2 400張門診處方點評與分析

嚴(yán)旭亮，曾巧英，王繡玫

(1.哈密市第二人民醫(yī)院藥劑科，新疆 哈密 839000； 2.哈密吐哈石油醫(yī)院藥劑科，新疆 哈密 839000)

2 400張門診處方點評與分析

嚴(yán)旭亮1*，曾巧英1，王繡玫2

(1.哈密市第二人民醫(yī)院藥劑科，新疆 哈密 839000； 2.哈密吐哈石油醫(yī)院藥劑科，新疆 哈密 839000)

目的：了解哈密市第二人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)門診處方基本指標(biāo)及不合理用藥情況，提出改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床合理用藥。方法：2016年每月隨機抽取我院門診處方200張，共2 400張，參照《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床指導(dǎo)原則》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(實行)》對處方的合理性進(jìn)行點評與分析。結(jié)果：2 400張?zhí)幏街?，處方平均用藥品種數(shù)為2.1種，抗菌藥物使用率為17.0%，注射劑使用率為15.5%，基本藥物銷售金額占處方金額的34.5%，藥品通用名使用率為100%，處方平均金額為152.4元；不合理處方264張(占11.0%)，主要不合理類型為不規(guī)范處方、用藥不適宜處方。結(jié)論：我院門診處方存在一定不合理現(xiàn)象，導(dǎo)致處方不合理的原因較多，應(yīng)加強處方點評并持續(xù)改進(jìn)，規(guī)范臨床合理用藥，確保患者用藥安全。

門診處方； 點評分析； 合理用藥； 改進(jìn)

處方作為醫(yī)師為患者開寫的用藥憑證的醫(yī)療文書，具有技術(shù)性、經(jīng)濟性和法律性，原衛(wèi)生部出臺的《處方管理辦法》對處方格式及書寫要求做了統(tǒng)一規(guī)定[1]。處方點評制度的實施可有效促進(jìn)臨床合理用藥，故應(yīng)引起各級醫(yī)療機構(gòu)的重視。現(xiàn)對哈密市第二人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)門診處方基本指標(biāo)及不合理情況進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

從我院2016年1—12月的門診處方中，每月隨機抽取200張,共抽取2 400張?zhí)幏?。根?jù)衛(wèi)生部2010年頒發(fā)的《處方管理辦法》[1]《抗菌藥物臨床指導(dǎo)原則》[2]《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(實行)》[3]，制訂處方點評方法(即我院頒布的《我院處方點評管理辦法》)、應(yīng)用Excel軟件制作處方點評分析表，對處方進(jìn)行點評與分析，將點評結(jié)果公布在我院的《藥學(xué)通報》上，及時反饋給臨床。

2 結(jié)果

2.1 我院門診處方基本指標(biāo)情況

2 400張?zhí)幏街?，處方平均用藥品種數(shù)為2.1種，抗菌藥物使用率為17.0%，注射劑使用率為15.5%，基本藥物銷售金額占處方金額的34.5%，藥品通用名使用率為100%，處方平均金額為152.4元。

2.2 不合理處方情況

我院2016年每月的不合理處方數(shù)有差異，1月不合理處方數(shù)最多，其次為12月，再次為2、3月；不合理處方共264張，見表1。不合理類型包括不規(guī)范處方74張(占28.0%)，用藥不適宜處方190張(占72.0%)，未見超常處方，見表2。

表1 2016年每月不合理處方分布Tab 1 Irrational prescription distribution in each months during 2016

