利凡諾爾聯合Cook宮頸擴張球囊在妊娠中期引產中的應用

徐 佳，劉朵朵，馬向東，陳必良

(第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院婦產科，陜西 西安 710032)

利凡諾爾聯合Cook宮頸擴張球囊在妊娠中期引產中的應用

徐 佳，劉朵朵，馬向東，陳必良

(第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院婦產科，陜西 西安 710032)

目的 探討利凡諾爾聯合Cook宮頸擴張球囊應用于妊娠中晚期引產的有效性及安全性。方法 選擇2015年12月至2017年2月由于各種原因(如胎死宮內、胎兒先心病、無腦兒等畸形)要求終止妊娠而來第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院婦產科引產的孕婦200例。，將其隨機分為兩組，采用利凡諾爾聯合Cook宮頸擴張球囊引產者為觀察組，利凡諾爾引產者為對照組。比較兩組孕婦取出球囊后宮頸評分、規(guī)律宮縮至胎兒娩出時間、產后出血及術后清宮率等指標。結果 ①觀察組在取出球囊后宮頸評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=25.10，P<0.05)；②觀察組宮縮發(fā)動至胎兒娩出時間和住院時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t值分別為21.54和15.14，均P<0.05)；③觀察組清宮率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.30，P<0.05)。結論 在妊娠中期引產中，利凡諾爾配合Cook宮頸擴張球囊能顯著改善宮頸條件，有較高的安全性，并可縮短引產時間，降低住院時間及引產后清宮率，從而減輕產婦對疼痛的焦慮和體力消耗。因此，具有較好的臨床推廣應用價值。

利凡諾爾；Cook宮頸擴張球囊，妊娠中期，引產

隨著產前診斷水平的不斷提高，中晚期妊娠引產依然是產科的熱點之一，尤其利凡諾爾已成為最為廣泛使用的引產方法。利凡諾爾引產成功率高、感染率低，安全有效且易于操作，但其缺點易致宮頸裂傷、宮縮乏力、產程延長以及妊娠產物殘留等。Cook宮頸擴張球囊是一種無菌硅膠雙球囊，是新型促宮頸成熟的裝置[1]。本研究采用Cook宮頸擴張球囊與利凡諾聯合應用于中晚期引產取得了較好的療效，現將結果報告如下。

1資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2015年12月至2017年2月由于各種原因(如胎死宮內、胎兒先心病、無腦兒等畸形)要求終止妊娠而來第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院婦產科引產的孕婦200例。隨機分為兩組，各100例，采用利凡諾爾聯合Cook宮頸擴張球囊引產為觀察組，采用利凡諾爾引產為對照組。

1.2 方法

1.2.1 術前檢查

常規(guī)檢查包括B超、心電圖、血常規(guī)、血凝、肝腎功能等檢查均正常，白帶常規(guī)檢查正常。禁忌癥包括前置胎盤、肝腎功能受損及全身系統(tǒng)性疾病。

1.2.2 手術方法

1.2.2.1觀察組方法 首先患者排空膀胱處于仰臥位，常規(guī)消毒腹部，在B超監(jiān)測下行利凡諾爾羊膜腔內注射術，注射利凡諾爾100mg。然后取截石位，常規(guī)鋪巾、消毒外陰，插入窺器暴露宮頸，將Cook宮頸擴張雙腔球囊(美國COOK公司，為18號Fr導管，長度為40cm，遠端有兩個球囊，分別可容納80mL液體)插入宮頸管，直至兩只球囊均進入宮頸管并保證雙球囊都通過宮頸內口。向子宮球囊(紅色標有U)注入生理鹽水40mL，回拉導管，使陰道球囊暴露于宮頸口外，取出陰道窺器，向陰道球囊(綠色標有V)注入生理鹽水40mL，確認孕婦沒有不適感覺后，再向陰道球囊注入生理鹽水40mL。將導管末端用膠布固定到患者大腿內側，孕婦不限制活動。若宮縮啟動并宮口開大，Cook宮頸擴張雙腔球囊自然脫落，該患者即自動進入產程；若12h未臨產，則取出球囊后再次進行宮頸Bishop評分檢查。

