新醫(yī)改下醫(yī)保精細(xì)化管理—醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐報(bào)告

王淑慧，楊翼帆，楊凡，張洋

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院，天津 300020

新醫(yī)改下醫(yī)保精細(xì)化管理—醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)踐報(bào)告

王淑慧，楊翼帆，楊凡，張洋

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院，天津 300020

實(shí)施醫(yī)?？傤~控制也是新醫(yī)改的要求，但這一措施對醫(yī)院的醫(yī)療管理產(chǎn)生了一定的影響。針對如何管理，預(yù)先設(shè)定方案，通過在醫(yī)院實(shí)踐已見成效：總結(jié)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院2015年與2016年運(yùn)營數(shù)據(jù)對比分析，在醫(yī)療總費(fèi)用、醫(yī)保總申報(bào)金額、醫(yī)?；颊叻?wù)人次、次均費(fèi)用、個(gè)人次均負(fù)擔(dān)費(fèi)用等方面都有合理改善。提示在總額控制下加強(qiáng)院內(nèi)醫(yī)保精細(xì)化管理有利于規(guī)范醫(yī)療行為以及合理控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長。

新醫(yī)改；醫(yī)療保險(xiǎn)；精細(xì)化；管理

隨著醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)療保險(xiǎn)從項(xiàng)目付費(fèi)到總額預(yù)付，再到今天總額控制下的多種付費(fèi)方式制度的改革，每一改革措施的推行都給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理帶來巨大的挑戰(zhàn)[1-2]。

患者醫(yī)療費(fèi)用快速增長的現(xiàn)象越來越受到各相關(guān)管理部門的重視。為了控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，逐步建立以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療為核心的醫(yī)療服務(wù)評價(jià)與監(jiān)管體系，也為了提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障績效，更好地保障人民群眾基本醫(yī)療權(quán)益，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)對公立醫(yī)院改革等工作的支持和促進(jìn)作用，2012年人社部、財(cái)政部和衛(wèi)生部聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》（人社部發(fā)〔2012〕70號，以下簡稱總額控制），目標(biāo)是用兩年左右的時(shí)間，在所有統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)開展總額控制工作。

2015年，五部委又聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的若干意見》（國衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89號）文件，對公立醫(yī)院控費(fèi)提出了總體要求、綜合措施、問責(zé)機(jī)制以及組織實(shí)施要求。如何控制患者醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，科學(xué)的控制醫(yī)療費(fèi)用成為醫(yī)院探討的課題，本文總結(jié)了醫(yī)保總額控制下合理有效控制醫(yī)療費(fèi)用的方法和有效規(guī)制醫(yī)療行為的考核指標(biāo)，為醫(yī)保和醫(yī)院管理者提供借鑒和參考。

1 資料來源和方法

資料來源于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院2015—2016年醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議年度全院門診、住院的實(shí)際數(shù)據(jù)，采用數(shù)據(jù)回顧分析醫(yī)療總費(fèi)用、總醫(yī)保申報(bào)金額、醫(yī)保的患者人次、人次均發(fā)生費(fèi)用、人次均統(tǒng)籌申報(bào)費(fèi)用，個(gè)人次均負(fù)擔(dān)費(fèi)用、個(gè)人次均負(fù)擔(dān)率等各項(xiàng)考核指標(biāo)。

2 研究方案及實(shí)踐

2.1 注重同目標(biāo)管理方案設(shè)計(jì)方法

2014年天津市人力社保局、財(cái)政局、衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合下發(fā)關(guān)于《天津市醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額管理試行辦法的通知》（津人社局發(fā)[2014]41號）文件基本精神：2014年醫(yī)保支付政策從以往的“次均指標(biāo)、總額預(yù)付”支付改為“總額費(fèi)用控制”支付。即對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照以往3年“3:3:4”的比例，給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定數(shù)額的醫(yī)保資金，超標(biāo)15%以內(nèi)給予少量分擔(dān)，超過15%有醫(yī)院責(zé)任自負(fù)。醫(yī)保部門不再負(fù)責(zé)支付。

