伴有變應(yīng)性鼻炎小兒鼾癥序列治療*

王大明劉業(yè)海陳斌里曉紅馬燕吳靜李亦凡張亮楊清姚長(zhǎng)玉

伴有變應(yīng)性鼻炎小兒鼾癥序列治療*

王大明1劉業(yè)海1陳斌1里曉紅1馬燕1吳靜1李亦凡1張亮1楊清1姚長(zhǎng)玉1

目的探討伴有嚴(yán)重過(guò)敏性鼻炎小兒鼾癥的有效治療方法。方法病例為2015年5月至2016年6月我院門診收治的60例伴有嚴(yán)重過(guò)敏性鼻炎小兒鼾癥，依據(jù)隨機(jī)對(duì)照原則分為實(shí)驗(yàn)組(30例)與對(duì)照組(30例)，所有病例使用抗生素治療1周，同時(shí)聯(lián)合使用丙酸氟替卡松鼻噴霧劑、左西替利嗪治療1周；實(shí)驗(yàn)組晨起空腹加用強(qiáng)的松5mg，超過(guò)9歲口服10mg/d，連續(xù)用藥1周后停藥，飯后再加用一片兒童維生素D鈣咀嚼片，對(duì)照組同期給予安慰劑。一周后兩組同時(shí)聯(lián)合使用丙酸氟替卡松鼻噴霧劑、左西替利嗪、孟魯司特鈉以及維生素D鈣咀嚼片治療4周；治療前、治療1周后、治療4周后患者的癥狀評(píng)分根據(jù)Carlos O’Connor-Reina的家長(zhǎng)調(diào)查問卷獲得。結(jié)果與治療前相比，實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組癥狀評(píng)分均呈明顯下降趨勢(shì)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后第1周，實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)癥狀評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；實(shí)驗(yàn)組總有效率100%，對(duì)照組總有效率40%，二組有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后第4周，實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)癥狀評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；實(shí)驗(yàn)組總有效率100%，對(duì)照組總有效率63.33%，二組有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論強(qiáng)的松聯(lián)合維生素D鈣咀嚼片在伴有嚴(yán)重過(guò)敏性鼻炎小兒鼾癥治療中有明顯的輔助治療作用。

小兒鼾癥；變應(yīng)性鼻炎；維生素D；藥物治療

小兒鼾癥是發(fā)病率較高的一組睡眠障礙疾病。劉璽誠(chéng)等[1]對(duì)中國(guó)8個(gè)城市的28424名2～12歲兒童睡眠狀況進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，顯示兒童睡眠障礙總發(fā)病率為27.1%。上呼吸道感染時(shí)鼾聲加重，發(fā)病率可能更高?；純阂运叽蝼?、憋氣、呼吸暫停、張口呼吸、嗜睡為主要臨床癥狀，長(zhǎng)期存在憋氣，呼吸暫停會(huì)導(dǎo)致高碳酸血癥及低氧血癥，誘發(fā)機(jī)體神經(jīng)體液改變，使機(jī)體重要組織缺血、缺氧，進(jìn)而引發(fā)心、肺、腦等機(jī)體重要臟器功能損害。兒童機(jī)體重要臟器長(zhǎng)期慢性缺氧，對(duì)兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響，甚至導(dǎo)致患兒智力低下。目前治療小兒鼾癥的方法較多，手術(shù)切除肥大的扁桃體和（或）腺樣體最為有效，但手術(shù)給兒童帶來(lái)的痛苦較大，特別是伴有變應(yīng)性鼻炎(Allergic rhinitis,AR)的小兒鼾癥，雖然患兒術(shù)后臨床癥狀能得到較大改善，但患兒變應(yīng)性鼻炎癥狀仍繼續(xù)存在。在伴有嚴(yán)重變應(yīng)性鼻炎小兒鼾癥中，患兒打鼾、鼻塞、睡眠不安、張口呼吸等癥狀都很嚴(yán)重，嚴(yán)重影響患兒的身心健康，怎樣最快、最有效治療該類疾病是我們臨床醫(yī)生必須考慮的問題。目前根據(jù)臨床指南對(duì)該類疾病的治療有一定的效果，但療效不盡人意。作者通過(guò)大量閱讀近年來(lái)相關(guān)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)維生素D在免疫調(diào)節(jié)方面有著重要意義，對(duì)治療變應(yīng)性鼻炎有一定作用[2，3]，并且通過(guò)臨床研究證實(shí)了文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果。由于鼻用糖皮質(zhì)激素難以有效到達(dá)鼻咽部等原因，因此我們?cè)缙谑褂眯┝繌?qiáng)的松，來(lái)控制鼻咽部炎性反應(yīng)，加用維生素D來(lái)抵消激素的絕大多數(shù)副作用[4，5]。有研究表明肥大的腺樣體和（或）扁桃體內(nèi)藏有致病菌[6]?；谝陨弦蛩兀覀?cè)谥腥A醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)鼻科學(xué)組小兒學(xué)組，兒童變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2010年，重慶）[7]，常規(guī)用藥的基礎(chǔ)上加用抗生素、短期小劑量糖皮質(zhì)激素（醋酸潑尼松劑量小于或等于10mg/d）與兒童維生素D鈣咀嚼片用于治療伴有嚴(yán)重變應(yīng)性鼻炎小兒鼾癥治療，已取得了很好的療效，我們稱此療法為“序列療法”。國(guó)內(nèi)有關(guān)此類研究還沒有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，故現(xiàn)將我們的治療經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 患者入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

