鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正聯(lián)合下鼻甲黏膜下部分切除術(shù)治療伴鼻中隔偏曲的變應(yīng)性鼻炎

劉壯杜紅芳薛媛

鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正聯(lián)合下鼻甲黏膜下部分切除術(shù)治療伴鼻中隔偏曲的變應(yīng)性鼻炎

劉壯1杜紅芳1薛媛1

目的探討鼻內(nèi)鏡下鼻中隔黏膜下切除術(shù)聯(lián)合下鼻甲黏膜下海綿體部分切除術(shù)對于伴鼻中隔偏曲的變應(yīng)性鼻炎的治療效果。方法研究對象選自我院2013年1月～2015年8月收治的48例伴鼻中隔偏曲的變應(yīng)性鼻炎患者，采取隨機數(shù)字表將其分成兩組，每組24例。觀察組行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔黏膜下切除術(shù)聯(lián)合下鼻甲黏膜下海綿體部分切除術(shù)，對照組行常規(guī)鼻內(nèi)鏡下鼻中隔黏膜下切除術(shù)。對所有患者進行為期1年的隨訪，比較兩組術(shù)后1個月、6個月以及1年的手術(shù)療效。結(jié)果觀察組術(shù)后1個月總有效率為95.83%，對照組為91.67%，兩組術(shù)后1個月總有效率比較無明顯差異（P＞0.05），觀察組術(shù)后6個月、1年總有效率分別為95.83%、83.33%，與對照組的70.83%、50.00%相比均有明顯上升（P＜0.05）；兩組術(shù)后1個月、6個月、1年臨床癥狀、臨床體征評分均顯著低于術(shù)前（P＜0.05），觀察組術(shù)后6個月、1年臨床癥狀、臨床體征評分明顯低于對照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后1個月、6個月NPT陰性率分別為91.67%、87.50%，對照組分別為83.33%、70.83%，兩組同時點對比無明顯差異（P＞0.05），觀察組術(shù)后1年NPT陰性率為79.17%，與對照組的45.83%相比有明顯上升（P＜0.05）；兩組術(shù)后1個月、6個月、1年各項鼻部癥狀VAS評分相對于術(shù)前均有明顯下降（P＜0.01），觀察組術(shù)后6個月鼻塞VAS評分、術(shù)后1年鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏VAS評分均顯著低于對照組同時點（P＜0.01）。結(jié)論鼻內(nèi)鏡下鼻中隔黏膜下切除術(shù)聯(lián)合下鼻甲黏膜下海綿體部分切除術(shù)治療伴鼻中隔偏曲的變應(yīng)性鼻炎與單純鼻內(nèi)鏡下鼻中隔黏膜下切除術(shù)相比近期療效相當(dāng)，但遠期療效更為顯著。

鼻中隔矯正;海綿體部分切除;變應(yīng)性鼻炎

變應(yīng)性鼻炎是指機體接觸到某些變應(yīng)原后由IgE介導(dǎo)的多種炎癥介質(zhì)釋放以及多種免疫活性細胞與細胞因子參與的慢性鼻黏膜炎癥性疾病，鼻黏膜反應(yīng)性增高是其主要特點[1，2]。臨床?？梢娮儜?yīng)性鼻炎伴鼻中隔偏曲情況存在，近年來研究證實，鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常和變異性鼻炎的持續(xù)性存在與嚴(yán)重程度間存在密切的相關(guān)性[3]。對于伴鼻中隔偏曲的變應(yīng)性鼻炎患者多需采取手術(shù)治療，常用的手術(shù)方式即是鼻內(nèi)鏡下鼻中隔黏膜下切除術(shù)，但該術(shù)式對于部分患者療效并不理想[4]。為提高伴鼻中隔偏曲的變應(yīng)性鼻炎的手術(shù)療效，本研究在我院倫理委員會批準(zhǔn)的情況下，在行常規(guī)鼻內(nèi)鏡下鼻中隔黏膜下切除術(shù)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合給予了下鼻甲黏膜下海綿體部分切除術(shù)，臨床取得了滿意效果?，F(xiàn)做如下報告。