由于血液病醫(yī)院是三級甲等?？漆t(yī)院，據(jù)院內(nèi)統(tǒng)計(jì)80%的患者病情危重，有并發(fā)癥及合并癥。經(jīng)院管理部門討論決定采取精細(xì)化目標(biāo)管理手段十分必要，其目的在于保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上控制費(fèi)用開支，使每位病人的診療費(fèi)用趨于合理化。

要管理效果目標(biāo)明確，就要設(shè)立和行業(yè)的管理目標(biāo)一致的方案，采取適合的方法，同時(shí)分科定額控制可以提高醫(yī)務(wù)人員參與費(fèi)用控制的積極性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用精細(xì)化管理[3]。具體方法：該院主要通過分析各科室前三年實(shí)際發(fā)生的醫(yī)保申報(bào)金額，結(jié)合醫(yī)院總額費(fèi)用控制指標(biāo)，按3:3:4的比例測算各科室本醫(yī)保年度醫(yī)保費(fèi)用完成目標(biāo)值。同時(shí)結(jié)合本院各科室床位配備等實(shí)際情況，最后再通過對服務(wù)人次與人次均申報(bào)費(fèi)用兩項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行二次動態(tài)調(diào)整，預(yù)先制定院內(nèi)各科室應(yīng)承擔(dān)的指標(biāo)任務(wù)，通過每月對指標(biāo)總體完成情況進(jìn)行動態(tài)監(jiān)控、分析、考核，以達(dá)到引導(dǎo)科室實(shí)現(xiàn)總體目標(biāo)和實(shí)現(xiàn)費(fèi)用控制的目的[4]。

2.2 用信息化手段動態(tài)監(jiān)控

建立健全相應(yīng)的網(wǎng)絡(luò)信息化平臺、管控、反饋制度[5]。利用醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)科的信息化系統(tǒng)，建立醫(yī)保管理信息平臺，加強(qiáng)過程環(huán)節(jié)的的動態(tài)管理。每月定期匯總?cè)杭案髋R床科室指標(biāo)運(yùn)行情況給每個(gè)科室主任，供科室主任發(fā)現(xiàn)本科室的問題，及時(shí)與科室溝通討論，對不合理的醫(yī)療行為及發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行管控，使科室能夠及時(shí)合理的進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，形成良性循環(huán)的反饋調(diào)整制度。

表2 2015—2016醫(yī)保住院患者費(fèi)用情況（萬元）

將總額控制的管理制度發(fā)放到各科室管理人員，針對科室出現(xiàn)的不同問題給予指導(dǎo)性建議，考核部門與各科室主任、醫(yī)保員分別進(jìn)行約談，得到了各個(gè)科室管理人員的一致認(rèn)可。保證每個(gè)科室的醫(yī)護(hù)人員都能夠及時(shí)了解最新動態(tài)醫(yī)保的指標(biāo),保證在醫(yī)保政策和制度的范圍內(nèi)合理合規(guī)有序行醫(yī),建立起良好的培訓(xùn)和溝通互動機(jī)制。

每月向各科室主任匯報(bào)該科室醫(yī)保資金使用情況，針對費(fèi)用發(fā)生不合理的科室，及時(shí)分析問題原因。醫(yī)院定期總結(jié)、調(diào)整指標(biāo)值，允許臨床科室以合理原因申請指標(biāo)微調(diào)。組織醫(yī)保政策知識培訓(xùn)，充分調(diào)動臨床科室的參與度，完善院、科兩級管理，不斷總結(jié)整改。

積極探索有益的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方案與制度。醫(yī)院除了按照國家政策積極實(shí)行總額控制外,還積極響應(yīng)國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革要求,并結(jié)合我院屬于內(nèi)科型血液學(xué)?？漆t(yī)院病種的特點(diǎn)，進(jìn)行單病種及DRGs等更為先進(jìn)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的探索,使之與總額控制制度結(jié)合,更能發(fā)揮其作用,保證醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平。