表2 不合理處方類型分布Tab 2 Distribution of types of irrational prescriptions

3 討論

3.1 處方基本指標(biāo)情況

處方基本指標(biāo)是衡量處方合理性的重要數(shù)據(jù)。世界衛(wèi)生組織制定的發(fā)展中國家醫(yī)療機構(gòu)門診處方平均用藥品種數(shù)為1.6～2.8種，本調(diào)查結(jié)果顯示，我院處方平均用藥品種數(shù)為2.1種，符合上述要求；抗菌藥物使用率為17.0%，也達(dá)到了國家關(guān)于門診抗菌藥物使用率≤20%的要求。近年來，我院嚴(yán)格執(zhí)行“基本藥物優(yōu)先使用的原則”，對于基本藥物使用不達(dá)標(biāo)的科室及個人嚴(yán)格考核，使我院基本藥物使用率逐漸上升。本調(diào)查結(jié)果顯示，我院基本藥物銷售金額占處方金額的34.5%，符合二級綜合醫(yī)院≥30%的目標(biāo)值。由于我院使用電子處方，故藥品通用名使用率達(dá)100%。

3.2 不合理處方類型

本調(diào)查結(jié)果顯示，不合理處方264張，主要為不規(guī)范處方和用藥不適宜處方。由于我院電子處方及一卡通的全面實行，處方的前記(姓名、年齡等)及后記項，在患者刷卡掛號時會自動顯示在處方上，故此類不合理處方未出現(xiàn)；診斷項則須由臨床醫(yī)師根據(jù)診斷結(jié)果錄入，不合理處方多為部分醫(yī)師疏忽、失誤所致。我院門診醫(yī)師實行流動坐診制，部分不合理處方的出現(xiàn)為更換醫(yī)師，新來醫(yī)師對門診藥品不熟悉，同時對門診信息系統(tǒng)的使用不熟悉所致。

3.2.1 不規(guī)范處方：我院不規(guī)范處方共74張，占不合理處方的28.0%。(1)處方>7 d常用量未注明原因。主要是為鐵路沿線患者開具的處方，由于患者在鐵路沿線上班，就診不方便，故處方常常>7 d用量，因此提醒醫(yī)師開具處方時務(wù)必注明“鐵路沿線帶藥”。(2)使用“遵醫(yī)囑”“自用”等含糊不清字句。多為部分醫(yī)師對藥品的用法與用量不熟悉，卻又未積極查詢所致，如為便秘患者開具開塞露，用法為“自用”，含糊不清。(3)單張?zhí)幏绞褂盟幤?5種。主要是為老年慢性病患者開具的處方，患者同時患有多種疾病或者并發(fā)癥，同時服用多種藥物，因此造成處方使用藥物品種超標(biāo)。(4)越級應(yīng)用抗菌藥物。主要是部分醫(yī)師對抗菌藥物的分級管理不熟悉，我院信息系統(tǒng)系統(tǒng)又未對相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行明確限定或提示。如診斷為尿路感染，處方開具莫西沙星注射液。該藥為限制使用級抗菌藥物，需主治醫(yī)師以上才能使用。(5)臨床診斷書寫不全。處方臨床診斷漏寫或不全面，多為醫(yī)師疏忽所致。如診斷為高血壓病Ⅱ期，處方開具替米沙坦和格列美脲，該藥為降血糖藥，處方應(yīng)添加2型糖尿病的診斷。