1.2.2.2對照組方法 患者排空膀胱處于仰臥位，常規(guī)消毒腹部，在B超監(jiān)測下行利凡諾爾羊膜腔內注射術，注射利凡諾爾100mg。

1.3統(tǒng)計學方法

2結果

2.1一般臨床資料

兩組產婦入選嚴格按照我院引產的要求，主要原因有胎兒因素如胎兒畸形、死胎，或者孕婦不宜繼續(xù)妊娠、要求引產患者。兩組孕婦年齡、孕周、產次、引產前宮頸Bishop評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

項目觀察組(n=100)對照組(n=100)tP年齡(歲)26.32±3.2626.80±3.380.58>0.05孕周(周)28.91±5.920.35±0.470.33>0.05產次0.35±0.470.35±0.500.00>0.05引產前宮頸評分0.39±0.510.37±0.520.27>0.05

2.2觀察組和對照組各項指標的比較情況

觀察組取出球囊后宮頸Bishop評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組宮縮發(fā)動至胎兒娩出時間及人均住院時間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而觀察組產后出血量與對照組相比較并無明顯差異，見表2。

項目觀察組(n=100)對照組(n=100)tP取出球囊后宮頸評分3.77±0.921.23±0.4225.10<0.05宮縮發(fā)動至胎兒娩出(h)33.25±4.2947.57±5.0721.54<0.05產后出血(mL)178.1±59.22181.25±68.860.35>0.05人均住院時間(d)2.48±0.523.52±0.4415.14<0.05

2.3兩組引產產后清宮率的比較

觀察組引產后因胎盤殘留行清宮術為5%，而對照組引產產后行清宮術為18%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組引產產后清宮率比較[n(%)]

Table 3 Comparison of curettage rate between two groups[n(%)]

3 討論

隨著產前篩查和產前診斷的廣泛開展，孕中期高危妊娠或胎兒畸形更多更早地被發(fā)現。及時發(fā)現發(fā)育異常胎兒、適時終止妊娠，成為優(yōu)生優(yōu)育的重要內容，也是產科醫(yī)生面臨的棘手問題[1]。因此安全而有效的引產方式是引產成功的關鍵。

利凡諾爾通過羊膜腔穿刺注射，作用于胎盤、胎膜和蛻膜，蓄積的藥物使溶酶體釋放出磷脂酶，通過磷脂酶使細胞分解、壞死，蛻膜剝離至細胞死亡。同時磷脂酶作用于甘油磷脂產生花生四烯酸，進一步誘導產生前列腺素，增加子宮肌細胞中催化素受體和間隙連接形成，促進子宮收縮。利凡諾爾引產引起的宮縮不是生理性宮縮，屬于強直宮縮和不協(xié)調宮縮，加之中期妊娠宮頸不成熟，致宮縮與宮頸擴張不同步，宮頸擴張潛伏期延長,造成宮頸裂傷、宮頸瘺的風險高，增加了患者痛苦[2]。

3.1.利凡諾聯合Cook宮頸擴張球囊促宮頸成熟及引產的有效性和安全性

本研究中，觀察組和對照組產婦引產前宮頸均不成熟，宮頸Bishop評分兩組間無明顯差異。當宮頸球囊取出后，觀察組宮頸條件得到明顯改善，宮頸Bishop評分平均提高2～3分，兩組差異顯著，提示宮頸擴張球囊促宮頸成熟有效。

本研究中，放置宮頸擴張球囊后不適感比例極低，在參與研究的200例中，沒有出現因不能忍受疼痛而要求提前球囊的孕婦。雖然放置宮頸擴張球囊導管需經陰道操作，但本研究中經嚴格無菌操作后未發(fā)生胎盤早剝、感染、急性陰道出血、陰道裂傷等不良結局，且避免了藥物使用的副作用。絕大多數孕婦能在取出球囊后36h內引產成功，提高了引產的計劃性。此外，利凡諾爾聯合宮頸擴張球囊引產后減少宮腔殘留，清宮率顯著降低，避免了進一步手術操作，進而減少了出血、子宮穿孔、感染以及宮腔粘連、繼發(fā)不孕等遠期并發(fā)癥，從而提高了球囊引產的安全性[3]。

3.2. 利凡諾聯合Cook宮頸擴張球囊促宮頸成熟及引產的特點

觀察組產婦總產程和第一產程較對照組顯著縮短，第二產程和第三產程并無明顯差異，這突出表明了Cook球囊引產的特點。Cook球囊持續(xù)擴張宮頸內口和外口雙球囊，機械性刺激宮頸管，使宮口擴張；促進宮頸局部內源性前列腺素的合成和釋放，從而進一步促進宮頸的成熟，位于宮頸內口的球囊放置在宮壁和胎膜之間,機械性刺激宮頸管,誘發(fā)和引起子宮收縮[5]。同時宮頸球囊的水量為40mL，陰道球囊的水量為80mL，根據通過重力作用，宮頸球囊被進一步地牽拉，加速了宮頸的成熟和陰道的充分擴張。

