強(qiáng)直性脊柱炎的中西醫(yī)治療研究進(jìn)展

楊少祥　鄭福增　孟慶良　張仲博　周子朋　范圍

【摘 要】 歸納近幾年來中醫(yī)、西醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療強(qiáng)直性脊柱炎的臨床研究進(jìn)展，探討不同治療方法的優(yōu)劣。從中醫(yī)辨證論治、分期論治、經(jīng)驗(yàn)方、中醫(yī)外治法，西醫(yī)臨床治療如非甾體抗炎藥、改善病情抗風(fēng)濕藥、生物制劑等單獨(dú)、聯(lián)合用藥，及中西醫(yī)結(jié)合治療三方面分析，為臨床治療強(qiáng)直性脊柱炎提供更多的思考和治療方法。

【關(guān)鍵詞】 脊柱炎，強(qiáng)直性；病因病機(jī)；中醫(yī)治療；西醫(yī)治療；中西醫(yī)結(jié)合治療；綜述

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點(diǎn)慢性炎癥的血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病，常引發(fā)脊柱畸形和關(guān)節(jié)強(qiáng)直。AS的患病率高，約占我國總?cè)丝诘?.32%[1]，男女患病比約為3∶1，發(fā)病年齡多在20～40歲，其中女性發(fā)病緩慢且病情較輕[2]。AS患者約有30%的致殘率，也會(huì)因此喪失勞動(dòng)力，影響生活質(zhì)量[3]。

AS的現(xiàn)代病因目前還不明確，但流行病學(xué)資料顯示，HLA-B27在AS發(fā)病機(jī)制中起重要作用。在我國普通人中HLA-B27陽性率為6%～8%，AS患者的陽性率在95%左右[4]。Chung等[5]研究發(fā)現(xiàn)，HLA-B27陽性者患AS的風(fēng)險(xiǎn)是陰性者的200～300倍。另外，本病還具有家族遺傳性，流行病學(xué)調(diào)查顯示，一級(jí)親屬是AS患者，HLA-B27陽性的個(gè)體患病風(fēng)險(xiǎn)是無家族史的HLA-B27陽性的6～16倍[6]。

目前中西醫(yī)根據(jù)不同的科學(xué)理論，運(yùn)用不同的方法治療AS，均取得較好的臨床療效?，F(xiàn)將近幾年中醫(yī)、西醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床研究綜述如下，以給予更多的思考和治療方法。

1 中醫(yī)對(duì)AS的認(rèn)識(shí)及治療

AS是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病名，根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論應(yīng)屬“大僂”“龜背”“竹節(jié)風(fēng)”等范疇。現(xiàn)代醫(yī)家大都認(rèn)為本病的病機(jī)為素體稟賦不足，肝腎虧虛，精血虧少，受外來風(fēng)寒濕侵襲或濕而化熱[7-8]，一般來說，AS早期以實(shí)證或虛實(shí)夾雜證為多見，中后期則轉(zhuǎn)為虛證[9]。焦樹德[10]認(rèn)為，AS的病機(jī)主要是腎虛督空，陽氣開闔失常，寒邪乘虛外侵致病。馮興華[11]認(rèn)為，腎虛是AS發(fā)病的主要病機(jī)，風(fēng)、寒、濕、熱、瘀血等邪侵襲人體，阻滯經(jīng)絡(luò)、筋脈、骨節(jié)是AS發(fā)病的誘因?？傮w講AS的病機(jī)不外乎內(nèi)因和外因兩個(gè)方面。