資料與方法

1 一般資料

研究對象選自我院2013年1月～2015年8月收治的48例伴鼻中隔偏曲的變應(yīng)性鼻炎患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南（2015年，天津）[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)鼻內(nèi)鏡及CT檢查確診鼻中隔偏曲，符合《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》中關(guān)于鼻中隔偏曲的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②所有患者均為粉塵螨致敏的中-重度持續(xù)性（常年性）AR，并經(jīng)皮膚點刺試驗證實，具體方法采用浙江我武公司生產(chǎn)的粉塵螨標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原點刺液，生理鹽水和組胺分別為陰性和陽性對照，試驗方法和結(jié)果評判按照產(chǎn)品說明書進行，SPT≥“++”為陽性反應(yīng)[6]；③均有不同程度鼻癢、鼻塞、陣發(fā)性噴嚏、流清涕等癥狀；④術(shù)前使用過激素類藥物及抗組胺藥，效果均不明顯；⑤患者對此次研究知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并鼻竇炎、鼻息肉及鼻腔腫瘤；②合并其他急慢性感染性疾病。根據(jù)其入院順序進行編號，并采取隨機數(shù)字表分成兩組，每組24例。觀察組男14例，女10例，年齡18～59歲，平均（32.5±3.4）歲，病程8個月～15年，平均（3.2±1.2）年。對照組男13例，女11例，年齡19～60歲，平均（33.1±3.2）歲，病程7個月～14年，平均（3.4±1.2）年。兩組資料對比無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

兩組患者均于術(shù)前0.5h口服撲爾敏8mg。患者取仰臥位，局部麻醉，1%地卡因15～20ml+0.1%腎上腺素2ml浸潤棉片后將棉片填塞于雙側(cè)鼻腔3次，再加入1%利多卡因5ml+0.1%腎上腺素0.1ml對鼻中隔軟骨膜下做浸潤麻醉。觀察組行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正聯(lián)合下鼻甲黏膜下海綿體部分切除術(shù)治療，先行經(jīng)典的鼻中隔黏膜下切除術(shù)，再做下鼻甲黏膜下海綿體部分切除術(shù)，在下鼻甲前端切開一長約0.5cm的縱向切口，鼻內(nèi)鏡下由前向后，在黏膜下層切除肥厚的下鼻甲黏膜下組織，保持下鼻甲黏膜的完整性。切除達到要求后，以鼻腔高膨脹海綿填塞。對照組行經(jīng)典的鼻中隔黏膜下切除術(shù)。兩組術(shù)后常規(guī)使用抗炎藥物治療，視情況給予止血治療，術(shù)后24h取出鼻腔填塞物。

3 療效評定[5]

3.1 臨床體征計分標(biāo)準(zhǔn)

3 分為鼻底、鼻中隔緊靠下鼻甲，中鼻甲或中鼻甲黏膜息肉樣變不可見；2分為鼻中隔（或鼻底）緊靠下鼻甲，下鼻甲和鼻底（或鼻中隔）間尚存在小縫隙；1分為鼻下甲出現(xiàn)輕度腫脹，但尚可見中鼻甲與鼻中隔。

3.2 臨床癥狀計分標(biāo)準(zhǔn)

1 分為一次連續(xù)打噴嚏3～5個，每日擤鼻次數(shù)4次以內(nèi)，有意識吸氣時感到有鼻塞、間斷性鼻癢；2分為一次連續(xù)打噴嚏6～10個，每日擤鼻次數(shù)5～9次，交互性或間歇性鼻塞、鼻蟻行感但尚可忍受；3分為一次連續(xù)打噴嚏至少10個，每日擤鼻次數(shù)至少10次，用口呼吸、鼻蟻行感無法忍受。

所有患者均于術(shù)前、術(shù)后1個月、6個月、1年進行臨床癥狀及體征評分，癥狀及體征改善百分率=（術(shù)前總分-術(shù)后總分）/術(shù)前總分×100%。顯效：改善百分率＞65%；有效：改善百分率＞25%～65%；無效：改善百分率≤25%。以顯效及有效為總有效。

4 觀察指標(biāo)

4.1 鼻激發(fā)試驗（NPT）

分別于術(shù)后1個月、6個月、1年對兩組患者進行NPT，具體方法為采用直徑為1cm的濾紙片蘸粉塵螨變應(yīng)原點刺液0.05ml，并放置于右側(cè)下鼻甲前端黏膜表面，進行20min觀察，若流涕、鼻塞、噴嚏明顯，為NPT陽性，若鼻部癥狀不明顯，為NPT陰性。