60例伴有嚴(yán)重變應(yīng)性鼻炎小兒鼾癥的患兒均選自2015年5月～2016年6月我院門診就診的患者，其中男39例（觀察組20例、對(duì)照組19例）、女21例（觀察組10例、對(duì)照組11例），年齡3～12歲,平均（6.1±2.5）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)鼻科學(xué)組小兒學(xué)組，兒童變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2010年，重慶）[7]。研究對(duì)象的入選，有以下情況之一者應(yīng)予以排除：①有肝、心、腎或血液系統(tǒng)疾病。②鼻息肉、明顯鼻中隔偏曲等鼻部解剖結(jié)構(gòu)異常。③合并哮喘，正在長(zhǎng)期接受糖皮質(zhì)激素、白三烯抑制劑及茶堿類藥物中任何一種藥物治療；或伴有特應(yīng)性皮炎或蕁麻疹患者正在治療或近期治療者。④試驗(yàn)前6周接受鼻腔手術(shù)治療的患者。⑤除外中樞性睡眠呼吸暫停及其他可能對(duì)生活睡眠會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重影響的代謝性疾?。[瘤、心衰、癲癇及其他類精神疾?。?、面顱發(fā)育異常等。

2 治療方法

2.1 序列治療

依據(jù)隨機(jī)對(duì)照原則將60例伴有嚴(yán)重變應(yīng)性鼻炎的小兒鼾癥的患兒分為觀察組 (30例)與對(duì)照組(30例)，所有病例均使用抗生素治療1周，同時(shí)聯(lián)合使用丙酸氟替卡松鼻噴霧劑、左西替利嗪。實(shí)驗(yàn)組晨起空腹加服強(qiáng)的松，連續(xù)用藥1周后停藥，飯后再加用一片兒童維生素D鈣咀嚼片，對(duì)照組同期給予安慰劑。一周后兩組同時(shí)聯(lián)合使用丙酸氟替卡松鼻噴霧劑、左西替利嗪、孟魯司特鈉以及兒童維生素D鈣咀嚼片治療4周。

2.2 治療藥物及用法、用量

①丙酸氟替卡松鼻噴霧劑（商品名輔舒良，葛蘭素史克公司）晨起每側(cè)鼻腔2噴（200μg/d），使用前輕輕搖動(dòng)藥瓶，左手噴右側(cè)鼻孔，右手噴左側(cè)鼻孔，避免藥物直接噴向鼻中隔。