1.1 辨證論治 現(xiàn)代醫(yī)家大都認(rèn)為AS的病機(jī)是正虛邪實(shí)，虛實(shí)夾雜。正虛辨證以肝腎督脈虧虛為主，邪實(shí)辨證以外感風(fēng)寒濕，濕而化熱為主，終致痰瘀阻絡(luò)，腰背脊柱關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及強(qiáng)直。運(yùn)用中醫(yī)藥辨證論治與同病異治理論相結(jié)合，臨床上治療AS取得良好療效。馮興華等[12]通過大量的文獻(xiàn)研究、臨床病例總結(jié)，將腎虛瘀阻證和濕熱瘀阻證作為AS的基本證型。①腎虛瘀阻證以溫陽補(bǔ)腎、祛瘀通絡(luò)為法，方用補(bǔ)腎強(qiáng)脊湯加減，藥用淫羊藿、骨碎補(bǔ)、菟絲子、懷牛膝、杜仲、續(xù)斷、枸杞子、羌活、丹參、川芎、赤芍、當(dāng)歸等；②濕熱瘀阻證以清熱除濕、祛瘀通絡(luò)為法，方用清熱強(qiáng)脊湯加減，藥用苦參、金銀花、黃柏、蒼術(shù)、莪術(shù)、羌活、土茯苓、續(xù)斷、川牛膝、丹參、川芎、萆薢等。治療AS患者24周后，ASAS20的達(dá)標(biāo)率為86.75%，中醫(yī)證候療效總有效率為85.47%。徐鵬剛[13]總結(jié)王素芝名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)，將AS辨證為腎虛督寒血瘀證，濕熱傷腎血瘀證，肝腎兩虛、痰瘀阻絡(luò)證。①腎虛督寒血瘀證以補(bǔ)腎強(qiáng)督、溫經(jīng)散寒、活血化瘀為法，方用補(bǔ)腎溫督化瘀湯加減，藥用制附片、淫羊藿、狗脊、杜仲、青風(fēng)藤、片姜黃、獨(dú)活、土鱉蟲、雞血藤、細(xì)辛、蜈蚣、肉桂、炙甘草等；②濕熱傷腎血瘀證以補(bǔ)腎化瘀、清熱祛濕通絡(luò)為法，方用清熱補(bǔ)腎化瘀湯加減，藥用蒼術(shù)、炒黃柏、川牛膝、知母、杜仲、豨薟草、薏苡仁、虎杖、忍冬藤、片姜黃、狗脊、雞血藤、地龍、秦艽、地鱉蟲、蜈蚣等；③肝腎兩虛、痰瘀阻絡(luò)證以平補(bǔ)肝腎、化痰瘀為法，方用獨(dú)活寄生湯加減，在臨床上取得良好療效。

1.2 分期治療 AS分為活動(dòng)期與緩解期治療，以分證型及以治本、治標(biāo)2種形式；也有分早、中、晚3期分證型治療的，發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢將證型與分期結(jié)合治療AS。房定亞[14]依據(jù)“急則治標(biāo)，緩則治本”的原則，將AS分為活動(dòng)期和緩解期?；顒?dòng)期辨證為濕熱瘀滯，治宜清熱利濕、活血化瘀，方用加味四妙勇安湯；緩解期辨證為腎虛督空，治宜補(bǔ)腎疏督，方用補(bǔ)腎疏督湯加減。陶錫東[15]將AS分為活動(dòng)期和緩解期，認(rèn)為AS應(yīng)治本和治標(biāo)分期治療，活動(dòng)期治標(biāo)，治宜清熱解毒、活血通絡(luò)，擬解毒通絡(luò)湯；緩解期應(yīng)治本，治宜益氣補(bǔ)腎、逐瘀化痰通督，擬扶正通督湯。趙永剛等[16]根據(jù)173例AS患者的病情進(jìn)展，提出分早、中、晚

3期進(jìn)行治療，早期濕熱蘊(yùn)結(jié)型，治以除濕通絡(luò)、清熱散結(jié)為法；中期肝腎陰虛型，治以滋補(bǔ)肝腎為法；后期陽虛瘀阻型，治以補(bǔ)腎壯陽、活血通絡(luò)為法，3期均配合手法、拔罐、中藥離子導(dǎo)入等治療，有效率92.5%。

