顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷及其神經(jīng)退行性病變

費(fèi)舟

顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷及其神經(jīng)退行性病變

費(fèi)舟

費(fèi)舟，男，1961年3月生，陜西籍，第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科主任，西京腦科醫(yī)院院長(zhǎng)，碩士、博士導(dǎo)師。2011年，總后勤部下發(fā)通令，批準(zhǔn)其為總后第八批“三星”人才。任中華醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)傷學(xué)分會(huì)神經(jīng)創(chuàng)傷委員會(huì)副主委，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)青年委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì)中國(guó)神經(jīng)創(chuàng)傷專(zhuān)家委員會(huì)副主任委員，中國(guó)生物工程學(xué)會(huì)腫瘤靶向治療分會(huì)神經(jīng)與精神疾病靶向治療委員會(huì)常務(wù)委員，全軍戰(zhàn)傷創(chuàng)傷委員會(huì)副主任委員，全軍神經(jīng)外科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常委兼秘書(shū)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)陜西省及西安市神經(jīng)外科分會(huì)副主任委員，國(guó)家自然科學(xué)基金委員會(huì)評(píng)審專(zhuān)家，陜西省與西安市醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專(zhuān)家，Neuroscience Letter、Acta Neurochirurgica、《中華創(chuàng)傷雜志英文版》、《中華神經(jīng)外科疾病研究雜志》、《中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志》等10余種雜志編委。曾赴英國(guó)1年、美國(guó)半年進(jìn)行博士后研究。曾獲國(guó)家自然科學(xué)基金4項(xiàng)，其他省部級(jí)基金6項(xiàng)，總值100余萬(wàn)元。以第一作者共發(fā)表科技論文90余篇，其中Sci收錄12篇。7篇論文在國(guó)際、全國(guó)、全軍神經(jīng)科學(xué)大會(huì)上獲得優(yōu)秀論文獎(jiǎng)。主、參編專(zhuān)著15部。獲省部級(jí)二等獎(jiǎng)以上科研成果8項(xiàng)，國(guó)家專(zhuān)利6項(xiàng)。1995年及2000年分別榮獲“八·五”及“九·五”全軍重大科技成果獎(jiǎng)牌各一枚，1998年被評(píng)陜西省優(yōu)秀留學(xué)回國(guó)人員，2000年被評(píng)為解放軍總后勤部科技新星，同年被國(guó)家教育部評(píng)為高等學(xué)校骨干教師，獲得高等學(xué)校骨干教師資助計(jì)劃項(xiàng)目，2001年開(kāi)始享受政府特殊津貼，2003年獲中國(guó)人民解放軍院校育才獎(jiǎng)銀獎(jiǎng)。2008年獲中國(guó)神經(jīng)外科界最高個(gè)人榮譽(yù)獎(jiǎng)——“王忠誠(chéng)中國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師學(xué)術(shù)獎(jiǎng)”，2012年榮獲“中國(guó)名醫(yī)百?gòu)?qiáng)榜”上榜名醫(yī)。

顱腦；戰(zhàn)傷；神經(jīng)退行性病變；精神創(chuàng)傷

現(xiàn)代戰(zhàn)傷可導(dǎo)致顱腦創(chuàng)傷，其特點(diǎn)為：（1）火器傷：多處受傷，局部損傷嚴(yán)重，致殘率高，感染嚴(yán)重；（2）沖擊傷：高爆武器、氣流彈、魚(yú)雷、水雷、深水炸彈等武器使得沖擊傷（高原、平原、水下）發(fā)生率更高，傷情更重；（3）機(jī)械傷和多發(fā)傷：強(qiáng)沖擊波致房倒屋塌、工事破壞致機(jī)械傷和多發(fā)傷增多；（4）燒傷：建筑物、樹(shù)林等被多個(gè)炸彈擊中后引起大火，油氣炸彈、反坦克武器、燃燒性武器大量使用致燒傷增多；（5）復(fù)合傷：不同致傷因素同時(shí)或相繼作用的幾率大為增加，常見(jiàn)的有燒-沖復(fù)合物、燒-彈片復(fù)合傷；（6）新概念武器傷：激光、微波、次聲等損傷；（7）精神創(chuàng)傷：創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙綜合征（posttraumatic stress disorder，PTSD）[1]?，F(xiàn)代戰(zhàn)傷所造成的精神創(chuàng)傷十分明顯，尤其是PTSD發(fā)生率增加（約占13%～15%）。顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷分為3大類(lèi)：（1）急性損傷；（2）TBI的慢性效應(yīng)；（3）開(kāi)放性顱腦損傷。