3.2.2 不適宜處方：我院不適宜處方共190張，占不合理處方的72.0%。(1)遴選藥品不適宜。如診斷為污染性手深部刀切傷，處方開具頭孢克肟膠囊、口服預(yù)防感染。研究結(jié)果顯示，手外傷感染的致病菌主要為表皮葡萄球菌及金黃色葡萄球菌為主的革蘭陽性菌[5]。頭孢克肟為第3代頭孢菌素類抗菌藥物，對腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌具有強大的抗菌作用。藥物敏感試驗結(jié)果顯示，手外傷感染的致病菌對環(huán)丙沙星及頭孢噻肟鈉較為敏感，故應(yīng)用頭孢克肟，故該案例為遴選藥品不適宜。(2)適應(yīng)證不適宜。如診斷為消化不良，處方開具復(fù)方消化酶膠囊。臨床處理該患者時，應(yīng)首先留取糞便進(jìn)行化驗，通過蘇丹Ⅲ染色判斷患者消化酶是否正常，若正常則不需給予復(fù)方消化酶膠囊，醫(yī)師未進(jìn)行相關(guān)檢查即用藥表明臨床醫(yī)師未科學(xué)判斷患者病情[6]。診斷為急性上呼吸道感染，處方開具頭孢呋辛酯膠囊、口服。急性上呼吸道感染中，約90%的患者為病毒感染所致[7]，少數(shù)為細(xì)菌、支原體或衣原體引起，明確為細(xì)菌感染或出現(xiàn)細(xì)菌感染的并發(fā)癥時方可應(yīng)用抗菌藥物。該患者無感染指征，應(yīng)用頭孢菌素類抗菌藥物不合理。(3)用法、用量不適宜。如診斷為膽道感染，處方開具注射用頭孢哌酮、1日1次、靜脈滴注。大多數(shù)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物具有時間依賴性[8]，每6～8 h給藥1次可保持有效血藥濃度，故該處方為用法不適宜。(4)重復(fù)用藥。如診斷為感冒發(fā)熱，處方開具維C銀翹片、感康膠囊和撲熱息痛片。以上藥品中均含有對乙酰氨基酚，同時服用易造成藥物過量，而服用過量的對乙酰氨基酚，可造成嚴(yán)重肝損傷，甚至發(fā)生急性肝衰竭[9]。除此之外，該類型還包含西醫(yī)師同時開具功能主治完全一致或基本一致的中成藥[10-12]。如診斷為慢性支氣管炎，處方同時開具百令膠囊與金水寶膠囊，兩者均含有冬蟲夏草發(fā)酵菌粉，具有補肺腎、益精氣的功效，故為重復(fù)用藥。診斷為冠心病，處方同時開具復(fù)方丹參滴丸與速效救心丸，兩者均有活血化瘀的作用，也屬于重復(fù)用藥。(5)聯(lián)合用藥不合理。如診斷為慢性支氣管炎急性發(fā)作，處方開具紅霉素腸溶片及氨茶堿片。茶堿類藥物主要經(jīng)肝藥酶代謝，紅霉素為肝藥酶抑制劑，可使氨茶堿代謝受阻，血藥濃度升高，導(dǎo)致不良反應(yīng)甚至死亡[13]。診斷為支原體肺炎伴發(fā)熱，處方開具紅霉素聯(lián)合應(yīng)用復(fù)方阿司匹林片。研究結(jié)果顯示，患者單獨應(yīng)用紅霉素或阿司匹林，雖有一定的耳毒性，但不會造成顯著影響，聯(lián)合應(yīng)用則會加重耳毒性，引發(fā)耳鳴、聽覺減弱等毒性反應(yīng)[14]，故為聯(lián)合用藥不合理。