2.3 結(jié)合績效評分考核

①醫(yī)療總費(fèi)用是指患者就醫(yī)過程中總費(fèi)用，反映醫(yī)院整體收入情況、患者權(quán)益變化、醫(yī)院管理水平等多方面的指標(biāo)。②醫(yī)保申報(bào)金額是各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)療保險(xiǎn)基金申請支付的費(fèi)用。結(jié)合發(fā)生額和患者的個(gè)人負(fù)擔(dān)率能夠反映患者權(quán)益變化、醫(yī)院管理水平等多方面的指標(biāo)。此項(xiàng)指標(biāo)占比越大保證患者的權(quán)益保障水平越高。③醫(yī)保就診人次是反映醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度的重要指標(biāo)之一，在實(shí)施總額控制之后，醫(yī)院服務(wù)量的絕對值在不斷上升能夠說明患者對醫(yī)療服務(wù)滿意。④醫(yī)療保險(xiǎn)的基本功能之一,就是要給患者提供合理的經(jīng)濟(jì)支持,減輕患者就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

結(jié)合醫(yī)院績效考核評分的信息，增加總額控制醫(yī)?？己朔桨福?00%分值），將上述重要因素作為績效管理目標(biāo)進(jìn)行考核。累計(jì)醫(yī)保服務(wù)人次占30%，累計(jì)人次均申報(bào)費(fèi)用占20%，醫(yī)保拒付率占20%，自費(fèi)項(xiàng)目告知義務(wù)及自負(fù)率情況占15%，醫(yī)保投訴率占15%。并按指標(biāo)性質(zhì)制定未達(dá)標(biāo)和超標(biāo)的扣減分制度和標(biāo)準(zhǔn)。通過月考、季調(diào)、年評，每月對各臨床科室考核，每季度對各科室指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，年底對各臨床科室總結(jié)給予獎勵(lì)并制定下一協(xié)議年度指標(biāo)。指導(dǎo)臨床科室按照目標(biāo)發(fā)展。

2.4 分類重點(diǎn)管理

通過按類別費(fèi)用逐層分析，如分門診、住院、科室、項(xiàng)目等將費(fèi)用占比據(jù)前10位的進(jìn)行深入剖析，找到重點(diǎn)管理目標(biāo)。近兩年我院承擔(dān)了全市大部分血友病患者的醫(yī)保藥品申報(bào)金額，血友病患者醫(yī)保藥品申報(bào)金額占據(jù)我院總金額的比例過高，增漲的原因既有政府導(dǎo)向（我院是全市為數(shù)不多的血友病門特定點(diǎn)醫(yī)院），也有患者對我院醫(yī)療水平的信任，但過高的費(fèi)用占比也成為我們管控的重點(diǎn)。

3 實(shí)踐結(jié)果

3.1 精細(xì)化管理前后運(yùn)行對比

2015年實(shí)行精細(xì)化管理前醫(yī)保資金虧損分別為城職-417萬元，城鄉(xiāng)-341萬元。2016年實(shí)行精細(xì)化管理后醫(yī)保資金結(jié)余分別為城職204萬元，城鄉(xiāng)8.5萬元。見表1。

表1 醫(yī)療保險(xiǎn)總體運(yùn)行情況對比表（單位：萬元，負(fù)數(shù)為超標(biāo)）

住院及門診各項(xiàng)指標(biāo)的情況分別見表2和表3，住院各項(xiàng)指標(biāo)的情況除服務(wù)人次外其他全部為負(fù)增長，門診各項(xiàng)指標(biāo)的情況除服務(wù)人次和次均略有增長外其他全部為負(fù)增長，說明控制有效。

3.2 重點(diǎn)管控的血友病常用醫(yī)保藥品費(fèi)用情況

通過對質(zhì)量管理制度及流程的重新制定，應(yīng)用對重點(diǎn)部門如急診科和醫(yī)生個(gè)別警示要求等措施，血友病常用醫(yī)保藥品人凝血因子八應(yīng)用即保證了醫(yī)療質(zhì)量又保持了負(fù)增長，管理有效。情況見表4。