一、急性損傷

急性損傷包括腦震蕩、亞腦震蕩和爆震傷。

1.腦震蕩

腦震蕩是直接或者間接外力引起的輕型顱腦損傷（mild traumatic brain injury，mTBI）；在戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)，爆炸沖擊、物體撞擊導(dǎo)致鈍挫傷，多為自限性，10%～15%發(fā)展為腦震蕩綜合征（postconcussive syndrome，PCS）。腦震蕩與PCS的癥狀和體征為易怒、睡眠障礙、健忘、焦慮、頭痛、注意力不集中、疼痛和心理不良性應(yīng)激。

2.亞腦震蕩

亞腦震蕩有輕微神經(jīng)癥狀或功能MRI（fMRI）影像變化表現(xiàn)。爆炸傷等戰(zhàn)傷造成的急劇加速、減速或旋轉(zhuǎn)力，導(dǎo)致腦拉長(zhǎng)或變形，從而拉伸單個(gè)細(xì)胞和血管并改變其膜通透性，進(jìn)而造成亞腦震蕩。MR彌散張量成像（diffusion tensor image，DTI）和磁敏感加權(quán)成像顯示其白質(zhì)微觀結(jié)構(gòu)和纖維束完整性受損，常規(guī)結(jié)構(gòu)成像是不能顯示的。亞腦震蕩所致的結(jié)構(gòu)變化最近也在與軍事相關(guān)的沖擊傷中得到證實(shí)。亞腦震蕩在運(yùn)動(dòng)傷（如橄欖球、冰球和拳擊等）中也愈發(fā)得到重視。

3.爆震傷

爆震傷是高技術(shù)戰(zhàn)爭(zhēng)的標(biāo)簽傷，有“三高”的特點(diǎn)：致殘率高、戰(zhàn)時(shí)發(fā)生率高、死亡率高。爆震傷占軍事相關(guān)TBI的60%左右，其中80%為mTBI。伴隨著氣流爆炸，聲波快速通過(guò)腦組織，瞬間引起血管和腦組織快速、反復(fù)收縮和擴(kuò)張產(chǎn)生水腫和出血，在近微秒內(nèi)發(fā)生多重的嚴(yán)重的腦震蕩影響。

我們創(chuàng)建了顱腦爆震傷動(dòng)物模型及相應(yīng)的觀察與評(píng)價(jià)平臺(tái)：（1）創(chuàng)建顱腦爆震傷小動(dòng)物模型（具有國(guó)家發(fā)明專(zhuān)利）：微型點(diǎn)爆炸源，球形黑索金、柔性銀導(dǎo)爆索、雷管引爆，不同爆炸源和距離會(huì)有不同程度損傷。解剖學(xué)與組織學(xué)均證實(shí)新型顱腦爆震傷可模擬實(shí)戰(zhàn)狀態(tài)；（2）建立動(dòng)物模型觀察、監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和動(dòng)物神經(jīng)功能障礙標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)平臺(tái)：計(jì)算機(jī)控制的分析軟件系統(tǒng)研究指標(biāo)與病理變化相關(guān)性，提供標(biāo)準(zhǔn)化參考平臺(tái)[2]；（3）進(jìn)行戰(zhàn)創(chuàng)傷相關(guān)的精神運(yùn)動(dòng)研究：酒精依賴程度與犯罪行為緊密相關(guān)；不良的父母教養(yǎng)方式顯著增加犯罪幾率，而部隊(duì)生活并不能對(duì)這種效應(yīng)產(chǎn)生影響；人格特質(zhì)中的穩(wěn)定性因子低可顯著增加犯罪率，而部隊(duì)生活對(duì)于提高個(gè)人的穩(wěn)定性和自律性、降低憂慮性起到積極作用[3]。

二、TBI的慢性效應(yīng)

TBI的慢性效應(yīng)包括阿爾茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）、帕金森病（Parkinson’s disease，PD）、肌萎縮側(cè)索硬化癥（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）、PCS、慢性創(chuàng)傷性腦病（chronictraumaticencephalopathy，CTE）和PTSD。

1.阿爾茨海默病

AD起病隱匿、進(jìn)行性發(fā)展，屬于神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。AD以記憶障礙、失語(yǔ)、失用、失認(rèn)、視空間技能損害、執(zhí)行功能障礙以及人格和行為改變等全面性癡呆表現(xiàn)為特征，病因迄今未明，但是與運(yùn)動(dòng)傷和戰(zhàn)創(chuàng)傷有關(guān)。