4.2 癥狀嚴(yán)重程度

采取視覺模擬評分法（VAS）對患者的癥狀嚴(yán)重程度進行評估，VAS采用標(biāo)有0～10cm的標(biāo)尺，對應(yīng)評分0～10分，0為無癥狀，10分為癥狀最嚴(yán)重。

4.3 并發(fā)癥

統(tǒng)計兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

5 統(tǒng)計分析

采取統(tǒng)計軟件SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采取χ2檢驗，計量資料采取t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1 兩組術(shù)后1個月、6個月、1年手術(shù)總有效率對比

觀察組術(shù)后1個月總有效率為95.83%，對照組為91.67%，兩組術(shù)后1個月總有效率比較無明顯差異（P＞0.05），觀察組術(shù)后6個月、1年總有效率分別為95.83%、83.33%，與對照組的70.83%、50.00%相

表1 兩組術(shù)后1個月、6個月、1年手術(shù)總有效率對比（n，%）

2 兩組術(shù)前、術(shù)后1個月、6個月、1年臨床癥狀及體征評分

兩組術(shù)后1個月、6個月、1年臨床癥狀、臨床體征評分均顯著低于術(shù)前（P＜0.05），觀察組術(shù)后6個月、1年臨床癥狀、臨床體征評分明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后1個月、6個月、1年臨床癥狀及體征評分

3 兩組術(shù)后1個月、6個月、1年NPT陰性對比

觀察組術(shù)后1個月、6個月NPT陰性率分別為91.67%、87.50%，對照組分別為83.33%、70.83%，兩組同時點對比無明顯差異（P＞0.05），觀察組術(shù)后1年NPT陰性率為79.17%，與對照組的45.83%相比有明顯上升（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后1個月、6個月、1年NPT陰性對比

4兩組術(shù)前、術(shù)后1個月、6個月、1年鼻部癥狀VAS評分對比

兩組術(shù)后1個月、6個月、1年各項鼻部癥狀VAS評分相對于術(shù)前均有明顯下降（P<0.01），觀察組術(shù)后6個月鼻塞VAS評分、術(shù)后1年鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏VAS評分均顯著低于對照組同時點（P< 0.01），見表4。

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后1個月、6個月、1年鼻部癥狀VAS評分對比（±s，分）

表4 兩組術(shù)前、術(shù)后1個月、6個月、1年鼻部癥狀VAS評分對比（±s，分）

注：相對于本組術(shù)前，P*<0.01；相對于對照組同時點，P#<0.01。

組別觀察組對照組時間術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后6個月術(shù)后1年術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)后6個月術(shù)后1年鼻塞7.82±1.64 2.13±1.02*2.07±0.84*#2.12±0.75*#7.76±1.45 2.21±1.06*2.76±0.88*3.26±1.02*鼻癢8.02±1.82 2.25±0.87*2.19±0.75*2.23±0.86*#7.95±2.12 2.33±0.92*2.45±0.87*3.12±1.12*流涕 噴嚏6.64±1.27 7.93±1.53 2.65±0.82*2.41±1.15*2.55±0.77*2.37±1.03*2.66±0.93*#2.40±0.96*#6.59±1.32 7.95±1.38 2.74±0.95*2.55±1.08*2.83±0.83*2.61±0.92*3.65±0.92*3.27±1.05*

5 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況對比

兩組術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，觀察組術(shù)后僅1例鼻干、咽干情況出現(xiàn)。