據(jù)數(shù)據(jù)顯示：該協(xié)議年運(yùn)行結(jié)束，該院醫(yī)保申報(bào)指標(biāo)均已控制在范圍內(nèi)，城職、城鄉(xiāng)全年總指標(biāo)均略有結(jié)余，而且保證了醫(yī)保患者服務(wù)人次持續(xù)增長，人次均申報(bào)費(fèi)用明顯降低。

表3 2015—2016醫(yī)保門診患者費(fèi)用情況（萬元）

表4 門診人凝血因子八藥品費(fèi)用情況

3.3 未達(dá)標(biāo)結(jié)果的分析

我們做任何事情都不可能一蹴而就，受多種因素影響下醫(yī)保管理也是如此，理想結(jié)果在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)服務(wù)人次增長、次均費(fèi)用及個(gè)人負(fù)擔(dān)均有所下降，但城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民個(gè)人負(fù)擔(dān)率分別增長1.7%和1.2%?；颊叽尉鶄€(gè)人負(fù)擔(dān)率略有增長屬于非目標(biāo)結(jié)果，分析原因是新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展，醫(yī)保三目備案批復(fù)緩慢，導(dǎo)致很大一部分診療項(xiàng)目在醫(yī)保三目上的“缺失”和“空白”。因此并非管理失敗?；颊邔τ谙冗M(jìn)醫(yī)療技術(shù)、診療方案的要求也是與日俱增的，在全民醫(yī)保普及的現(xiàn)今，患者自負(fù)比例逐漸增高的趨勢已經(jīng)愈加明顯。此問題作為下一個(gè)管理循環(huán)的重點(diǎn)目標(biāo)有待進(jìn)一步研究和管控。

4 討論

4.1 管理精細(xì)化是目前新醫(yī)改下的必然結(jié)果

該研究通過醫(yī)保精細(xì)化管理前后結(jié)果的對比[6]，分析認(rèn)為新醫(yī)改的形式要求必須放棄以往粗?jǐn)U管理的模式，醫(yī)保精細(xì)化管理針對總額預(yù)控制對于規(guī)范醫(yī)院的診療行為、合理用藥具有很好的效果,使醫(yī)院的人次費(fèi)用有所降低?？傤~控制下醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)?？偭慷荚诤侠淼姆秶鷥?nèi)波動。總額控制對于合理控制醫(yī)療費(fèi)用、降低患者在就醫(yī)過程中的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)產(chǎn)生了有意作用,較好地實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)的基本功能。

4.2 總額控制控費(fèi)過程中的影響因素

在運(yùn)行中，每期匯總申報(bào)金額略有浮動。例如：2016年第七期匯總申報(bào)金額明顯減少，究其原因是由于2016年7月1日取消7.5%藥品加成，同時(shí)調(diào)整和放開部分醫(yī)療項(xiàng)目的價(jià)格，價(jià)格變動所致。所以政策的調(diào)整在短期內(nèi)會對費(fèi)用的管控造成影響。

2016年7月針對血友病患者用藥開展因病施治的質(zhì)量控制，8月底在主任例會和主治例會中均向領(lǐng)導(dǎo)提出控費(fèi)建議，在第9期匯總中總申報(bào)金額明顯下降。因此患者的不當(dāng)要求和醫(yī)生的不良診療行為也會對管理造成影響。

5 結(jié)論

醫(yī)保精細(xì)化管理對總額控制有效：總額控制是新醫(yī)改下的醫(yī)保費(fèi)用控制持續(xù)發(fā)展的有力措施，對于規(guī)范醫(yī)院的診療行為、合理合規(guī)用藥、患者的合理權(quán)益、較好地實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)的基本功能具有很好的效果[7]。通過該院實(shí)行精細(xì)化管理前后同期數(shù)據(jù)對比分析,我院在醫(yī)療總費(fèi)用、醫(yī)保費(fèi)用、患者服務(wù)人次、人次費(fèi)用等方面都有所改善。說明醫(yī)保的精細(xì)化管理對醫(yī)?？傤~控制效果顯著。

