從黃祥武應(yīng)用當(dāng)歸四逆湯臨床經(jīng)驗(yàn)探討其應(yīng)用適應(yīng)證

王永貞，黃 蔚，張 維△

(1.荊州市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，湖北 荊州 434000； 2.全國名老中醫(yī)黃祥武傳承工作室，湖北 荊州 434000)

【臨床基礎(chǔ)】

從黃祥武應(yīng)用當(dāng)歸四逆湯臨床經(jīng)驗(yàn)探討其應(yīng)用適應(yīng)證

王永貞1,2，黃 蔚1,2，張 維1,2△

(1.荊州市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，湖北 荊州 434000； 2.全國名老中醫(yī)黃祥武傳承工作室，湖北 荊州 434000)

目的：從黃祥武主任應(yīng)用當(dāng)歸四逆湯治療疑難雜癥的臨床經(jīng)驗(yàn)中探索其應(yīng)用適應(yīng)證。方法：選擇黃祥武主任以當(dāng)歸四逆湯為基礎(chǔ)方的有效醫(yī)案238例，對(duì)四診信息規(guī)范處理采用描述性分析。結(jié)果：涉及病種廣泛，如內(nèi)分泌科、婦科、皮膚科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科、外科、心血管科等，病位主要在營、衛(wèi)及肝、脾、腎，厥陰等，病性多為陽虛、寒凝、血瘀等，主要四診信息包括舌淡+舌暗占80.3%，有瘀點(diǎn)瘀斑占29.0%，陽虛+寒凝+血瘀+營衛(wèi)不和占79.4%?？傆?jì)涉及中藥128味，每例患者每次用25.7味藥，與溫陽、散寒、活血、通絡(luò)四類藥物配伍占85.1%。結(jié)論：當(dāng)歸四逆湯的應(yīng)用指征可概括為手足冰冷或偏涼，面色少華，舌質(zhì)淡暗，苔白，脈沉細(xì)緩，在臨床上要把握“陽虛寒凝血瘀”病機(jī)主要信息特征，隨證靈活加減。

當(dāng)歸四逆湯；陽虛寒凝血瘀；經(jīng)驗(yàn)要素；數(shù)據(jù)挖掘；黃祥武

黃祥武主任為湖北省荊州市中醫(yī)院主任醫(yī)師，湖北中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，全國第三批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床工作50余年，擅長運(yùn)用溫陽通絡(luò)之法治療疑難雜病。筆者選擇黃祥武主任溫陽通絡(luò)的代表方當(dāng)歸四逆湯臨床有效病案為研究對(duì)象，發(fā)掘其運(yùn)用溫陽通絡(luò)法治療疑難雜癥的臨床經(jīng)驗(yàn)，以指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇近3年來以當(dāng)歸四逆湯(當(dāng)歸、桂枝、白芍、細(xì)辛、大棗、甘草、通草)為基礎(chǔ)方的門診及住院有效病案共238則，以人次為單位記錄。238例患者中，男124例占52.1%，女114例占47.9%,年齡最小11歲，最大83歲，平均年齡(41.6±16.2)歲。

1.2 研究方法

按照238例患者的就診次數(shù)各不相同，詳細(xì)記錄各篇醫(yī)案并按照姓氏、年齡、病名、方劑、藥物錄入。同一患者有復(fù)診的用藥頻次重復(fù)計(jì)算，記錄藥物不分湯劑、丸劑等劑型區(qū)別。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有病案的四診資料、病機(jī)、方藥及藥物功用進(jìn)行描述性分析，同種藥物不以產(chǎn)地、炮制方法、別稱區(qū)分均記錄為同種藥物，如杭白芍、醋白芍等均記為白芍，白術(shù)、炒白術(shù)均記為白術(shù)。功效相近并常被替代的同種或同科藥物，如當(dāng)歸頭、身、尾均記為當(dāng)歸。因統(tǒng)計(jì)及分析需要，另立表格錄入所提及的藥物及其類別、性味、歸經(jīng)，錄入規(guī)范參考《中華人民共和國藥典》。所錄入的性味不考慮程度，即微寒、大寒均記為寒。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

