醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)控制研究—基于K MR W聲譽(yù)模型

于微微，徐斌

1.濱州醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，山東煙臺(tái) 264003；2.濱州醫(yī)學(xué)院資產(chǎn)管理處，山東煙臺(tái) 264003

醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)控制研究—基于K MR W聲譽(yù)模型

于微微1，徐斌2

1.濱州醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，山東煙臺(tái) 264003；2.濱州醫(yī)學(xué)院資產(chǎn)管理處，山東煙臺(tái) 264003

該文從薪酬激勵(lì)、醫(yī)生聲譽(yù)、監(jiān)督管理機(jī)制3個(gè)方面分析了醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行過(guò)程中醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)的影響因素，在介紹KMRW聲譽(yù)模型原理的基礎(chǔ)上，利用KMRW聲譽(yù)模型對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)中存在的醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避問(wèn)題進(jìn)行了分析與探討，并從體現(xiàn)聲譽(yù)價(jià)值的薪酬改革、建立醫(yī)生聲譽(yù)記錄與評(píng)價(jià)機(jī)制、建立有效監(jiān)督管理機(jī)制等方面提出控制醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的方法與途徑。

醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)；KMRW聲譽(yù)模型

醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)保）中醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)是指在醫(yī)保運(yùn)行過(guò)程中，醫(yī)生為了追求自身利益而損害醫(yī)保參保患者、醫(yī)保基金等利益，加重醫(yī)療資源負(fù)擔(dān)等行為。本文利用KMRW模型從聲譽(yù)激勵(lì)角度對(duì)醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行博弈分，在此基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)保醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)的防控進(jìn)行探討。

1 醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)影響因素

1.1 薪酬激勵(lì)

醫(yī)生的薪酬可以分為兩部分：正常工作而獲得的醫(yī)院發(fā)放的工資及獎(jiǎng)金福利等正常收益以及醫(yī)生因開(kāi)展不必要醫(yī)療行為而額外獲得的額外收益，醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生動(dòng)機(jī)與后者負(fù)相關(guān)。

1.2 醫(yī)生聲譽(yù)

聲譽(yù)即聲望名譽(yù)。根據(jù)聲譽(yù)信息理論，聲譽(yù)具有信息效應(yīng)，在各利益相關(guān)者之間傳播與交流，形成聲譽(yù)信息網(wǎng)絡(luò)，可以有效地限制信息的不真實(shí)與扭曲，抑制因信息不對(duì)稱(chēng)而造成的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題[1]，其與醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生動(dòng)機(jī)負(fù)相關(guān)。

1.3 監(jiān)督管理機(jī)制

醫(yī)保運(yùn)行過(guò)程中，醫(yī)生的醫(yī)療行為受到醫(yī)院、醫(yī)保管理部門(mén)等相關(guān)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和管理，也接受社會(huì)公眾、患者等其他方面的監(jiān)督。監(jiān)督管理機(jī)制健全，則能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的不道德風(fēng)險(xiǎn)行為，科學(xué)完善的監(jiān)督管理機(jī)制將有效控制醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)行為的發(fā)生。

2 基于KMRW聲譽(yù)模型的醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避分析

2.1 KMRW聲譽(yù)模型原理

克瑞普斯、米爾格羅姆、羅伯茨和威爾遜的聲譽(yù)模型對(duì)有限重復(fù)博弈中信譽(yù)效應(yīng)（即合作現(xiàn)象）做出了很好的解釋?zhuān)岢鰠⑴c人對(duì)其他參與人支付函數(shù)或戰(zhàn)略空間的不完全信息對(duì)均衡結(jié)果有重要影響，合作行為在有限次重復(fù)博弈中會(huì)出現(xiàn)[2]，只要博弈重復(fù)次數(shù)足夠長(zhǎng)。參與人是否選擇合作主要會(huì)出于對(duì)自身利益的考慮，如果參與人選擇不合作，而對(duì)方為合作型，一次交易后參與人的不合作類(lèi)型就會(huì)被識(shí)別而無(wú)法繼續(xù)后續(xù)交易，獲得短期利益而長(zhǎng)期收益受損。因此，對(duì)于想保持長(zhǎng)期交易關(guān)系的雙方一開(kāi)始就會(huì)致力于樹(shù)立合作類(lèi)型的形象，并注重聲譽(yù)的維護(hù)，即使這些聲譽(yù)的建立與維護(hù)短期看來(lái)非經(jīng)濟(jì)的，但從長(zhǎng)期關(guān)系所帶來(lái)的收益補(bǔ)償卻表明良好聲譽(yù)的建立才是最優(yōu)的選擇[3]。

2.2 博弈雙方類(lèi)型設(shè)定

設(shè)定博弈雙方為醫(yī)生和醫(yī)保管理部門(mén)。假定醫(yī)生有合作型和非合作型兩種類(lèi)型，后者存在道德風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)保管理部門(mén)在博弈過(guò)程中不知道醫(yī)生的類(lèi)型，但可以通過(guò)醫(yī)療行為來(lái)推斷醫(yī)生的類(lèi)型。醫(yī)保管理部門(mén)也有合作型和不合作型，后者對(duì)醫(yī)生醫(yī)療行為進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督。