討論

變應(yīng)性鼻炎常伴鼻中隔偏曲存在，由鼻框架結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的鼻腔機械性阻塞可使雙側(cè)鼻腔受到氣流的異常刺激，引起感覺神經(jīng)反射異常，從而導(dǎo)致鼻黏膜神經(jīng)功能紊亂以及傳入神經(jīng)的敏感性增加，鼻黏膜在受到刺激后，會釋放出更多的化學(xué)介質(zhì)，如P物質(zhì)、血管活性肽等，進而引發(fā)鼻癢、鼻塞、陣發(fā)性噴嚏等一系列癥狀表現(xiàn)，嚴(yán)重影響到患者的生活質(zhì)量[7-9]。目前臨床對其治療主要以藥物保守治療以及外科手術(shù)治療為主，但單純藥物治療時療程長、且副作用大，對于伴鼻中隔偏曲的變應(yīng)性鼻炎患者療效多欠佳，其原因考慮主要是鼻中隔偏曲，導(dǎo)致鼻腔堵塞，變應(yīng)原容易停留并刺激變態(tài)反應(yīng)發(fā)生，導(dǎo)致黏膜水腫等一系列病理變化，更加加重鼻腔堵塞，變應(yīng)原的聚集更多，變態(tài)反應(yīng)和鼻腔堵塞相互促進，形成一個惡性循環(huán)。外科手術(shù)的目的是通暢鼻腔，打破此惡性循環(huán)。針對此，對于伴鼻中隔偏曲的變應(yīng)性鼻炎患者臨床多采取手術(shù)治療，鼻內(nèi)鏡下鼻中隔黏膜下切除術(shù)是目前最常使用的手術(shù)方式，該術(shù)式可使鼻腔機械性阻塞有效解除，且鼻內(nèi)鏡下手術(shù)與以往手術(shù)相比損傷更小，能最大限度地恢復(fù)鼻腔正常的結(jié)構(gòu)與通氣，緩解鼻腔受到的不平衡刺激，故神經(jīng)末梢應(yīng)激狀態(tài)能有效降低[10，11]。本研究中，對照組患者在行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔黏膜下切除術(shù)后鼻部癥狀VAS評分明顯下降，術(shù)后1個月總有效率達91.67%，術(shù)后1個月NPT陰性率達83.33%?？梢?，將鼻內(nèi)鏡下鼻中隔黏膜下切除術(shù)用于變應(yīng)性鼻炎的短期治療中效果顯著。

但本研究結(jié)果也顯示，單純行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔黏膜下切除術(shù)治療的患者，其療效不及鼻內(nèi)鏡下鼻中隔黏膜下切除術(shù)聯(lián)合下鼻甲黏膜下海綿體部分切除術(shù)的患者。研究表明，雙側(cè)下鼻甲黏膜下存在著大量的神經(jīng)末梢分布，篩前神經(jīng)鼻中隔支與鼻腔外側(cè)支副交感神經(jīng)在受到刺激后可造成腺體的大量分泌，引起噴嚏、鼻癢、鼻塞、流清涕等癥狀[12]?；诖?，本研究在對觀察組患者行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔黏膜下切除術(shù)治療的同時聯(lián)合給予了下鼻甲黏膜下海綿體部分切除術(shù)，通過對下鼻甲黏膜下海綿體進行部分切除后，可使鼻中隔與鼻腔外側(cè)副交感神經(jīng)纖維受到破壞，術(shù)后形成瘢痕，異常感覺反射途徑因此被切斷，可使神經(jīng)末梢的敏感性下降[13]。副交感神經(jīng)敏感性下降的同時，也使得血管擴張程度明顯降低，腺體分泌減少，噴嚏、鼻塞等癥狀可因此顯著緩解[14]。本研究中，兩組術(shù)后1個月臨床癥狀評分、體征評分均顯著低于術(shù)前，兩組組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異；觀察組患者治療后1個月總有效率為95.83%，與對照組相比無明顯差異，表明兩組手術(shù)方案治療變應(yīng)性鼻炎的短期療效均顯著。觀察組術(shù)后6個月、1年總有效率分別為95.83%、83.33%，相對于對照組均有明顯上升。提示，鼻內(nèi)鏡下鼻中隔黏膜下切除術(shù)聯(lián)合下鼻甲黏膜下海綿體部分切除術(shù)相對于單純鼻內(nèi)鏡下鼻中隔黏膜下切除術(shù)能取得更為顯著的遠期療效。另外，兩組術(shù)后1個月、6個月NPT陰性率比較無明顯差異，但觀察組術(shù)后1年NPT陰性率明顯高于對照組，這也提示了，單純行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔黏膜下切除術(shù)遠期療效欠佳。其原因主要是下鼻甲黏膜下海綿體部分切除術(shù)后可使神經(jīng)末梢敏感性下降，腺體分泌減少，故鼻塞、噴嚏等癥狀能顯著緩解。此外，通過部分切除雙側(cè)下鼻甲黏膜下海綿體，可有效縮小下鼻甲體積，使鼻腔呼吸暢通度增加，因而可減少鼻腔中變應(yīng)原的停留時間與停留量，鼻腔中變應(yīng)原達不到致敏濃度，也就引發(fā)不了變應(yīng)性鼻炎的發(fā)作[15]。因此觀察組的療效能更持久，遠期療效更好。