②左西替利嗪（商品名迪皿，重慶華邦制藥股份有限公司）9歲及9歲后，5mg/d，睡前服用；小于9歲，2.5mg/d，睡前服用。

③醋酸潑尼松片（商品名強(qiáng)的松）9歲以下5mg/d，晨起空腹口服；9歲及9歲后，10mg/d，晨起空腹口服。

④兒童維生素D鈣咀嚼片（商品名迪巧，美國(guó)安士制藥有限公司，每片含維生素D3100國(guó)際單位，碳酸鈣750mg）1片/d，早餐后服用。

3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定

治療前、治療1周后、4周后患者的癥狀評(píng)分根據(jù)Carlos O’Connor-Reina的家長(zhǎng)調(diào)查問卷[8]獲得。分別記錄患兒治療前、治療后呼吸相關(guān)睡眠障礙癥狀（包括打鼾、鼻塞、睡眠不安、張口呼吸）評(píng)分。根據(jù)癥狀發(fā)生頻率或程度分為5級(jí)，即：無(wú) 記為0分，很少或輕度記為1分，有時(shí)或中度記為2分，多次或重度記為3分，經(jīng)常或極重度記為4分，總評(píng)分為各項(xiàng)單個(gè)癥狀評(píng)分之和。調(diào)查表由患兒家長(zhǎng)根據(jù)患兒是否具有相關(guān)癥狀及發(fā)生頻率或程度回答，并由同一經(jīng)治醫(yī)生記錄患兒治療前以上各癥狀評(píng)分及治療1周后、4周后實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組以上各癥狀評(píng)分及有效、無(wú)效例數(shù)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組癥狀評(píng)分以計(jì)量資料采用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組有效及無(wú)效人數(shù)做χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 治療1周后觀察組有30例均有效，對(duì)照組12例有效，18例無(wú)效，二組有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=25.714，P＜0.05）。治療4周后觀察組30例有效，對(duì)照組19例有效、11例無(wú)效，二組有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.469，P＜0.05）。

2 治療4周與治療前相比，觀察組及對(duì)照組癥狀評(píng)分均呈明顯下降趨勢(shì)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)；治療后第1周，觀察組各項(xiàng)癥狀評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療后第4周，觀察組各項(xiàng)癥狀評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 治療前后實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組與治療前各癥狀評(píng)分（±s）

表1 治療前后實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組與治療前各癥狀評(píng)分（±s）

打鼾 鼻塞 睡眠不安 張口呼吸 癥狀總分治療前 觀察組 2.933±0.640 3.100±0.759 1.567±0.626 2.000±0.455 9.600±1.354對(duì)照組 2.933±0.640 3.167±0.747 1.233±0.679 2.033±0.414 9.367±1.066治療一周 觀察組 1.833±0.461 1.667±0.547 0.467±0.507 0.833±0.531 4.800±1.031對(duì)照組 2.533±0.681 2.633±0.718 1.000±0.643 1.600±0.621 7.767±1.569治療四周 觀察組 1.300±0.466 1.233±0.430 0.467±0.507 0.667±0.479 3.667±0.844對(duì)照組 2.100±0.803 2.200±0.847 0.900±0.607 1.333±0.547 6.533±2.047

討論

1 維生素D缺乏或不足普遍存在于小兒鼾癥及變應(yīng)性鼻炎患者中

近年來(lái)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道維生素D缺乏在小兒鼾癥中普遍存在[9]，同時(shí)在變應(yīng)性鼻炎患者中也常見[10，11]，且變應(yīng)性鼻炎癥狀越重，維生素D水平越低，提示伴有嚴(yán)重變應(yīng)性鼻炎小兒鼾癥患兒維生素D水平呈缺乏或不足狀態(tài)。故我們用維生素D鈣咀嚼片輔助治療伴有嚴(yán)重變應(yīng)性鼻炎小兒鼾癥是有理論根據(jù)的，根據(jù)我們的研究結(jié)果，進(jìn)一步證實(shí)維生素D在治療變應(yīng)性鼻炎和小兒鼾癥中的重要性。