表1顯示，238例患者中涉及39種不同疾病，說明選用當(dāng)歸四逆湯治療疑難雜癥涉及到內(nèi)外婦兒等多科疾病。表2顯示，以上疾病涉及具體系統(tǒng)及病例數(shù)，也說明陽虛寒凝血瘀證在臨床分布非常廣泛。

表1 陽虛寒凝血瘀證涉及疾病及頻次

表2 陽虛寒凝血瘀證涉及系統(tǒng)分類及頻次

2.2 主要四診信息情況

表3顯示，對(duì)舌質(zhì)、舌苔、脈象、寒象、月經(jīng)、皮膚、面色、肢體感覺、頭部不適等相關(guān)表現(xiàn)進(jìn)行分析，作為陽虛寒凝血瘀的臨床信息表征，是黃祥武溫陽通絡(luò)的主要依據(jù)。

2.3 涉及病位證素

238例病例累計(jì)涉及病位證素389頻次，其中病位在腎者177例占74.4%，在脾者168例占70.6%，在營衛(wèi)者159例占66.8%，其次為胃、肺、肝，還涉及到經(jīng)絡(luò)、心、膽、胞宮、膀胱、上焦、中焦、下焦等，說明陽虛寒凝血瘀不僅存在于營衛(wèi)分，還可影響到內(nèi)傷雜病的多個(gè)病位，顯示了陽虛寒凝血瘀致病的復(fù)雜性。

表3 主要四診信息情況

2.4 涉及病機(jī)證素及病性證素

表4顯示，238例病案中累計(jì)涉及病性證素814頻次，依次為陽虛>血瘀>營衛(wèi)不和>寒凝>血虛，還有氣虛、氣滯、痰、濕等出現(xiàn)，表明陽虛寒凝血瘀病機(jī)常與其他多種病機(jī)證素夾雜、黏著為病。其中“營衛(wèi)不和”病機(jī)證素出現(xiàn)頻次達(dá)159(66.8%)，表明陽虛寒凝血瘀病機(jī)證素與營衛(wèi)不和病機(jī)之間有密切關(guān)系，營衛(wèi)不和的結(jié)果必然是陽虛寒凝血瘀，這也可能是黃祥武當(dāng)歸四逆湯的重要依據(jù)之一。

2.5 藥物分部統(tǒng)計(jì)及治法統(tǒng)計(jì)

238例病案中處方累計(jì)涉及128味藥物，且藥物總計(jì)出現(xiàn)6109次，平均每例患者每次用25.7味藥。主要用當(dāng)歸四逆湯7味藥物(當(dāng)歸、桂枝、白芍、細(xì)辛、大棗、甘草、通草)，其中當(dāng)歸、桂枝、白芍、細(xì)辛、甘草這5味藥物出現(xiàn)238次(100%)。有16味高頻次藥物依次為黑附片、干姜、淫羊藿、巴戟天、鎖陽、赤芍、川芎、三棱、莪術(shù)、黃芪、木香、黨參、白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓、甘草等均超過100次(>42.0%),九節(jié)菖蒲、桃仁、紅花、丹參、白芥子、萊菔子、蘇子、黃柏、合歡皮、茯神、夜交藤、酸棗仁、遠(yuǎn)志、花椒、黃精、葫蘆巴、何首烏、五味子、法半夏、浮小麥、防風(fēng)等出現(xiàn)頻次超過50次(21.0%)以上。按128味藥物功效分類統(tǒng)計(jì)顯示，在溫陽活血法(85.1%)的基礎(chǔ)上，與益氣(6.7%)、行氣(3.3%)、祛痰(1.6%)、化濕(1.2%)、其他(2.2%)等治法配伍，結(jié)果證實(shí)了陽虛寒凝血瘀病機(jī)的復(fù)雜性。治療方面，除要抓住陽虛寒凝血瘀的主要特征之外，還要兼顧其他病機(jī)特點(diǎn)，隨證加減、靈活用藥。