1.3 單方、驗(yàn)方治療 在AS的治療中，很多醫(yī)家經(jīng)過長期的臨床研究，總結(jié)出了有效的單方、經(jīng)驗(yàn)方。張俊莉等[17]用獨(dú)活寄生湯加減治療AS患者58例，根據(jù)患者病情辨證調(diào)整方藥，藥用獨(dú)活、桑寄生、川續(xù)斷、秦艽、當(dāng)歸、川芎各12 g，青風(fēng)藤30 g，杜仲、川牛膝各15 g，狗脊、生薏苡仁、白芍各20 g，甘草6 g，治療總有效率為89.10%。焦樹德[18]根據(jù)AS的特點(diǎn)辨證，自擬補(bǔ)腎強(qiáng)督治尪湯，藥用熟地黃、淫羊藿、狗脊、附子（制）、鹿角膠、川續(xù)斷、骨碎補(bǔ)、羌活、獨(dú)活、桂枝、赤芍、白芍、知母、地龍、防風(fēng)、麻黃、干姜、牛膝、炙穿山甲、制草烏頭、杜仲、白僵蠶，治療總有效率為98.7%。另外中醫(yī)藥單味藥物，如青風(fēng)藤堿、雷公藤提取物為代表，白芍總苷、馬錢子等也是目前研究較多的，但缺乏明確的系統(tǒng)性樣本研究。

1.4 中醫(yī)外治法 中醫(yī)外治法包括中醫(yī)藥物的外用，針灸、拔罐、針刀、牽引和推拿等技術(shù)。在疾病活動(dòng)期，應(yīng)用中西醫(yī)藥物配合中醫(yī)外治法治療能較快改善局部癥狀，緩解患者的痛苦。葉文芳等[19]綜述中醫(yī)外治法臨床研究，包括中藥熏蒸、膏藥、中藥離子導(dǎo)入、中藥塌漬、中藥外洗、穴位注射、藥浴等，在臨床治療上具有較好的治療效果。崇桂琴[20]運(yùn)用督灸治療AS患者3000例，總有效率可達(dá)約97%，明顯緩解率可達(dá)約65%。

2 西醫(yī)治療

2.1 常用藥物 臨床中治療AS的常用西藥：

①非甾體抗炎藥（NSAIDs），其藥物機(jī)制是抑制還氧合酶，減少前列腺素的合成，從而產(chǎn)生抗炎的功效，可較快緩解患者的腰背痛及由其他附著點(diǎn)炎引起的疼痛，改善關(guān)節(jié)腫痛及晨僵，對(duì)提高患者的生活質(zhì)量起到重要作用[21]，但是對(duì)于疾病發(fā)展進(jìn)程無有效的阻斷作用[22]，應(yīng)與改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）聯(lián)合應(yīng)用。常用NSAIDs有塞來昔布、洛索洛芬鈉、美洛昔康、尼美舒利等，另外臨床上應(yīng)注意NSAIDs對(duì)胃腸道及肝、腎功能的影響。②DMARDs，臨床上常用的有柳氮磺吡啶（SASP）、甲氨碟嶺（MTX）、來氟米特（LEF）、沙利度胺（thalidomide）等，DMARDs能延緩病情，改善關(guān)節(jié)腫痛、僵硬癥狀，降低炎癥水平，減輕關(guān)節(jié)破壞，但對(duì)增強(qiáng)脊柱關(guān)節(jié)活動(dòng)度、改善疾病預(yù)后均缺乏證據(jù)[23-24]；③生物制劑：針對(duì)腫瘤壞死因子-α的生物治療，臨床常用藥物有阿達(dá)木單抗（Adalimumab）、英夫利昔（infliximab）、依那西普（etanercept）如益塞普。在臨床中應(yīng)用生物制劑能較快地改善癥狀，但是其價(jià)格較貴，缺乏長期有效的臨床觀察數(shù)據(jù)，另外，應(yīng)注意生物制劑的嚴(yán)重副作用[23]。④糖皮質(zhì)激素（CS）在關(guān)節(jié)炎癥不能被NSAIDs所控制時(shí)使用，不作為常規(guī)治療，以防骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。