2 抗生素、維生素D鈣咀嚼片聯(lián)合短期醋酸潑尼松治療該類疾病的合理性

在伴有嚴(yán)重變應(yīng)性鼻炎小兒鼾癥中，不僅鼻腔黏膜腫脹會(huì)引起鼻腔狹窄，腺樣體和（或）扁桃體由于炎癥的反復(fù)刺激也必然肥大[12]，進(jìn)而加重鼻腔堵塞癥狀。本組病例之所以開始用抗生素和激素，是因?yàn)榉蚀蟮南贅芋w和（或）扁桃體內(nèi)藏有致病菌[6]。鼻腔小血管擴(kuò)張、血管通透性增加、外分泌活動(dòng)加強(qiáng)，同時(shí)腺樣體由于上氣道的變態(tài)反應(yīng)，也處于充血水腫狀態(tài)。目前這種狀況除糖皮質(zhì)激素可短時(shí)間有效治療外，無(wú)好的方法。既往研究認(rèn)為糖皮質(zhì)激素醋酸潑尼松可導(dǎo)致骨質(zhì)疏松影響兒童機(jī)體發(fā)育、自發(fā)性骨折、肌肉萎縮、血糖升高、影響組織修復(fù)和免疫功能受損及增加感染可能等，故臨床上多使用鼻用糖皮質(zhì)激素，而短期小劑量糖皮質(zhì)激素（強(qiáng)的松）很少用于治療伴嚴(yán)重變應(yīng)性鼻炎小兒鼾癥。作者通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)小劑量激（強(qiáng)的松劑量小于或等于10mg/d）主要起抗炎作用，不損害機(jī)體抗感染免疫功能[13]。近年來(lái)通過(guò)對(duì)維生素D認(rèn)識(shí)的不斷深入，發(fā)現(xiàn)維生素D受體（VDR）存在于小腸、腎臟、骨骼、甲狀旁腺、視網(wǎng)膜、胰腺、垂體、肌肉、睪丸、乳腺、子宮、胎盤、卵巢、脾臟、骨骼、皮膚組織、單核細(xì)胞、激活的T細(xì)胞、B細(xì)胞和許多腫瘤細(xì)胞。維生素D可通過(guò)VDR作用于以上細(xì)胞及器官，從而起到抵消使用糖皮質(zhì)激素帶來(lái)的一系列副作用[4，5]。醋酸潑尼松（強(qiáng)的松）有強(qiáng)大的抗炎、抑制變態(tài)反應(yīng)及減輕黏膜水腫的作用，而且起效快。維生素D鈣咀嚼片的應(yīng)用又能抵消糖皮質(zhì)激素醋酸潑尼松的副作用，因此二者聯(lián)合應(yīng)用是合理的，我們?cè)谂R床應(yīng)用過(guò)程中也沒有發(fā)現(xiàn)相關(guān)的副作用，再一次證實(shí)此治療方案的臨床實(shí)用價(jià)值。另有文獻(xiàn)報(bào)道[14]肥大的腺樣體、扁桃體組織含有豐富的糖皮質(zhì)激素受體，醋酸潑尼松可通過(guò)與腺樣體組織中的激素受體相結(jié)合，破壞淋巴細(xì)胞，降低鼻腔及鼻咽部炎癥反應(yīng)，進(jìn)而改變腺樣體的菌落狀態(tài)，減輕腺樣體的炎性肥大[15，16]。

3 維生素D鈣咀嚼片治療伴有嚴(yán)重變應(yīng)性鼻炎小兒鼾癥可能機(jī)制

在伴有嚴(yán)重變應(yīng)性鼻炎小兒鼾癥中，最重要的是首先有效治療變應(yīng)性鼻炎。我們?cè)谂R床指南的基礎(chǔ)上，對(duì)該類疾病的治療加用了維生素D鈣咀嚼片與強(qiáng)的松，取得了很好的療效。以往對(duì)維生素D的研究主要局限于維生素D調(diào)節(jié)礦物質(zhì)代謝及預(yù)防佝僂病等方面，近年來(lái)，通過(guò)對(duì)免疫調(diào)節(jié)及維生素D的進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)維生素D對(duì)全身各組織細(xì)胞都有廣泛作用，特別是維生素D被證實(shí)可以通過(guò)調(diào)節(jié)免疫，治療多種免疫性疾病[17]。國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)顯示維生素D缺乏在變應(yīng)性鼻炎、小兒扁桃體、腺樣體肥大發(fā)病機(jī)制中亦占有重要地位。我們?cè)诩韧芯恐?，也發(fā)現(xiàn)維生素D鈣咀嚼片在治療變應(yīng)性鼻炎患者中有重要的輔助作用[10]。這可能與維生素D在變應(yīng)性鼻炎中免疫調(diào)節(jié)有關(guān)。主要表現(xiàn)在以下方面：