本研究放置球囊前，觀察組和對照組宮頸Bishop評分無明顯差異；取出球囊后，觀察組宮頸Bishop評分較放置前顯著升高，并明顯高于對照組。這提示球囊可有效促進宮頸成熟，主要表現為其機械作用促進宮頸消退、軟化，有利于先露下降，為陰道分娩提供條件[4-5]。在本研究中，宮頸擴張球囊引產并沒有增加產后出血量的發(fā)生。

總結本研究結果表明，利凡諾爾聯合Cook宮頸擴張球囊在妊娠中晚期引產方面具有如下優(yōu)點：①促宮頸成熟及引產成功率較高，縮短潛伏期及總產程時間，從而減輕產婦對疼痛的焦慮和體力消耗；②提高了引產的可計劃性；③產后出血量低，引產后行清宮術率低；④操作簡便且可隨時取出等。因此，Cook宮頸擴張球囊彌補了單獨使用利凡諾的引產不足，是一種安全有效的方法,有望在臨床推廣使用。

[1]謝幸,茍文麗.婦產科學[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:162-165.

[2]陳藕景,柴澤英,趙勤,不同厚度子宮下段在瘢痕子宮中期引產中的安全性分析[J].中國婦幼健康研究,2016,27(S1):215-216．

[3]Tu Y A,Chen C L,Lai Y L,etal. Transcervical double-balloon catheter as an alternative and salvage method for medical termination of pregnancy in midtrimester[J]. Taiwan J Obstet Gynecol,2017,56(1):77-80.

[4]Anabusi S, Mei-Dan E, Hallak M,etal. Mechanical labor induction in the obese population: a secondary analysis of a prospective randomized trial[J]. Arch Gynecol Obstet,2016,293(1):75-80.

[5]Rab M T, Mohammed A B,Zahran K A,etal. Transcervical Foley’s catheter versus Cook balloon for cervical ripening in stillbirth with a scarred uterus: a randomized controlled trial[J]. J Matern Fetal Neonatal Med,2015,28(10):1181-1185.

[專業(yè)責任編輯：李春芳]

Application of ethacridine combined with cook cervical dilatation balloon in mid-pregnancy induced labor

XU Jia, LIU Duo-duo, MA Xiang-dong, CHEN Bi-liang

(Department of Gynecology and Obstetrics, Xijing Hospital of Fourth Military Medical University, Shaanxi Xi’an 710032, China)

Objective To understand the effectiveness and safety of ethacridine combined with cook cervical dilatation balloon in mid-pregnancy induced labor. Methods Two hundred pregnant women requiring termination of pregnancy because of fetal abnormality or death were divided into 2 groups. Patients undergoing induced labor with ethacridine combined with cook cervical dilatation balloon were assigned into observation group, and patients with ethacridine induced labor were divided into control group. Cervical Bishop score after extraction of balloon, time from regular uterine contraction to fetal disengagement, postpartum hemorrhage and curettage rate after surgery in two groups were analyzed and compared. Results Cervical Bishop score in the observation group after balloon extraction was higher than that in the control group, and difference had statistical significance (t=25.10,P<0.05). Time from uterine contraction onset to fetal disengagement and length of stay in hospital in the observation group were both lower than those in the control group with significant differences (tvalue was 21.54 and 15.14, respectively, bothP<0.05). Curettage rate in the observation group was lower than that in the control group with statistically significant difference (χ2=8.30,P<0.05).Conclusion Ethacridine combined with cook cervical dilatation balloon can greatly improve cervical conditions and has high safety in induced labor in mid-pregnancy. It can shorten time of induced labor, reduce hospitalization stay and curettage rate so as to reduce maternal anxiety on pain and physical consumption. So it has preferable clinical popularization and application value.

ethacridine;cook cervical dilatation balloon;mid-pregnancy;induced labor

2017-04-13

徐 佳(1984-),女，主治醫(yī)師，主要從事婦科腫瘤與圍產醫(yī)學的研究。

陳必良，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.07.036

R711.7

A

1673-5293(2017)07-0864-02