2.帕金森病

PD是老年的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，主要病理改變是中腦黑質(zhì)多巴胺（dopamine，DA）能神經(jīng)元的變性死亡，其引起紋狀體DA含量顯著性減少而致病。PD主要表現(xiàn)為靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢(shì)步態(tài)障礙，近年來(lái)研究注意到抑郁、便秘和睡眠障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀也是PD的表現(xiàn)。

3.肌萎縮側(cè)索硬化癥

ALS是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病，我國(guó)通常將肌萎縮側(cè)索硬化和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病混用。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后，導(dǎo)致包括延髓支配的肌肉以及四肢、軀干、胸部腹部肌肉逐漸無(wú)力和萎縮。

4.AD、PD、ALS與TBI的關(guān)系

（1）單純中、重度TBI與AD、PD和ALS有關(guān)聯(lián)；（2）伴有意識(shí)障礙的單純TBI男性患者，增加50%患AD的風(fēng)險(xiǎn)；（3）有嚴(yán)重TBI的老兵發(fā)展為AD風(fēng)險(xiǎn)最高，有中度TBI的老兵次之；（4）PD患者受頭部外傷的幾率明顯更高；（5）有mTBI伴發(fā)意識(shí)障礙者更易發(fā)生PD；（6）外傷是ALS的可能誘因。

5.腦震蕩綜合征

PCS是腦震蕩后所產(chǎn)生的一系列癥狀，頭痛、頭暈、記憶力下降、睡眠不佳等；持續(xù)3個(gè)月以上或幾年，38%～80%的mTBI可能發(fā)生。

6.慢性創(chuàng)傷性腦病

CTE與多次mTBI有關(guān)，表現(xiàn)為患者情緒和行為障礙，記憶和執(zhí)行能力的進(jìn)行性下降，逐漸出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，幾十年后最終發(fā)展為癡呆；其中情緒和行為癥狀常出現(xiàn)在20～40歲，比典型的神經(jīng)退行性疾病如AD發(fā)病早；確診需經(jīng)尸檢證實(shí)。

7.創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙綜合征

PTSD是異乎尋常的威脅、災(zāi)難引起的心理創(chuàng)傷，如對(duì)創(chuàng)傷等嚴(yán)重應(yīng)激因素的一種應(yīng)激反應(yīng)；是一種延遲性、持續(xù)性的心身疾病，可導(dǎo)致延遲出現(xiàn)和長(zhǎng)期持續(xù)的心理障礙。據(jù)美軍調(diào)查，有2 525名美陸軍士兵（44%）發(fā)生了mTBI，逐漸發(fā)展為PTSD[4]。

8.PCS、CTE和PTSD的關(guān)系

（1）很難區(qū)分PCS和PTSD，且在PTSD和CTE之間有相當(dāng)大的重疊，特別是早期階段；（2）80%經(jīng)歷過(guò)爆炸傷的并證實(shí)為早期CTE的OIF/OEF/OND退伍軍人也被診斷為PTSD；（3）PCS、CTE和PTSD都是以神經(jīng)精神癥狀為特征，提示額葉功能障礙，也有人格、社會(huì)行為和睡眠的改變[5,6]。

9.典型案例

案例1：美國(guó)海軍陸戰(zhàn)隊(duì)老兵，28歲，男性；在伊拉克和阿富汗服役過(guò)程中經(jīng)歷了數(shù)次爆炸；逐漸出現(xiàn)嚴(yán)重的行為異常，包括易怒、社交障礙、注意力難以集中、攻擊性傾向、偏執(zhí)、失眠和抑郁；25歲，曾在阿富汗尖叫并試圖自殺；曾被診斷為戰(zhàn)斗相關(guān)的PTSD；27歲退伍；28歲時(shí)，在一個(gè)早晨向警察和其他平民開(kāi)槍?zhuān)⒈粯寶?。尸檢結(jié)果：嚴(yán)重的軸索損傷伴廣泛的軸索腫脹、軸突回縮球、髓鞘質(zhì)病、星形細(xì)胞增生以及大腦皮層白質(zhì)、內(nèi)囊和小腦白質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化灶；有髓神經(jīng)纖維的損傷，特別是大腦腳額葉和額束。因此證實(shí)PTSD存在病理基礎(chǔ)上的改變。

案例2：美國(guó)陸軍老兵，45歲，男性；遭受了近距離的簡(jiǎn)易爆炸裝置的襲擊，之后30 min，他經(jīng)歷了反復(fù)的不伴意識(shí)喪失的方向迷失，隨后發(fā)展為頭痛、煩躁、失眠和注意力不集中、抑郁，持續(xù)2年，之后死于巨大的基底動(dòng)脈瘤破裂。病史中值得注意的是與腦震蕩有關(guān)的8歲時(shí)的機(jī)動(dòng)車(chē)事故。尸檢結(jié)果：急性腦橋出血和大腦后動(dòng)脈雙側(cè)梗死；有髓神經(jīng)纖維變性合并軸突回縮球泡和軸索營(yíng)養(yǎng)不良，且在遠(yuǎn)離梗死形成區(qū)最為突出，皮層下白質(zhì)也有血管周?chē)鼗罨男∧z質(zhì)細(xì)胞。