3.1 維生素D在T細(xì)胞和B細(xì)胞中的調(diào)節(jié)作用。T細(xì)胞分為效應(yīng)T細(xì)胞和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg）。Treg細(xì)胞分為自然發(fā)生調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（nTreg）和誘導(dǎo)性調(diào)節(jié)性 T細(xì)胞 (iTreg)，nTreg表型為 CD4+CD25+FOXP3+，iTreg在體內(nèi)經(jīng)低劑量持續(xù)性抗原刺激及TGF-β存在的條件下，外周組織CD4+CD25±FOXP3-T細(xì)胞可誘導(dǎo)成為CD4+CD25±FOXP3+nTreg，nTreg活化具有抗原特異性，通過(guò)細(xì)胞與細(xì)胞接觸或增加TGF-β和IL-10分泌抑制效應(yīng)T細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥免疫反應(yīng)，進(jìn)而發(fā)揮Treg免疫抑制起到抗炎作用[18]。維生素D可通過(guò)誘導(dǎo)Treg維生素D受體的表達(dá)，進(jìn)促進(jìn)Treg分泌IL-10而抑制免疫反應(yīng)，抑制輔助T細(xì)胞2（Th2）介導(dǎo)的氣道炎癥反應(yīng)和氣道高反應(yīng)性，這可能是維生素D對(duì)變應(yīng)性疾病發(fā)揮作用的關(guān)鍵所在[19]。B細(xì)胞表面表達(dá)少量VDR，維生素D及VDR可通過(guò)下調(diào)細(xì)胞周期正調(diào)控因子而有效抑制了活化的B細(xì)胞增殖，促進(jìn)B細(xì)胞編程性死亡，并能抑制活化B細(xì)胞向記憶性B細(xì)胞和漿細(xì)胞分化及免疫球蛋白的產(chǎn)生[20，21]，從而發(fā)揮維生素D免疫調(diào)節(jié)作用。

3.2 維生素D與樹突狀細(xì)胞。樹突狀細(xì)胞是一類抗原遞呈作用最強(qiáng)的免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞。維生素D能阻礙機(jī)體中單核細(xì)胞向具有抗原遞呈作用的樹突狀細(xì)胞轉(zhuǎn)化，并能阻礙幼稚階段樹突狀細(xì)胞成熟，減弱樹突狀細(xì)胞抗原遞呈的能力。使樹突狀細(xì)胞分泌IL-10增多和下調(diào)IL-12水平，從而誘導(dǎo)出具有致耐受性表型和功能的樹突狀細(xì)胞。

3.3 維生素D與單核巨噬細(xì)胞。維生素D在單核巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)中起核心作用，巨噬細(xì)胞可通過(guò)吞噬作用、胞飲作用和受體介導(dǎo)的胞吞作用攝取抗原，將抗原提呈給活化或效應(yīng)T細(xì)胞參與免疫反應(yīng)。Sadeghi等[22]通過(guò)體外培養(yǎng)單核細(xì)胞從mRNA及蛋白水平證實(shí)：1，25(OH)2D3可通過(guò)下調(diào)TLR2、TLR4及上調(diào)CD14表達(dá)。CDl4是巨噬細(xì)胞表面對(duì)于脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）有很高親和力的一種受體，LPS是革蘭陰性細(xì)菌細(xì)胞外壁中一種化學(xué)成分，實(shí)質(zhì)為一種免疫增強(qiáng)劑，在免疫調(diào)節(jié)及變態(tài)反應(yīng)性疾病的發(fā)病機(jī)制中占有重要地位[23]。維生素D可通過(guò)上調(diào)CDl4水平，調(diào)節(jié)Th1/Th2的平衡，抑制IgE的生成，在變態(tài)反應(yīng)性疾病發(fā)病中起到了保護(hù)作用[24]。

3.4 鈣劑與變應(yīng)性鼻炎的治療。鼻腔小血管擴(kuò)張、血管通透性增加、外分泌活動(dòng)加強(qiáng)是變應(yīng)性鼻炎發(fā)作時(shí)的主要病理生理過(guò)程，同時(shí)腺樣體由于上氣道的變態(tài)反應(yīng)，也處于充血水腫狀態(tài)。鈣離子通過(guò)控制炎癥與水腫，降低毛細(xì)血管通透性，增加毛細(xì)血管壁致密性，進(jìn)而減輕變應(yīng)性鼻炎所致的一系列癥狀，具有抗炎、防止?jié)B出和抗過(guò)敏等作用[25]。