在總額控制下,臨床醫(yī)師普遍都具有較大的控費(fèi)壓力,使得醫(yī)院發(fā)生道德危機(jī),很多醫(yī)師對于疑難重癥病人進(jìn)行推脫和分解住院等行為。這些行為雖然使得醫(yī)院的平均住院日、次均費(fèi)用等指標(biāo)降低了,但是不利于為患者服務(wù)。實(shí)施醫(yī)保精細(xì)化管理后,建立以病人為中心的醫(yī)療服務(wù)體系的同時(shí)，積極調(diào)研，廣泛聽取臨床醫(yī)師的意見,形成良好的臨床與管理溝通協(xié)調(diào)運(yùn)營機(jī)制,建立合理的臨床醫(yī)師考核評價(jià)體系?？己藱C(jī)制與績效掛鉤，激勵(lì)臨床科室醫(yī)生的工作熱情，有利于提高服務(wù)質(zhì)量。

6 難點(diǎn)及建議

實(shí)施醫(yī)保的精細(xì)化管理也使醫(yī)院進(jìn)一步增強(qiáng)了成本控制意識，在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)保患者的雙重壓力下，需要平衡不斷增長的服務(wù)需要和費(fèi)用控制的管理需要。對醫(yī)院內(nèi)部的整體精細(xì)化管理提出了更高的要求，醫(yī)院要不斷提高醫(yī)療質(zhì)量、改善服務(wù)，積極調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu)，控制費(fèi)用不合理增長，進(jìn)一步減輕患者負(fù)擔(dān)，提高就診滿意度。難點(diǎn)是控制患者的個(gè)人負(fù)擔(dān)率。

實(shí)施醫(yī)保的精細(xì)化管理雖有成效，但仍然處于探索階段，基于醫(yī)保費(fèi)用控制必須納入醫(yī)院整體精細(xì)化管理的體系，建立各項(xiàng)真正以患者為中心的管理制度，提高全院所有工作人員的控費(fèi)積極性、保證費(fèi)用控制過程的合理性；在當(dāng)前形勢下，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)精細(xì)化管理，提升管理水平。

今后還應(yīng)積極探索病種付費(fèi)、DRGs疾病組付費(fèi)等多種醫(yī)保的付費(fèi)方式，并納入醫(yī)療費(fèi)用控制考核體系，確實(shí)控制好患者的個(gè)人負(fù)擔(dān)率。

[1]胡燕平，李樂樂，張最．實(shí)施醫(yī)?？傤~預(yù)付后對某三甲醫(yī)院影響的實(shí)證分析[J]．中國醫(yī)院，2016，20(10):43-45．

[2]姚勝男，王筱慧，柯駿．醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用關(guān)鍵考核指標(biāo)構(gòu)建[J]．醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理，2014，21(4):358-361．

[3]田耕，焦衛(wèi)平，趙國光．基于北京市某醫(yī)院門急診指標(biāo)的總額預(yù)付制下醫(yī)院精細(xì)化管理探析[J]．醫(yī)學(xué)與社會，2013，26(12):58-61．

[4]王茜，孫亮，王未．總額預(yù)付制下醫(yī)?？刭M(fèi)策略與思考[J]．現(xiàn)代醫(yī)院管理，2016，14(2):75-78．

[5]賀濤，王昆，李德昊，等．總額預(yù)付制下醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理現(xiàn)況[J]．解放軍醫(yī)院管理雜志，2016，23(5):454-456．

[6]齊新紅，楊林，王月．總額預(yù)付制下某三甲醫(yī)院住院醫(yī)保費(fèi)用管理現(xiàn)狀[J]．現(xiàn)代醫(yī)院管理，2016，14(4):78-80．

[7]馬萬里，薛麗，丁維．銀川市三甲醫(yī)院職工醫(yī)?？傤~預(yù)付制運(yùn)行效果研究[J]．中國醫(yī)院管理，2015，11(412):22-24．

R197.1

A

1672-5654（2017）07（a）-0150-04

2017-04-07）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.19.150

王淑慧（1963-），女，天津人，本科，主管技師，研究方向：醫(yī)保物價(jià)管理。