會出現(xiàn)癲癇波形，而是出現(xiàn)平波大于慢波，臨床難以發(fā)現(xiàn)。這時候的昏迷患者是以心率加快、血壓升高、呼吸急促、雙眼不同軸浮動等反映癲癇的變化?；颊叱霈F(xiàn)隱匿性癲癇會加重腦水腫，而腦水腫多次發(fā)生又會誘發(fā)癲癇。所以，腦積水是造成癲癇的根本原因。

五、控制腦昏迷不醒的發(fā)生和發(fā)展

1.控制癲癇的發(fā)生?？焖俳档湍X壓，是搶救治療腦昏迷十分重要的問題，要快速準確判斷，才能快速治療，這是對腦昏迷最關鍵的認識和最直接的搶救手段。減壓最有效的方法是使用CP-Ⅰ型腦脊液自動控制壓力儀進行腦室穿刺和腰椎穿刺。

2.細胞脫水和機械性減壓是不同的方法。用脫水藥物，如靜脈點滴甘露醇，甘油果糖；口服安體舒通和雙氫克尿噻等藥物。應用脫水藥物必須根據(jù)腦壓測量結果、給予準確的用量和給藥時間，這是應該重視的問題。對嚴重的腦昏迷患者，頭顱CT可見腦室變小，時刻準確測量腦脊液壓力，再根據(jù)腦壓的實際情況，實施準確的脫水藥物，治療效果就會明顯。這里強調(diào)的是只看頭顱CT觀察腦室的大小，誤認為顱內(nèi)壓正常而隨意刪減脫水劑是不科學的方法。臨床上最容易對出現(xiàn)微弱意識者，馬上停用脫水劑，其后再陷入昏迷狀態(tài)，久而久之可造成患者持續(xù)性無意識狀態(tài)，是不醒的又一個原因，對促醒治療不利。

3.抑制脈絡叢膜的分泌，從源頭上控制腦脊液的繼續(xù)泛濫。用醋氮酰胺抑制腦脊液的分泌，同時抑制癲癇發(fā)作，減低腦壓及腦水腫，清醒速度和清醒率效果都不錯。臨床研究發(fā)現(xiàn)，用嗅隱停和多巴絲肼片、卡馬西平和丙戊酸鈉片、苯巴比妥鈉片也有很好的效果。在患者腦疝期，腦壓350～500 mmH2O，經(jīng)過用藥治療配合6 d內(nèi)4次腰穿降低腦脊液壓力，可以逐漸地由500 mmH2O降至260、200、160 mmH2O，使早期腦疝和重度腦昏迷患者逐漸清醒，脫離危險。這一過程被稱之為“高顱壓下減壓”過程。雖有一定的風險，但是要認真、仔細、謹慎態(tài)度，奇跡就會出現(xiàn)。

4.抗肌張力治療。腦昏迷早期患者的腦壓是動態(tài)的變化，患者可能出現(xiàn)陣發(fā)性的四肢肌肉張力增高、磨牙、不自主的肢體運動等，要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，給予控制肌張力的藥物，同樣會使患者病情向好的方向發(fā)展。

5.興奮中的抑制。在昏迷治療的早期，傳統(tǒng)治療用大量的興奮腦細胞的藥物，目的是促使患者的意識盡早恢復。但是這一治療理念有時會出現(xiàn)適得其反的作用，興奮了意識，也出現(xiàn)了四肢肌肉張力也興奮，造成肌肉張力過高、癲癇發(fā)作。由于腦昏迷原因不同，癥狀表現(xiàn)也不相同，比如失血性休克和電擊傷的昏迷，昏迷后出現(xiàn)不明原因的四肢不自主運動和肌肉張力亢進，有的運動幅度驚人，甚至頻繁抽動，只要患者睡醒，軀體和四肢即不停抽動，痛苦和微意識幾乎同時出現(xiàn)。這時候，給患者大量的多種的神經(jīng)興奮劑，就會出現(xiàn)病情加重，肌肉張力更高，關節(jié)僵硬，強直不能屈曲，大汗，呻吟，帶來一定痛苦。對早期昏迷的患者，白天給予適當?shù)纳窠?jīng)興奮劑，晚上給于適當?shù)纳窠?jīng)抑制藥物，達到興奮中有抑制，興奮和抑制交替進行，更有利于意識的恢復。多年的臨床實踐證明了這一認識的正確性?？拱d癇藥物可使患者充分休息，在腦昏迷早期治療還沒有廣發(fā)被應用。

6.左腦損傷與右腦損傷治療。一般左腦損傷昏迷容易出現(xiàn)不醒，因為它是優(yōu)勢半球，左側顳葉是癲癇好發(fā)部位，有頻繁腦電異常活動的基礎，癲癇發(fā)作為也較為頻繁。控制好左腦癲癇，可以使得促醒速度明顯加快。

7.皮層損傷和白質(zhì)損傷治療。腦昏迷早期往往有重度腦水腫，以皮層水腫為主，在2～62 d之間出現(xiàn)白質(zhì)損傷。開放性顱腦損傷一般在皮層和白質(zhì)同時存在，其后會出現(xiàn)出現(xiàn)不對稱性腦室擴大、腦萎縮和腦積水。早期的排水減壓有利于患者事后的皮層神經(jīng)細胞恢復，白質(zhì)不受侵犯，從而有利意識和生活自理的恢復。不重視皮層損傷治療，則會出現(xiàn)持續(xù)昏迷不醒，最終植物狀態(tài)。

8.腦干損傷治療。腦干損傷是腦昏迷的重中之重，死亡率高，恢復意識不理想。腦干梗塞容易出現(xiàn)腦干水腫、溶解、軟化，腦干出血會導致持續(xù)高顱壓狀態(tài)和腦干溶解、軟化、空洞。腦干是生命活動的中樞，促醒困難，需要掌握搶救時機，有的腦干昏迷患者持續(xù)高顱壓3個月，甚至腦壓呈持續(xù)不降狀態(tài)，波動幅度大，抓住這個特點，很多患者恢復意識是有可能的，所以掌握治療時機，促醒并不是沒有希望。

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2017-02-11）

（本文編輯：孫春玲）

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焦輝.植物狀態(tài)不醒的原因及控制其發(fā)生發(fā)展[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2017,3(4):197-201.