案例3：美國(guó)海軍陸戰(zhàn)隊(duì)老兵，34歲，男性；無(wú)腦震蕩史；生前1年和6年分別遭受過(guò)兩次簡(jiǎn)易爆炸裝置爆炸，2次經(jīng)歷均造成不確定持續(xù)時(shí)間的意識(shí)喪失，后來(lái)發(fā)展為抑郁、短期記憶喪失、注意力不集中、睡眠障礙和執(zhí)行功能障礙，在服用處方鎮(zhèn)靜藥后死于吸入性肺炎。尸檢結(jié)果：有廣泛的缺氧缺血性腦損傷的證據(jù)。

案例4：美國(guó)海軍陸戰(zhàn)隊(duì)老兵，22歲，男性；生前兩年經(jīng)受過(guò)近距離爆炸襲擊，沒(méi)有意識(shí)喪失，在爆炸后24 h內(nèi)有反復(fù)的頭痛、頭暈和疲勞感，后來(lái)發(fā)展為每日的頭痛、失憶、抑郁和注意力下降；死前的1年，變得越來(lái)越暴力，并且頻繁的易怒和極具攻擊性；腦出血死亡的前3個(gè)月，曾被診斷為PTSD；有著2年高中打橄欖球和多次腦震蕩的歷史。尸檢結(jié)果：發(fā)現(xiàn)有急性腦出血伴小腦扁桃體疝；存在多灶性軸索損傷；在丘腦與皮層下白質(zhì)中散在的小血管壁上發(fā)現(xiàn)局灶性鈣化。

綜上所述，兩名士兵在遭受爆炸后數(shù)年死于自發(fā)性腦出血，出血位置的不尋常可能被解釋為血管的完整性受到最初爆炸沖擊的影響，隨后發(fā)展為血管變性并導(dǎo)致基底動(dòng)脈瘤形成；在遭受爆炸傷的老兵大腦尸檢中發(fā)現(xiàn)的CTE變化、軸索損傷和微血管病變與那些白質(zhì)異常和腦葡萄糖代謝減退的受爆炸傷的服役人員的神經(jīng)影像學(xué)檢查一致；爆炸后的病理改變與受到體育傷的年輕運(yùn)動(dòng)員的病理檢查也驚人的相似。戰(zhàn)爭(zhēng)結(jié)束，但是對(duì)于大腦器質(zhì)性的損害依然存在。以前認(rèn)為PTSD、腦外傷綜合征、慢性腦病等只是單純的功能性的改變，并不存在器質(zhì)性的改變，但是現(xiàn)在研究證明腦震蕩為器質(zhì)性改變。隨著科技與儀器設(shè)備發(fā)展，亞腦震蕩的診斷將不斷完善，其發(fā)生機(jī)制也更加明確。

三、開(kāi)放性顱腦損傷

開(kāi)放性顱腦損傷具有易診、傷重、難治的特點(diǎn)，李俠等[7]研究分析了第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)外科自1993年1月至2012年12月收治的852例開(kāi)放性顱腦損傷患者的臨床資料，表明其救治應(yīng)在嚴(yán)格遵循“早期清創(chuàng)、變開(kāi)放傷為閉合傷”原則的基礎(chǔ)上，充分利用神經(jīng)導(dǎo)航、真空負(fù)壓引流等各種手術(shù)技術(shù)，實(shí)施個(gè)性化治療，才能有效預(yù)防各種并發(fā)癥發(fā)生，顯著提高救治水平。

典型病例：患者男性，47歲，于2014年4月5日急診入院，主訴“在工地由4 m高處墜落，頭部貫通傷意識(shí)不清6 h余”，曾送外院，考慮傷情復(fù)雜，轉(zhuǎn)至第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)外科治療。入院查體：螺紋鋼筋直徑2.5 cm，長(zhǎng)1 m，由左側(cè)下頜貫通至左額頂部，顱內(nèi)段約30 cm。初步診斷：（1）重型開(kāi)放性顱腦損傷：腦挫裂傷，左額葉、額葉貫通傷，左中顱窩、左額顱骨穿通傷，左額頭皮穿通傷，腦脊液（cerebro-spinal fluid，CSF）鼻漏，左視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)損傷，顱內(nèi)金屬異物；（2）左下頜穿通傷、左下領(lǐng)金屬異物。