表4 涉及病機(jī)證素及病性證素頻率

3 討論

研究基于黃祥武經(jīng)治的當(dāng)歸四逆湯相關(guān)病例，筆者從多方面、多角度探討了黃祥武應(yīng)用溫陽散寒、活血通絡(luò)法治療陽虛寒凝血瘀證的經(jīng)驗(yàn)要素。周學(xué)平等[1]曾提出：“研究總結(jié)名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想是中醫(yī)理論發(fā)展的主要途徑，名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想集中體現(xiàn)在其大量的有效病案之中，圍繞病案進(jìn)行多層次的深入研究是傳承和創(chuàng)新名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗(yàn)的有效辦法。”借鑒此經(jīng)驗(yàn)，探討了黃祥武應(yīng)用當(dāng)歸四逆湯的病例，并從其中探索當(dāng)歸四逆湯的應(yīng)用適應(yīng)證。

陽虛寒凝血瘀病機(jī)可見于多種病證，但證候表現(xiàn)又有規(guī)律可循。通過以上研究發(fā)現(xiàn)，黃祥武采用當(dāng)歸四逆湯加減治療臨床多科疾病及疑難雜癥，如糖尿病周圍神經(jīng)病變、頸椎病、周圍神經(jīng)炎、脈管炎、痛風(fēng)、功能性消化不良等疾病都從陽虛寒凝血瘀論治，體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念、辨證論治的基本特點(diǎn)。238例患者的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，首以四肢冰冷/偏涼、舌淡暗或有瘀點(diǎn)瘀斑、面色少華或萎黃、脈細(xì)緩最為多見，其次為各種陽虛寒凝血瘀表現(xiàn)，如面色晦暗、青紫、蒼白，皮膚起黃褐斑、干燥、浮腫、四肢蒼白、青紫、浮腫及各種疼痛、月經(jīng)量少、延遲等表現(xiàn)，這些都是可以作為陽虛寒凝血瘀的依據(jù)。雖然陽虛寒凝血瘀病機(jī)兼夾復(fù)雜，但主次分明。目前很多醫(yī)家發(fā)表的文章[2-4]大多認(rèn)為其病機(jī)為血虛寒厥，但黃祥武通過大量的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，陽虛寒凝血瘀才是當(dāng)歸四逆湯的根本病機(jī)，而血虛寒厥只是其病機(jī)的一小部分。本研究從多個(gè)層面揭示了陽虛寒凝血瘀病機(jī)的特點(diǎn)，即病情復(fù)雜、轉(zhuǎn)化多變，病因以陽虛、寒凝、血瘀為主，但多夾雜以氣虛、氣滯、痰、濕；病位雖多樣繁雜，但以脾、腎、營衛(wèi)為主。血瘀出現(xiàn)的頻次多達(dá)184(22.6%)，說明當(dāng)歸四逆湯針對(duì)的陽虛寒凝可多轉(zhuǎn)化為血瘀，其原因一是陽虛日久、無力推動(dòng)血行出現(xiàn)血瘀；二是寒邪凝滯經(jīng)脈，血液運(yùn)行不暢、凝結(jié)形成血瘀。方中當(dāng)歸、白芍均有活血化瘀之功效?，F(xiàn)代藥理研究[5]，當(dāng)歸四逆湯有抗凝、抗血栓、擴(kuò)血管、鎮(zhèn)痛抗炎等作用，其有效成分包括阿魏酸[6-7]、芍藥苷[8-9]、肉桂酸[10]、甘草酸[11-12]等均對(duì)缺血- 再灌注損傷有干預(yù)作用[13]。

