妊娠期糖尿病75gOGTT不同時點(diǎn)血糖異常與妊娠結(jié)局的相關(guān)性分析

懷瑩瑩，李晨波

(江蘇大學(xué)附屬昆山市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 昆山 215300)

妊娠期糖尿病75gOGTT不同時點(diǎn)血糖異常與妊娠結(jié)局的相關(guān)性分析

懷瑩瑩，李晨波

(江蘇大學(xué)附屬昆山市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 昆山 215300)

目的 探討妊娠期糖尿病孕婦不同血糖指標(biāo)異常與妊娠結(jié)局的關(guān)系。方法 選擇2016年1至12月于昆山市第一人民醫(yī)院定期產(chǎn)檢并分娩的937例妊娠期糖尿病孕婦，孕24～28周均直接行75g葡萄糖耐量試驗(75gOGTT)，單純空腹血糖異常為A組，餐后1h或2h血糖異常而空腹血糖正常為B組，空腹及餐后1h或2h血糖異常為C組，分析三組孕婦妊娠結(jié)局及胰島素使用率的差異。為分析不同指標(biāo)血糖異常與新生兒出生體重的相關(guān)性，將單純空腹血糖異常為空腹血糖組，單純OGTT1h異常為OGTT1h組，單純OGTT2h異常為OGTT2h組，分別將三組的空腹血糖、OGTT1h血糖、OGTT2h血糖與相應(yīng)的新生兒出生體重進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果 在937例GDM孕婦中，A組323例(34.47%)、B組436例(46.53%)、C組178例(19.00%)。A、B、C三組在早產(chǎn)、巨大兒及產(chǎn)后出血的比較中具有顯著差異(χ2值分別為6.72、12.00、6.29，均P<0.05)；兩兩比較，C組的早產(chǎn)、產(chǎn)后出血率均明顯高于A組和B組(χ2值分別為4.37、4.61、5.78、4.89，均P<0.05)，A組和C組的巨大兒發(fā)生率均顯著高于B組(χ2值分別為4.75和11.86，均P<0.05)，而A組和C組的巨大兒發(fā)生率無明顯差異(χ2=1.99，P>0.05)，A組和B組在早產(chǎn)及產(chǎn)后出血方面的比較無明顯差異(χ2值分別為0.03、0.00，均P>0.05)。三組在胎膜早破、妊娠合并甲狀腺機(jī)能減退、妊娠高血壓疾病方面無明顯差異(χ2值分別為0.94、0.39、0.56，均P>0.05)。三組胰島素使用率比較，C組明顯高于GDM A組，且A組顯著高于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為15.81、5.44，均P<0.05)；在相關(guān)性比較中發(fā)現(xiàn)，在診斷的GDM孕婦中，OGTT中的空腹血糖與新生兒的出生體重呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(r=0.12，P<0.05)；而OGTT1h及OGTT2h血糖與新生兒出生體重?zé)o明顯相關(guān)(r值分別為0.08，0.01，均P>0.05)。結(jié)論 GDM孕婦空腹血糖異常合并l項或兩項不同時間點(diǎn)血糖異常，其不良妊娠結(jié)局發(fā)生率明顯增加，OGTT空腹血糖值對于妊娠期糖尿病檢測及新生兒體重的預(yù)測具有重要意義。臨床上應(yīng)根據(jù)OGTT異常情況進(jìn)行分層管理。

妊娠期糖尿??；口服葡萄糖耐量試驗；妊娠結(jié)局；新生兒出生體重

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是指在妊娠期間首次出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖耐量異常。GDM是妊娠期較常見的糖代謝功能紊亂，其發(fā)病率為5%～6%，將嚴(yán)重影響母嬰結(jié)局[1]。隨著對該病的發(fā)病機(jī)制研究的深入，目前大多認(rèn)為與胰島素抵抗相關(guān)?？崭寡呛筒秃笱鞘窃\斷GDM的兩個主要指標(biāo)，而兩者引起胰島素抵抗的機(jī)制有所不同，空腹血糖主要反映夜間人體基礎(chǔ)胰島素的作用情況，而餐后血糖是飲食作用的反映，因而，若單純餐后血糖高，可通過飲食、運(yùn)動并酌情結(jié)合胰島素治療就能得到很好的控制，而對于空腹血糖異常的孕婦，還需進(jìn)一步加強(qiáng)基礎(chǔ)胰島素的調(diào)控[2]?；诖?，本研究探討75g葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test，OGTT)不同時間點(diǎn)血糖異常的GDM孕婦的臨床特點(diǎn)及妊娠結(jié)局，旨在為GDM孕婦的分層管理提供臨床依據(jù)。