雙方之間的博弈是多階段的重復(fù)博弈。博弈過(guò)程中，雙方均以自身利益最大化為目的。醫(yī)保管理部門(mén)一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)生存在道德風(fēng)險(xiǎn)，則采取相應(yīng)懲罰措施，并將結(jié)果信息通過(guò)聲譽(yù)信息網(wǎng)絡(luò)向外傳播。

2.3 博弈模型解析

醫(yī)生的類(lèi)型用a表示，合作型醫(yī)生賦值0，不合作型醫(yī)生賦值1。醫(yī)生不合作的概率用л表示，лe代表醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)行為的發(fā)生概率，醫(yī)生的單階段效用函數(shù)為（W表示效用水平）：

在單階段博弈中，不合作類(lèi)型醫(yī)生的最優(yōu)選擇是л*=a=1（由解一階條件得出），即醫(yī)生為了實(shí)現(xiàn)自身利益的最大化很有可能會(huì)采取道德風(fēng)險(xiǎn)行為，即一次博弈中，不用考慮聲譽(yù)對(duì)后續(xù)的影響，理性的非合作類(lèi)型醫(yī)生沒(méi)有必要維持聲譽(yù)。

假設(shè)博弈重復(fù)N階段，yn為N階段醫(yī)生采取規(guī)范醫(yī)療行為的概率，xn為醫(yī)保管理部門(mén)認(rèn)為醫(yī)生采取規(guī)范醫(yī)療行為的概率；在均衡情況下，yn=xn。那么，如果在N階段醫(yī)保管理部門(mén)沒(méi)有發(fā)現(xiàn)醫(yī)生存在道德風(fēng)險(xiǎn)行為，在N+1階段認(rèn)為醫(yī)生采取規(guī)范醫(yī)療行為的后驗(yàn)概率為。

其中pn是N階段醫(yī)生采取規(guī)范醫(yī)療行為的概率，1是合作型醫(yī)生選擇維持良好聲譽(yù)的概率。即在N階段，醫(yī)生沒(méi)有進(jìn)行道德風(fēng)險(xiǎn)行為，那么在N+1階段醫(yī)保管理部門(mén)認(rèn)為醫(yī)生是合作型的概率會(huì)上升。反之，如果在N階段，醫(yī)生有道德風(fēng)險(xiǎn)行為，進(jìn)行超額醫(yī)療，那么。

也就是說(shuō)，一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)生出現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn)行為，醫(yī)保管理部門(mén)就會(huì)認(rèn)為該醫(yī)生是不合作型的，將會(huì)進(jìn)行一定的處罰甚至與其所在醫(yī)院解除定點(diǎn)合約。

N-1和N兩個(gè)階段模型的解如下：

在最后的N階段，采取規(guī)范醫(yī)療行為對(duì)于理性醫(yī)生來(lái)說(shuō)已經(jīng)沒(méi)有意義，此時(shí)最優(yōu)選擇會(huì)是醫(yī)保管理部門(mén)對(duì)該階段醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)期判斷為此時(shí)醫(yī)生的效用水平為：

在N-1階段，假定非合作型醫(yī)生在N-1階段之前，沒(méi)有道德風(fēng)險(xiǎn)行為，一直規(guī)范行醫(yī)，那么，pn-1＞0，醫(yī)保管理部門(mén)對(duì)非合作型醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)期是：

其中1-pn-1是醫(yī)生為非合作型的概率，1-xn-1是醫(yī)保管理部門(mén)認(rèn)為該醫(yī)生會(huì)出現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn)的概率。

假設(shè)貼現(xiàn)因子為δ，僅考慮yn-1=0,1的情況。如果非合作型醫(yī)生在N-1階段選擇過(guò)度醫(yī)療，即yn-1=0,лn-1=1，那么pn=0。即在N-1階段，醫(yī)保管理部門(mén)發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)行為后，會(huì)在N-1階段認(rèn)為其是非合作型的。給定醫(yī)保管理部門(mén)在N-1階段對(duì)醫(yī)生出現(xiàn)道德風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)期為л,非合作型醫(yī)生在N-1和N兩個(gè)階段的總效用為：

如果非合作型醫(yī)生在N-1階段選擇規(guī)范行醫(yī)（yn-1=1，лn-1=0），則非合作型醫(yī)生在N-1和N兩個(gè)階段的總效用為：

因此，如果下列條件滿(mǎn)足，лn-1=0優(yōu)于лn-1=1：

由KMRW模型可知：醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中，當(dāng)醫(yī)生與醫(yī)保管理部門(mén)進(jìn)行多次重復(fù)博弈時(shí)，前一階段醫(yī)生所獲得的聲譽(yù)會(huì)對(duì)后續(xù)階段的效用產(chǎn)生影響，只有獲得醫(yī)保管理部門(mén)的認(rèn)可與肯定，擁有良好聲譽(yù)才能帶來(lái)后續(xù)的收益。因此，在最后階段前，非合作型醫(yī)生有可能偽裝成合作型醫(yī)生，以利用聲譽(yù)在博弈最后階段獲得更高效用[4]。