黃祥武匯通古今，提煉出當(dāng)歸四逆湯的應(yīng)用指征?！端伪緜摗返?51條：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之?！薄端伪緜摗返?52條：“若其人內(nèi)有久寒者，宜當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯。”《桂本傷寒論》第11、26條言：“少陰病，脈微而弱，身痛如掣者，此榮衛(wèi)不和故也，當(dāng)歸四逆湯主之。”《桂本傷寒論》第11、72條：“傷寒，手足厥逆，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆加人參附子湯主之；若其人內(nèi)有久寒者，當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜附子湯主之。”綜上，“手足厥冷，脈細(xì)欲絕”為當(dāng)時(shí)當(dāng)歸四逆湯的應(yīng)用指征，隨著對(duì)此方的應(yīng)用，治療疾病的范圍越來越廣。黃祥武認(rèn)為對(duì)當(dāng)歸四逆湯的應(yīng)用不能僅僅局限于“厥”和“絕”，還可以用于對(duì)上述其他病證的治療。但不論如何發(fā)展變化，病因病機(jī)不外乎陽虛、寒凝、血瘀，只要存在此病機(jī)，無論臨床表現(xiàn)如何復(fù)雜，均可應(yīng)用當(dāng)歸四逆湯加減。黃祥武認(rèn)為，當(dāng)歸四逆湯的應(yīng)用指證可概括為手足冰冷或偏涼，面色少華，舌質(zhì)淡暗，苔白，脈沉細(xì)緩。

江漢平原地區(qū)氣候雖然炎熱偏濕，但許多本地區(qū)的人有喜歡冷食冷飲和空調(diào)冷氣下工作和生活的習(xí)慣，長此以往導(dǎo)致五臟陽氣不通和陰陽二氣不相連續(xù)，繼而出現(xiàn)多種病證?！秱摗へ赎幉　返?37條：“凡厥者，陰陽氣不相順接便為厥。厥者，手足逆冷者是也?！薄督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》：“陽氣不通則即身冷，陰氣不通即骨疼”，說明通則氣機(jī)升降出入流利，通則血脈流暢。周天寒[14]提出“五臟六腑皆令人瘀”的論點(diǎn)，因此通是保持陰陽氣正常運(yùn)行的基礎(chǔ)，氣血暢通陰陽才能保持相對(duì)平衡。當(dāng)歸四逆湯藥物組成包含“陽藥”與“陰藥”，以“陽藥”為主，整個(gè)組方含有“陰”與“陽”的整體概念，當(dāng)病人在治療過程中手腳轉(zhuǎn)變溫暖，就會(huì)達(dá)到一種相對(duì)“陰平陽秘”的狀態(tài)[15]。黃祥武因地制宜，通陰陽氣，故當(dāng)歸四逆湯可廣泛適用于寒涼所致陰陽氣不相順接之所有病證，也適用于江漢平原。

[1] 周學(xué)平,葉放,周仲瑛.中醫(yī)理論傳承與創(chuàng)新研究的思路和方法[J].中醫(yī)雜志，2009，50(2):101- 103.

[2] 賈春華.方劑大成[M].長春：長春出版社，1985：375.

[3] 醫(yī)方發(fā)揮[M].傅衍魁，尤榮,輯.沈陽：遼寧科技出版社，1984：319.

[4] 許濟(jì)群，王綿之.方劑學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：203.

[5] 苗明三，王升啟.現(xiàn)代方劑學(xué)[M].11版.北京：清華大學(xué)出版社，2004：885.

[6] CHINYI-CHENG，SHAN-YU SU，NOU-YING TANG，et al.Ferulicacid provides neuroprotection against oxidative stress- related apoptosis after cerebral ischemia/reperfusion injury by inhibiting ICAM- 1 mRNA expression in rats[J].Brain Research，2008，1209(13)：136- 150.

[7] HUANG X，QIN F，ZHANG HM，et al.Cardioprotection by Guanxinll in rats with acute myocardial infarction is related to its three compounds[J].Journal of Ethnopharmacology，2009，121(2)：268- 273.

[8] HUEI-YANN TSAI，YUH-TZY LIN，CHIEH-FU CHERT，et al.Effects of veratrine and paeoniflorin on the isolated rat aorta[J].Journal of Ethnobiology，1999，66(3)：249- 255.