1資料和方法

1.1一般資料

本次研究為回顧性分析，選取2016年1至12月于昆山市第一人民醫(yī)院定期產(chǎn)檢并分娩的937例GDM孕婦作為研究對象。入選標(biāo)準(zhǔn)：既往無基礎(chǔ)疾病如肝腎功能不全、心臟病、慢性高血壓、糖尿病、腎病、甲狀腺疾病等內(nèi)分泌代謝疾病史；平時無吸煙、嗜酒等不良嗜好；年齡≥18歲且<40歲；孕周為≥28周且<42周；近期無任何藥物服用史。一旦確診為GDM者，立即對其進(jìn)行管理，給予合理膳食及運(yùn)動的建議，定期檢測，對血糖控制不佳者及時給予胰島素治療。

1.2檢測方法

孕24～28周行75gOGTT試驗。OGTT前3d保證每日進(jìn)食的碳水化合物≥150g，試驗當(dāng)天空腹時間在12h以上，避免強(qiáng)負(fù)荷的運(yùn)動。從喝糖水開始計時，3～5min喝完，服用75g葡萄糖前及服糖后1h、2h抽靜脈血2mL，采用血清葡萄糖氧化酶法檢測血漿葡萄糖值。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組

依據(jù)2011年美國糖尿病協(xié)會的GDM診斷指南：孕24～28周直接行75gOGTT試驗，分別抽取空腹、餐后1h、餐后2h的靜脈血送檢，正常值上限分別為5.10mmol/L、10.00mmol/L、8.50mmol/L，其中1項達(dá)到或超過正常值上限即診斷為GDM。本研究依據(jù)75gOGTT各時點(diǎn)血糖水平分組，以單純空腹血糖異常為A組，餐后1h或2h血糖異常而空腹血糖正常為B組，空腹及餐后1h或2h血糖異常為C組。為分析不同指標(biāo)血糖異常與新生兒出生體重的相關(guān)性，對75gOGTT檢測結(jié)果中單純空腹血糖異常為空腹血糖組，單純OGTT1h異常為OGTT1h組，單純OGTT2h異常為OGTT2h組，分別將三組的空腹血糖、OGTT1h血糖、OGTT2h血糖與相應(yīng)的新生兒出生體重進(jìn)行相關(guān)性分析。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1各組孕婦一般資料比較

937例患者中，A組323例(34.47%)，B組436例(46.53%)，C組178例(19.00%)，3組孕婦的年齡、孕次、產(chǎn)次、分娩孕周比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

項目A組(n=323)B組(n=436)C組(n=178)P年齡(歲)29.25±4.1229.81±4.4529.29±4.37>0.05孕次(次)2.36±1.182.36±1.352.54±1.19>0.05產(chǎn)次(次)2.36±1.181.58±0.561.65±0.54>0.05分娩孕周(周)38.92±1.9839.37±1.7538.96±1.89>0.05

2.2妊娠結(jié)局的比較

A、B、C三組在早產(chǎn)、巨大兒及產(chǎn)后出血的比較中具有顯著差異(均P<0.05)；兩兩比較，C組的早產(chǎn)、產(chǎn)后出血率均明顯高于A組和B組(χ2值分別為4.37、4.61、5.78、4.89，均P<0.05)，A組和C組的巨大兒發(fā)生率顯著高于B組(χ2分別為4.75和11.86，均P<0.05)，而A組和C組的巨大兒發(fā)生率無明顯差異(χ2=1.99，P>0.05)，A組和B組在早產(chǎn)及產(chǎn)后出血方面的比較無明顯差異(χ2值分別為0.03、0.00，均P>0.05)。三組在胎膜早破、妊娠合并甲狀腺機(jī)能減退、妊娠高血壓疾病方面無明顯差異(均P>0.05)。三組胰島素使用率比較，C組明顯高于GDMA組，且A組顯著高于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2值分別為15.81、5.44，均P<0.05)，見表2。

表2 各組孕產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較[n(%)]

Table2Comparisonofpregnancyoutcomesamongdifferentgroups[n(%)]

項目A組(n=323)B組(n=436)C組(n=178)χ2P胰島素使用20(6.19)12(2.75)31(17.42)43.560.00胎膜早破52(16.10)82(18.81)32(17.98)0.940.62早產(chǎn)18(5.57)23(5.28)19(10.67)6.720.04甲狀腺機(jī)能減退19(5.88)28(6.42)13(7.30)0.390.82巨大兒35(10.84)28(6.42)27(15.17)12.000.00產(chǎn)后出血8(2.48)11(2.52)11(6.18)6.290.04妊娠高血壓疾病16(4.95)21(4.82)11(6.18)0.560.76