上述KMRW模型分析證明了在不完全信息條件下的有限重復(fù)博弈中，利用聲譽(yù)的信息效應(yīng)可以一定程度上避免醫(yī)生對(duì)醫(yī)保患者采取過(guò)度醫(yī)療行為，抑制其采取道德風(fēng)險(xiǎn)行為。

3 聲譽(yù)視角下醫(yī)保中的醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)防范建議

3.1 提高醫(yī)生正常收益并體現(xiàn)聲譽(yù)價(jià)值

根據(jù)KMRW聲譽(yù)模型，醫(yī)生的正常收入應(yīng)達(dá)到一個(gè)合理的水平，一旦被發(fā)現(xiàn)其有道德風(fēng)險(xiǎn)行為將影響其正常收入，通過(guò)提高醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)行為成本降低道德風(fēng)險(xiǎn)行為的產(chǎn)生[5]。此外可以通過(guò)調(diào)整醫(yī)生薪酬制度，在醫(yī)生獎(jiǎng)金單純與其所在科室經(jīng)濟(jì)效益掛鉤的基礎(chǔ)上增加體現(xiàn)醫(yī)生聲譽(yù)價(jià)值的綜合指標(biāo)[5]。

3.2 建立醫(yī)生聲譽(yù)記錄與評(píng)價(jià)機(jī)制

聲譽(yù)的傳播對(duì)醫(yī)生的收益有著重要的影響，聲譽(yù)越高獲得的收益越大。對(duì)醫(yī)生的聲譽(yù)評(píng)價(jià)范圍廣、類(lèi)型雜，若想利用聲譽(yù)信息激勵(lì)規(guī)范行醫(yī)，需要建立全面連續(xù)的醫(yī)生聲譽(yù)記錄，同時(shí)建立一套科學(xué)有效的醫(yī)生聲譽(yù)評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)醫(yī)生進(jìn)行客觀的評(píng)價(jià)。同時(shí)通過(guò)信息披露與傳播機(jī)制，公布有道德風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)生的名單。

3.3 建立有效的監(jiān)督管理機(jī)制

根據(jù)KMRW聲譽(yù)模型，聲譽(yù)傳播的外部環(huán)境影響著醫(yī)生的臨界貼現(xiàn)因子。因此在加強(qiáng)聲譽(yù)信息披露與傳播的同時(shí)，也要加大對(duì)醫(yī)生的監(jiān)督力度。準(zhǔn)確有效的監(jiān)督與管理制度能夠提高道德風(fēng)險(xiǎn)行為被發(fā)現(xiàn)的概率，輔以信息公開(kāi)與適度懲罰，通過(guò)建立全過(guò)程評(píng)價(jià)制與責(zé)任追究制等方式完善監(jiān)督管理制度，形成醫(yī)保管理部門(mén)對(duì)醫(yī)生的跟蹤監(jiān)管、行為評(píng)價(jià)、責(zé)任追究的新型管理機(jī)制，將減少醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)行為的發(fā)生。

[1]張萍，趙佳.聲譽(yù)傳播：公務(wù)員道德風(fēng)險(xiǎn)控制的新選擇[J].貴州社會(huì)科學(xué)，2011，260（8）：64-69.

[2]張維迎.博弈論與信息經(jīng)濟(jì)學(xué)[M].上海：上海人民出版社，1996：373.

[3]KMRW聲譽(yù)模型[EB/OL].http://wiki.mbalib.com/wiki/.2015/3/2.

[4]張萍，趙佳.聲譽(yù)效應(yīng)視角下國(guó)有企業(yè)道德風(fēng)險(xiǎn)控制研究[J].西安財(cái)經(jīng)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014,27（2）：79-84.

[5]徐夢(mèng)丹.基于代理人市場(chǎng)—聲譽(yù)模型的醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)治理研究[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2014（8）：600-602.

R19

A

1672-5654（2017）07（a）-0156-02

2017-04-01）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.19.156

2013年度山東高校人文社科研究基地-濱州醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)人文研究中心課題基于信息公開(kāi)機(jī)制的醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)防范分析（13-rwllkt-013）階段成果；山東省自然科學(xué)基金項(xiàng)目ZR2013FM024基于云計(jì)算的山東省縣級(jí)醫(yī)院多源醫(yī)學(xué)信息資源共建機(jī)制與共享模式研究階段成果。

于微微（1980-），女，遼寧盤(pán)錦人，本科，副教授，研究方向：衛(wèi)生信息管理。

徐斌（1982-），男，山東商河人,本科，講師，研究方向：信息經(jīng)理，E-mail：xb_00111@163.com。