4 對策

處方點評是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物學(xué)、治療學(xué)水平的重要手段。實踐結(jié)果表明，實施有效的處方點評并持續(xù)改進(jìn)，通過對不合理處方的有效干預(yù)，可顯著提高處方質(zhì)量、提高合理用藥水平[15]。本調(diào)查中可見，我院處方點評工作雖有一定成效，但仍存在一定問題，需要進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。具體包括：(1)完善點評制度。從處方點評的標(biāo)準(zhǔn)及制度細(xì)化等角度進(jìn)一步完善點評制度。將點評方式由臨床藥學(xué)室定期抽查點評改為各調(diào)劑室日常點評與臨床藥學(xué)室抽查相結(jié)合的方式；臨床藥學(xué)室定期到各調(diào)劑室進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)；成立由科室主任組成的處方點評專家組，實施專家點評，每個專家每月完成本科室≥100張?zhí)幏降狞c評工作，并進(jìn)行反饋；對于日常點評有爭議的處方，交由處方點評專家組重新討論。(2)公示與及時反饋。每月在我院藥劑科編輯的《藥學(xué)通報》中開設(shè)處方規(guī)范性專欄，公示處方點評結(jié)果，對典型的不合理處方進(jìn)行分析，并針對對藥品不良反應(yīng)問題進(jìn)行宣教；開放藥品合理應(yīng)用微信平臺，每日對藥品使用及處方中出現(xiàn)的問題進(jìn)行反饋，宣傳合理用藥知識、通報藥品不良反應(yīng)，加強與臨床的有效溝通。(3)更新軟件。升級我院工作站軟件，增加提示功能；對藥品用法、用量不合理，藥物配伍禁忌及處方開寫缺省項等進(jìn)行提示；對抗菌藥物進(jìn)行分級管理，依據(jù)醫(yī)師的職稱、使用藥物的級別等進(jìn)行提示。(4)更新查詢系統(tǒng)。藥劑科編寫電子處方集，并定期更新(如輸入藥品的頭字母，即可隨時查詢藥品的用法與用量、藥品作用、不良反應(yīng)等信息)。(5)績效考核。將各科室處方不合理率的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)作為科室的關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)進(jìn)行考核[13]，實行扣分制，不達(dá)標(biāo)的項目逐項比對扣分，并與科室績效掛鉤，再由科室細(xì)化到個人，通過經(jīng)濟獎懲達(dá)到提高處方合理率的目的；通過領(lǐng)導(dǎo)誡勉談話等方式加強醫(yī)師對不合理處方的重視。(6)加強培訓(xùn)，加強學(xué)習(xí)。把處方規(guī)范性書寫、合理用藥相關(guān)知識作為重點內(nèi)容，定期對臨床醫(yī)師開展培訓(xùn)。對各科室處方不合理率較高的醫(yī)師，可暫停其處方權(quán)，并進(jìn)行培訓(xùn)和考核，考核合格后方可重新開具處方；藥劑科每周定期進(jìn)行科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，開展個人輪流業(yè)務(wù)講課，提高藥師的專業(yè)技能；鼓勵藥師深入臨床，對臨床不合理用藥及時干預(yù)及指導(dǎo)。(7)預(yù)警及跟蹤。藥劑科針對臨床用藥情況，對每月銷售金額、銷售數(shù)量排序居前10位的藥品進(jìn)行預(yù)警，對高頻、高危藥品的使用進(jìn)行跟蹤，并分析用藥合理性；停止使用連續(xù)用量居高又缺乏合理性的藥品。

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Review and Analysis on 2 400 Outpatient Prescriptions

YAN Xuliang1,ZENG Qiaoying1,WANG Xiumei2

(1.Dept.of Pharmacy,Hami the Second People’s Hospital,Xinjiang Hami 829000,China; 2.Dept.of Pharmacy,Hami Tuha Oil Hospital,Xinjiang Hami 829000,China)

OBJECTIVE: To investigate the basic indexes and irrational drug use of outpatient prescriptions in Hami the Second People’s Hospital(hereinafter referred to as “our hospital”),and to put forward improvement measures,so as to promote the rational drug use in clinic. METHODS: 200 out patient prescriptions each were monthly and randomly extracted from our hospital in 2016,totally 2 400 prescriptions. Review and analysis were conducted on the rationality of prescriptions according to Prescription Administrative Policy,Guidelines for Clinical Use of Antibiotics and Hospital Prescription Review Management Specification (Trial). RESULTS: Of the 2 400 prescriptions,the average categories of each prescription was 2.1,the use rate of antibiotics was 17.0%,the use rate of injections was 15.5%,The consumption sum of essential drug was 34.5% of that of prescription,the use rate of approved drug names was 100% and the average consumption sum of each prescription was 152.4 yuan. The number of irrational prescriptions was 264(11.0%),mainly performed as non-standard prescription,improper medication prescription. CONCLUSIONS: There are some irrational phenomenon in outpatient prescriptions of our hospital,which may be caused by various factors. It is necessary to strengthen the review on prescriptions with continuous improvement,standardize the specification of clinical rational drug use,so as to ensure the medication safety for patients.

Outpatient prescriptions; Review and analysis; Rational drug use; Improvement

R969.3

A

1672-2124(2017)08-1137-03

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.08.045

2016-12-11)

*主管藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。E-mail:1441674279@qq.com