4 伴有嚴(yán)重變應(yīng)性鼻炎小兒鼾癥短期強(qiáng)的松治療后序列治療的必要性

4.1 孟魯司特鈉治療的必要性

白三烯（LTs）是目前已知的重要炎性介質(zhì)和最強(qiáng)炎性細(xì)胞趨化劑，可調(diào)節(jié)炎性細(xì)胞的產(chǎn)生，并促進(jìn)其聚集，進(jìn)而導(dǎo)致血管通透性增加、黏液分泌亢進(jìn)及嗜酸性粒細(xì)胞聚集等，在變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病中起重要作用[26，27]。孟魯司特鈉是有效的選擇性白三烯受體拮抗劑，能特異性抑制半胱氨酰白三烯受體，進(jìn)而抑制白三烯引發(fā)的一系列炎癥反應(yīng)，并促進(jìn)炎癥細(xì)胞凋亡，有效減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)、緩解鼻塞等臨床癥狀[28]。孟魯司特在抑制炎癥反應(yīng)中起重要作用，與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用能減少激素用量并能減少使用激素帶來(lái)的副作用。

4.2 左西替利嗪治療的必要性

組胺為早期變態(tài)反應(yīng)速發(fā)相期產(chǎn)生的重要炎性介質(zhì)之一，可通過(guò)鼻黏膜血管內(nèi)皮細(xì)胞、神經(jīng)元及免疫細(xì)胞表面的組胺H1受體，可引起黏膜血管擴(kuò)張、通透性增加及粘膜腺體分泌[29]。左西替利嗪為選擇性組胺H1受體拮抗制劑，能抑制組胺H1受體，減輕過(guò)敏反應(yīng)，用于緩解流清鼻涕、打噴嚏、鼻塞等癥狀[30]。

4.3 序列治療的必要性

伴有嚴(yán)重變應(yīng)性鼻炎的小兒鼾癥患兒，由于肥大的腺樣體和/或扁桃體內(nèi)藏有致病菌，因此治療前期所有病例均使用抗生素治療。變應(yīng)性鼻炎是以鼻腔黏膜病變?yōu)橹鞯腎型變態(tài)反應(yīng)，糖皮質(zhì)激素因其強(qiáng)大的免疫抑制和抗炎作用而廣泛用于臨床控制嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)及炎癥，并可通過(guò)與腺樣體組織中的激素受體相結(jié)合，破壞淋巴細(xì)胞，降低鼻腔及鼻咽部炎癥反應(yīng)，減小腺樣體的炎性肥大，但因鼻噴糖皮質(zhì)激素不能有效到達(dá)鼻腔后部及鼻咽部，故治療前期我們使用小劑量強(qiáng)的松（強(qiáng)的松劑量小于或等于10mg/d）治療可以速控制變應(yīng)性鼻炎患兒流涕、鼻癢、噴嚏等癥狀，減輕鼻腔分泌物對(duì)腺樣體扁桃體及上氣道黏膜的刺激。有研究表明，小劑量激素治療的劑量與糖皮質(zhì)激素的生理分泌量接近，且完全通過(guò)基因效應(yīng)發(fā)揮作用而不良反應(yīng)最小[31]，并且聯(lián)合維D鈣可抵消使用糖皮質(zhì)激素帶來(lái)的一系列副作用。而左西替利嗪可減少黏膜腺體分泌、減少血管通透性，睡前服用可有效減少患兒睡眠過(guò)程中鼻腔分泌物對(duì)腺樣體、扁桃體的刺激。孟魯司特鈉可抑制白三烯引發(fā)的一系列炎癥反應(yīng)，促進(jìn)炎癥細(xì)胞凋亡，特別是對(duì)糖皮質(zhì)激素不敏感的中性粒細(xì)胞炎癥有效[32]，從而減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)、緩解鼻塞等臨床癥狀，聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素可有效緩解小兒鼾癥患兒因腺樣體、扁桃體肥大所致的上氣道狹窄。因此，臨床治療伴有嚴(yán)重變應(yīng)性鼻炎小兒鼾癥患兒常采用以上序列治療，并得到了滿意的療效。