挑戰(zhàn)與對(duì)策：（1）鋼筋穿過(guò)顱內(nèi)外重要組織，毗鄰關(guān)系復(fù)雜不清：鋼筋路徑穿過(guò)頸部大血管、氣管、副鼻竇、口腔、顱內(nèi)海綿竇、頸內(nèi)動(dòng)靜脈、眼球后組織、重要神經(jīng)、腦組織等。對(duì)策：進(jìn)行相應(yīng)的檢查，明確情況；頭顱CT明確腦組織損傷情況，三維重建了解鋼筋毗鄰解剖結(jié)構(gòu)，頭顱X線片顯示顱骨損害情況，全腦血管造影明確與大血管關(guān)系。經(jīng)過(guò)檢查后，明確了鋼筋位置及其毗鄰關(guān)系：異物經(jīng)左側(cè)下頜骨內(nèi)側(cè)頜下腺區(qū)、硬腭左側(cè)、左側(cè)上頜竇后方、翼腭窩區(qū)、眶尖（視神經(jīng)管中斷）、腦額葉、額頂骨至顱外；鋼筋位于左頸內(nèi)動(dòng)脈旁6 mm、左側(cè)海綿竇旁4 mm，未見(jiàn)明確出血，并且穿過(guò)運(yùn)動(dòng)性語(yǔ)言中樞（Broca’s區(qū)）深部。（2）如何麻醉及術(shù)中氣道管理：頭位固定、插管困難、氣道管理困難。對(duì)策：行氣管切開(kāi)術(shù)后進(jìn)行全身麻醉。（3）如何既拔出鋼筋、又減少二次損傷：鋼筋粗大、螺紋，穿通腦組織、毗鄰重要血管、神經(jīng)，二次損傷可能危及生命。對(duì)策：截?cái)囝^端顱外鋼筋，減少損傷，消防隊(duì)傳統(tǒng)方法剪斷鋼筋，搖動(dòng)、震動(dòng)可至二次損傷。因此放棄傳統(tǒng)方法，采用金剛石磨鉆截?cái)噤摻睿瑲v時(shí)2 h成功截?cái)囝^端顱外鋼筋。由于鋼筋斷端粗糙，易切割、刮傷顱內(nèi)結(jié)構(gòu)，因此我們使用銼刀打磨鋼筋斷端減少二次損傷幾率。鋼筋主要嵌頓在額頂部顱骨、顱底骨與下頜角處，上下同時(shí)手術(shù)，解除鋼筋嵌頓后，由下頜端拔出鋼筋，減少二次損傷幾率。（4）如何防止術(shù)中大出血。鋼筋與顱內(nèi)大血管如頸內(nèi)動(dòng)脈、海綿竇等毗鄰，一旦破裂，將出現(xiàn)血洶涌而出，即刻死亡。對(duì)策：頸部解剖暴露頸內(nèi)動(dòng)脈，一旦破裂，立刻結(jié)扎止血；腦血管介入機(jī)器開(kāi)機(jī)，血管栓塞團(tuán)隊(duì)待命，隨時(shí)準(zhǔn)備血管內(nèi)止血治療；準(zhǔn)備好動(dòng)脈夾，以備萬(wàn)一術(shù)中止血；輸血科大量備血；（5）顱底重建、防止CSF漏。對(duì)策：清理傷道，修補(bǔ)破損顱底結(jié)構(gòu)，閉合顱腔；（6）術(shù)后防治并發(fā)癥。對(duì)策：科學(xué)應(yīng)用抗生素，預(yù)防性抗癲癇治療，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)支持治療?；颊呋謴?fù)情況：傷后1個(gè)月，患者意識(shí)清楚，應(yīng)答切題，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，能經(jīng)口進(jìn)食，頭部傷口已拆線，愈合良好，無(wú)感染特征，四肢活動(dòng)自如，可下地行走；傷后3個(gè)月，患者來(lái)我院行顱底修補(bǔ)手術(shù)。

[1]張鐵鑫,周世偉,楊洪廣,等.現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)顱腦戰(zhàn)傷發(fā)生特點(diǎn)及啟示[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2008,15(5):496-497.

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2017-07-03）

（本文編輯：馬帥）

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2017.04.001

710032西安，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院神經(jīng)外科

費(fèi)舟，Email：feizhou@fmmu.edu.cn

費(fèi)舟.顱腦戰(zhàn)創(chuàng)傷及其神經(jīng)退行性病變[J/CD].中華神經(jīng)創(chuàng)傷外科電子雜志,2017,3(4):193-196.