2.3不同時點(diǎn)血糖異常與新生兒出生體重的相關(guān)性

在相關(guān)性比較中發(fā)現(xiàn)在診斷的GDM孕婦中，OGTT中的空腹血糖與新生兒的出生體重呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而OGTT1h及OGTT2h血糖與新生兒出生體重?zé)o明顯相關(guān)(均P>0.05)，見表3。

項目GDMⅠ組(n=323)GDMⅡ組(n=162)GDMⅢ組(n=152)血糖(mmol/L)5.50±0.6510.66±0.639.18±0.66出生體重(g)3440.09±445.783323.74±472.133331.71±407.54r0.120.080.01P0.030.290.92

3討論

3.1妊娠期糖代謝特點(diǎn)

正常妊娠期的血糖代謝與非妊娠期相比，主要表現(xiàn)為清晨空腹血糖偏低，而餐后血糖偏高，一方面是由于胎兒宮內(nèi)生長的需要，同時妊娠期婦女腎臟血流量的增加，腎小管對葡萄糖的再吸收率不能相應(yīng)增加，部分孕婦表現(xiàn)尿糖陽性，并且胰島素在空腹時清除葡萄糖的能力也增加。因此，正常妊娠期空腹血糖較非妊娠期偏低；另一方面，妊娠期存在許多胰島素抵抗因素，對胰島素的敏感性下降，對胰島素產(chǎn)生分解、拮抗作用，使得胰島素活性下降。而且在孕酮的作用下，胃腸道平滑肌細(xì)胞松弛，且張力減弱，胃排空及食物在腸道停留的時間延長，雖然胰島素分泌代償性增加使得血糖維持在正常范圍內(nèi)，但依然表現(xiàn)為進(jìn)食后的血糖峰值偏高且恢復(fù)延遲。孕婦若不能代償這一生理變化，則將導(dǎo)致妊娠期糖尿病的發(fā)生[3]。

3.2血糖指標(biāo)異常的不同對妊娠結(jié)局的影響

妊娠是女性的一個特殊的生理階段，而某些疾病在這一階段發(fā)生也有其特殊性，GDM就是其一。有研究指出，診斷為GDM的孕婦，其不良妊娠結(jié)局發(fā)生的風(fēng)險也將升高，高血糖環(huán)境易使體內(nèi)發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致胎盤血管內(nèi)皮功能障礙，增加各種母嬰并發(fā)癥，半數(shù)以上的患者會在產(chǎn)后發(fā)展為2型糖尿病[4]，增加孕婦和圍產(chǎn)兒的患病率，羊水過多、產(chǎn)后出血、胎膜早破、妊娠期高血壓疾病和內(nèi)分泌代謝紊亂等不良妊娠結(jié)局以及早產(chǎn)、巨大兒、新生兒窒息等不良結(jié)局的發(fā)生率均明顯增加，因此，在臨床上應(yīng)引起高度重視[5-6]。本研究對GDM孕婦中不同血糖指標(biāo)異常的分析表明，GDM孕婦的妊娠結(jié)局是具異質(zhì)性的，空腹血糖異常合并餐后1h或2h血糖異常者，其不良妊娠結(jié)局的發(fā)生明顯增加，而單純空腹血糖異常者與單純餐后血糖異常者的比較中，除了空腹血糖組的巨大兒發(fā)生率明顯升高外，在其余的并發(fā)癥比較中沒有表現(xiàn)出明顯差異。2010年Taheri等的研究也指出OGTT試驗中不同時點(diǎn)血糖異常具有潛在的不同代謝特異性。近年來，巨大兒的發(fā)生率明顯升高，可能與現(xiàn)代孕婦的飲食結(jié)構(gòu)改變有關(guān)，但由GDM引發(fā)的巨大兒占了很大比例，因此探討GDM患者的血糖水平對新生兒體重的影響可以做出一定程度的預(yù)測，有研究指出空腹血糖(fasting blood-glucose，F(xiàn)BG)≥5.1mmol/L是巨大兒的預(yù)測因子。本研究發(fā)現(xiàn)，在FBG≥5.1mmol/L的GDM孕婦中，隨著FBG的升高，新生兒的出生體重也相應(yīng)的升高，兩者具有一定的正相關(guān)，而OGTT1h和OGTT2h血糖與出生體重并沒有表現(xiàn)出明顯的相關(guān)性，這也從另一方面驗證了這一觀點(diǎn)。而胎兒體重的過度增加，使得分娩時難產(chǎn)、產(chǎn)傷及剖宮產(chǎn)的概率也相應(yīng)升高[7]。