本研究通過對比兩組手術(shù)前后的鼻部癥狀VAS評分發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后1個月、6個月、1年鼻部癥狀VAS評分均較術(shù)前明顯下降，但觀察組下降更顯著，對照組術(shù)后1年相對于術(shù)后6個月則有回升。表明，鼻內(nèi)鏡下鼻中隔黏膜下切除術(shù)聯(lián)合下鼻甲黏膜下海綿體部分切除術(shù)相對于單純鼻內(nèi)鏡下鼻中隔黏膜下切除術(shù)在改善鼻部癥狀方面效果更為突出。其原因主要是，下鼻甲黏膜下的海綿體組織被部分切除后，可有效防止海綿體受到炎癥及變態(tài)反應(yīng)刺激引發(fā)鼻癢、流涕等[16]。此外，本術(shù)式由于切除的是下鼻甲游離緣與前后端的海綿體組織，且手術(shù)是在鼻黏膜下完成的，故不會對黏膜表層上皮造成明顯損傷，且可對呼吸上皮纖毛功能進行最大限度地保留。該術(shù)式的缺點則是，下鼻甲黏膜下層會有受損，可能會影響到黏膜下層血竇與腺體的加溫加濕。但我們通過觀察下鼻甲黏膜下海綿體部分切除的病例發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式術(shù)后很少引起鼻干，咽干情況[17]。

綜上所述，與單純鼻中隔黏膜下切除術(shù)相比，鼻中隔黏膜下切除術(shù)聯(lián)合下鼻甲黏膜下海綿體部分切除術(shù)治療變應(yīng)性鼻炎遠期療效更為顯著，且該術(shù)式并未增加明顯的并發(fā)癥及不良反應(yīng)，故手術(shù)安全性高。

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（收稿:2017-04-12 修回：2017-05-24）

The endoscopic nasal septum and inferior turbinate cavernous partial resection in the treatment of variability rhinitis with nasal septum deviation

LIU Zhuang,DU Hongfang,XUE Yuan
Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery,Yan'an people's hospital,Shaanxi province,716000,China

ObjectiveTo explore the clinical effect of the endoscopic nasal septum and inferior turbinate cavernous partial resection in the treatment of variability rhinitis with nasal septum deviation.Methods48 cases of variability rhinitis with nasal septum deviation patients treated in our hospital from January 2013 to August 2015 were selected and divided into two groups with the method of random number table,each group with 24 cases.The observation group underwent endoscopic submucosal resection of nasal septum and inferior turbinate cavernous resection,while the control group took conventional endoscopic submucosal resection of nasal septum.All patients were followed up for 1 year,and to compare the operation curative effect of the two groups after 1 month,6 months and 1 year of the surgery.ResultsThe total effective rate of the observation group was 95.83%after 1 month of the surgery, and the control group was 91.67%.There was no significant difference in total effective rate between the two groups after 1 month(P＞0.05).The total effective rate of the observation group was respectively 95.83%and 83.33%after 6 months and 1 year of the surgery, which increased significantly compared with 70.83%and 50.00%of the control group (P＜0.05).The clinical symptoms and clinical signs scores of two groups at the 1st,6th month and the 1st year after operation were significantly lower than those before operation (P＜0.05).The clinical symptoms and clinical signs scores in observation group at the 6th month and the 1st year after operation were significantly lower than those of the control group (P＜0.05).The negative rate of NPT at the 1st and 6th month after the operation in the observation group was respectively 91.67%and 87.50%,while that in the control group was 83.33%and 70.83%respectively.There was no significant difference between the two groups of the same time period(P＞0.05).The negative rate of NPT at the 1st yearafter the operation in the observation group was 79.17%,which increased significantly,compared with 45.83%of the control group (P＜0.05);Compared with the preoperative scores,the postoperative scores of nasal symptoms of VAS significantly decreased at the 1st, 6th month and the 1st year of the two groups (P＜0.01).In the observation group,obstruction VAS score at the 6th month after the surgery and VAS scores of nasal congestion,nasal itching,sneezing and runny nose at the 1st year of the surgery were significantly lower than those of the control group of the same time period (P＜0.01).Conclusion The endoscopic submucosal resection of nasal septum combined with inferior turbinate cavernous part resection in the treatment of variability rhinitis with nasal septum deviation has the similar curative effect in the short term but more significance in the long term compared with the pure endoscopic submucosal resection of nasal septum.

nasal septum correction;partial resection of cavernous body;ariability rhinitis

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.03.015

1 陜西延安市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科（716000)

劉壯,副主任醫(yī)師.Email：liuzhaung@163.com