本研究通過(guò)孟魯司特鈉聯(lián)合左西替利嗪、丙酸氟替卡松鼻噴霧劑與孟魯司特鈉聯(lián)合左西替利嗪、丙酸氟替卡松鼻噴霧劑、小劑量強(qiáng)的松、維D鈣治療伴有嚴(yán)重變應(yīng)性鼻炎的小兒鼾癥患兒，并觀察兩種治療方案的臨床療效。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：兩組患兒治療后鼻部癥狀、呼吸相關(guān)睡眠障礙癥狀指標(biāo)評(píng)分較治療前均有明顯改善，其中觀察組（孟魯司特鈉聯(lián)合左西替利嗪、丙酸氟替卡松鼻噴霧劑、強(qiáng)的松、維D鈣）患兒各項(xiàng)指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組（孟魯司特鈉聯(lián)合左西替利嗪、丙酸氟替卡松鼻噴霧劑），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

強(qiáng)的松聯(lián)合維D鈣咀嚼片用于輔助治療伴有嚴(yán)重變應(yīng)性鼻炎小兒鼾癥療效確切，方法簡(jiǎn)單，不會(huì)增加患兒痛苦。且在性別、季節(jié)之間療效未顯示出差異。該療法至今未發(fā)現(xiàn)任何副作用，故稱該治療方法為“綠色療法”，應(yīng)該予以推廣。

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（收稿:2017-04-25 修回：2017-08-15）

The sequence therapy of severe allergic rhinitis in children with sleep apnea

WANG Daming,LIU Yehai,CHEN Bin,LI Xiaohong,MA Yan,WU Jing,LI Yifan,ZHANG Liang, YANG Qing,YAO Changyu
Allergy Branch,Department of otolaryngology head and neck surgery,the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University,Hefei,230022,China

ObjectiveTo explore the effective method for the treatment of allergic rhinitis in children with sleep apnea.MethodsCase is in May 2015 to June 2016 of 60 patients admitted in our hospital outpatient with severe allergic rhinitis children with sleep apnea,based on the principles of randomized divided into experimental group(30 cases)and control group(30 cases),all cases to use antibiotic treatment for 1 week,at the same time,combination of Fluticasone Propionate Nasal Spray,Levocetirizine Dihydrochloride Tablets treatment for 1 week;The experimental group since morning on an empty stomach with 5 mg Prednisone, more than 9 years old children's oral 10 mg,discontinuation after 1 week in a row,After the meal with a piece of Calcium Supplement with Vitamin D Chewable Tablets,Control group given a placebo.A week after the two groups at the same time, combination of Fluticasone Propionate Nasal Spray,Levocetirizine Dihydrochloride Tablets,Montelukast Sodium Tablets and Vitamin D Chewable Tablets treatment of 4 weeks.Before and after 1 week treatment,4 weeks after treatment the patient's symptom scores according to Carlos O'Connor-Reina parents questionnaire.ResultsCompared with before treatment,the experimental group and control group symptom scores were significantly decreased trend,the difference had statistical significance (P<0.05).1 week after treatment,the experimental group the symptom scores were lower than the control group,the differences were statistically significant (P<0.05);Experimental group total effectiveness 100%,control group total effective rate was 40%,two groups of efficient difference was statistically significant(P<0.05).4 weeks after treatment,the experimental group each symptom scores were lower than the control group,the differences were statistically significant(P<0.05);Experimental group total effectiveness 100%,control group total effective rate 63.33%,two groups of efficient difference was statistically significant(P<0.05).ConclusionPrednisone combined with vitamin D calcium chewable tablets in severe allergic rhinitis in children with sleep apnea treatment had obvious auxiliary therapeutic effect.

Children with Sleep Apnea;Allergic rhinitis;Vitamin D;Drug treatment

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.03.016

2014年高等教育振興計(jì)劃人才項(xiàng)目基金

1 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科變態(tài)反應(yīng)科（合肥，230022）

劉業(yè)海，主任醫(yī)師.Email：liuyehai616@qq.com