2.2 西藥聯(lián)合用藥 目前國內(nèi)研究多主張NSAIDs與DMARDs聯(lián)合應(yīng)用。郭瓊[25]在研究中提到，近幾年國際上有對(duì)沙利度胺治療難治性AS的系統(tǒng)研究，表明沙利度胺治療AS有效，對(duì)于早期診斷的AS患者，采用沙利度胺及NSAIDs聯(lián)合治療，隨著治療時(shí)間延長達(dá)到顯著療效的患者數(shù)量也隨之增加，1，3，6，12個(gè)月時(shí)分別為10.5%、25%、658%、65%，但同時(shí)會(huì)伴隨有口干、頭昏、便秘、白細(xì)胞減少、肝功能異常等副作用。翟佳羽等[26]對(duì)MTX和柳氮磺吡啶治療AS的臨床療效和安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)研究，MTX改善髖關(guān)節(jié)評(píng)分較柳氮磺吡啶更顯著，而柳氮磺吡啶改善炎癥指標(biāo)[C-反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）]較MTX更敏感。因此對(duì)于患者的用藥，應(yīng)以患者的主要癥狀為主，選擇適合病情階段的藥物，必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用，最大化地減輕患者的痛苦，減緩病情的進(jìn)一步發(fā)展。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

中西醫(yī)結(jié)合治療，可充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，整體辨證論治扶助正氣，固本培元，增強(qiáng)營衛(wèi)防御外邪的能力，促進(jìn)機(jī)體的陰陽平衡；西醫(yī)藥則是針對(duì)疾病的靶細(xì)胞治療，能較快地改善疾病的癥狀，延緩疾病的活動(dòng)進(jìn)展，但是同時(shí)會(huì)影響正?；蛘哂幸娴募?xì)胞遭到破壞及肝腎功能的損害等副作用。中西醫(yī)結(jié)合治療在臨床取得良好療效的同時(shí)可減輕毒副作用的發(fā)生。王芳[27]以通痹湯為基礎(chǔ)方，將

80例AS患者隨機(jī)分為治療組45例和西藥對(duì)照組35例，治療組口服通痹湯合吲哚美辛腸溶片，對(duì)照組口服吲哚美辛腸溶片和布洛芬，結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療活動(dòng)期AS在改善臨床癥狀、改善整體功能及降低ESR、CRP等炎癥水平等方面均有顯著療效。曾維貴[28]以藤蟲花子復(fù)脊湯為基礎(chǔ)方，將92例AS患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組46例，對(duì)照組用柳氮磺吡啶腸溶片、MTX及美洛昔康治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用藤蟲花子復(fù)脊湯，結(jié)果顯示，治療組改善疼痛指數(shù)分級(jí)、血清ESR、CRP、免疫球蛋白IgA、補(bǔ)體C3水平明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示中西醫(yī)結(jié)合治療AS具有明顯優(yōu)勢。

4 小 結(jié)

AS屬于自身免疫性疾病，病情纏綿、頑固，在臨床上難以完全治愈，可造成脊柱關(guān)節(jié)強(qiáng)直、破壞，因此早期診斷、規(guī)范治療是阻止病情演變發(fā)展，減少致殘的關(guān)鍵?；仡櫧鼛啄曛嗅t(yī)對(duì)AS的認(rèn)識(shí)及治療進(jìn)展，目前中醫(yī)藥在治療AS方面確有較好的臨床療效，治療思路和方法也有更多的探索和發(fā)現(xiàn)，借助現(xiàn)代研究方法，通過觀察試驗(yàn)及數(shù)據(jù)分析，總結(jié)出很多臨床行之有效的中醫(yī)藥方法，且副作用少。但是也有許多不足之處，如每位醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)不同，在辨證分型上缺少客觀性指標(biāo)，在定性、定量上缺乏統(tǒng)一的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，在實(shí)驗(yàn)研究方面，仍缺乏可靠、準(zhǔn)確的動(dòng)物模型等。西醫(yī)主要是對(duì)癥治療，服用藥物種類多，藥量大，長期用藥的不良反應(yīng)較大。相信隨著西醫(yī)學(xué)生物學(xué)的發(fā)展，中西醫(yī)結(jié)合治療更加規(guī)范統(tǒng)一，會(huì)找到更多有效的治療AS的方法，阻止病情發(fā)展，改善疾病預(yù)后，減少毒副作用，提高患者的生活質(zhì)量。

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收稿日期：2017-03-06；修回日期：2017-06-13