[9] KENNETH S.KIGORE，ELAINE J，et al.Reduction of myocardial infract size in vivoby carbohy- drate- based glycomimetics.The journal of pharmacology and experimental therapeutics[J].1998，284(1)：427- 435.

[10] 陳非，傅延齡，部麗琰，等.肉桂酸對(duì)心缺血- 再灌注損傷的保護(hù)作用[J].中國醫(yī)藥學(xué)報(bào)，1999，14(1)：68- 69.

[11] SUBRAMANIAN S，BOWYER MW，EGAN JC，et al.Attenuation of renal ischemia- reperfusion injury with selectin inhibition in a rabbit model[J].The American Journal of Surgery，1999，178(6)：573- 575.

[12] H HOSSEINZADEH，M NASSIRI ASL，S PARVARDEH.The effects of carbenoxolone，a semisynthetic derivative of glycyrrhizinic acid，on peripheral and central ischemia- reperfusion injuries in the skeletal muscle and hippocampus of rats[J].Phytomedicine，2005，12(9)：632- 637.

[13] 趙欣，谷艷，宋欣蹇，等.HPLC法同時(shí)測定當(dāng)歸四逆湯中4種有效成分的含量[J].沈陽藥科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，25(3)：200- 203.

[14] 周天寒.五臟六腑皆令人咳[J].山西中醫(yī)，1992，8(2)：3.

[15] 余健楚.當(dāng)歸四逆湯方證研究[D].南京：南京中醫(yī)藥大學(xué)，2015：5.

Application Indications Explored from the Clinical Experience of Danggui Sini Decoction HUANG Xiang-wu

WANG Yong- zhen1, 2, HUANG Wei1,2, ZHANG Wei1,2△

(1. Department of Endocrinology,Jingzhou Hospital of Traditional Chinese medicine,Hubei Jingzhou 434000，China; 2. Heritage studio of National famous Chinese medicine doctor Huang Xiangwu established studio, Hubei,Jingzhou 434000，China)

Objective:To explore the application indications from the clinical experience of Danggui Sini soup by HUANG Xiang-wu in the treatment of difficult miscellaneous diseases.Method: Choose the director of the HUANG Xiang-wu with Danggui Sini Soup Decoction for foundation of effective medical records 238 cases. Of the four diagnostic information standard treatment, using descriptive analysis. Results: In a wide range of diseases,such as: endocrinology, gynecology, dermatology, neurology, orthopedics, surgery, cardiology and so on; disease mainly in Ying, Wei, liver, spleen, kidney, Jue Yin and so on; disease is deficiency of Yang cold stagnation, and blood stasis; mainly four diagnostic information including pale tongue and dark tongue accounting for 80.3%, have the petechia accounted for 29.0%；deficiency of Yang and cold stagnation and blood stasis and disharmony of Ying Wei don′t accounted for 79.4%.A total of 128 herbs involved in traditional Chinese medicine, each patient with 25.7 herbs, and Wen Yang, San Han, Huo Xue, Tong Luo, dredging collaterals four drugs accounted for 85.1%. Conclusion: The application of the reversion of Danggui Sini soup can be summarized：Cold hands and feet，lusterless complexion，Light and dark tongue，white tongue fur， heavy fine slow Pulse，clinically to grasp the main Yang deficiency, cold stagnation, and Blood stasis pathogenesis.

Danggui Sini Soup; Yang defriciency and blood stasis; Clinical experience elements; Data mining; HUANG Xiang-wu

王永貞(1981-)，男,甘肅民勤人,主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士， 從事中醫(yī)藥內(nèi)分泌、代謝系統(tǒng)疾病的臨床與研究。

△通訊作者：張 維(1978-),男,湖北荊州人，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事中醫(yī)藥脾胃肝病的臨床與研究，Tel：18972168909,E-mail：176781285@qq.com。

R289.5

A

1006- 3250(2017)07- 0980- 04

2017- 02- 18