3.3 OGTT異常值指導(dǎo)胰島素治療

目前針對GDM孕婦的治療，臨床首選飲食治療、自我血糖監(jiān)測并配合運(yùn)動療法，經(jīng)以上治療血糖仍無法有效控制者，尤其出現(xiàn)酮癥酸中毒者，應(yīng)今早使用藥物治療，補(bǔ)充外源性胰島素是目前治療GDM的首選藥物治療方法，口服降糖藥(二甲雙胍和格列本脲)由于在我國缺乏相應(yīng)研究，尚未投入使用，而胰島素具有分子量大、不能透過胎盤等特點(diǎn)，對胎兒無不良影響。本研究發(fā)現(xiàn)OGTT試驗FBG升高合并餐后血糖升高者胰島素使用率(17.42%)明顯高于單純FBG升高(6.19%)及單純餐后血糖升高(2.75%)者，而單純FBG升高的胰島素使用率又明顯高于單純餐后血糖升高者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這與空腹血糖及餐后血糖所致胰島素抵抗的機(jī)制相一致[2]。因此，臨床上應(yīng)加強(qiáng)對空腹血糖及餐后血糖均升高的孕婦，加強(qiáng)管理，早期使用胰島素，盡量減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。

總之，本研究對GDM孕婦不同血糖指標(biāo)異常的分析表明，GDM孕婦的妊娠結(jié)局是具有差異的，空腹血糖異常且伴有血糖指數(shù)不同時間點(diǎn)內(nèi)異常(不低于1項)者明顯出現(xiàn)不良妊娠結(jié)局，臨床應(yīng)據(jù)此針對孕婦不同血糖水平進(jìn)行分層管理，在臨床處理中強(qiáng)調(diào)個體化調(diào)控，而本研究為GDM孕婦的分層管理模式提供了臨床依據(jù)。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：李雪蘭]

Relationship between abnormal blood glucose of 75gOGTT at different time point and pregnancy outcomes in women with gestational diabetes mellitus

HUAI Ying-ying, LI Chen-bo

(Department of Gynecology and Obstetrics, First People’s Hospital of Kunshan Affiliated to Jiangsu University, Jiangsu Kunshan 215300, China)

Objective To investigate the relationship between abnormal blood glucose index and pregnancy outcomes in women with gestational diabetes mellitus (GDM). Methods Altogether 937 cases of GDM who underwent regular prenatal examination and delivered in the First People’s Hospital of Kunshan from January to December in 2016 were selected. Seventy-five gram oral glucose tolerance test (75gOGTT) was operated in 24-28 weeks. According to blood glucose of 75gOGTT at each time point, these women were separated into group A (only fasting glucose abnormal), group B (1h and/or 2h glucose abnormal but fasting glucose normal) and group C (fasting glucose abnormal and 1h and/or 2h glucose abnormal). Differences in pregnant outcomes and insulin usage rate among three groups were analyzed. To analyze relativity between abnormality of different blood glucose index and neonatal birth weight, pregnant women with simple fasting glucose abnormality were divided into fasting blood glucose group, women with 1h OGTT abnormality into OGTT1h group and women with OGTT 2h abnormality into OGTT2h group. Relativity of fasting blood glucose, OGTT1h blood glucose, OGTT2h blood glucose and neonatal birth weight were analyzed. Results In 937 pregnant women with GDM, 323 cases were in group A (34.47%), 436 cases in group B (46.53%) and 178 cases in group C (19.00%). There were significant differences in incidence of premature delivery, macrosomia and postpartum hemorrhage among group A, B and C (χ2value was 6.72, 12.00 and 6.29, respectively, allP<0.05). Comparison between every two groups showed that incidences of premature delivery and postpartum hemorrhage in group C were significantly higher than those in group A and B (χ2value was 4.37, 4.61, 5.78 and 4.89, respectively, allP<0.05), incidence of macrosomia in group A and C was much higher than that in group B (χ2value was 4.75 and 11.86, respectively, bothP<0.05), but there was no significant difference in macrosomia incidence between group A and C (χ2=1.99,P>0.05). There was no significant difference in premature delivery and postpartum hemorrhage between group A and B (χ2value was 0.03 and 0.00, respectively, bothP>0.05). Incidences of premature rupture of membranes, pregnancy complicated with hypothyroidism and pregnancy induced hypertension in three groups had no significant difference (χ2value was 0.94, 0.39 and 0.56, respectively, allP>0.05). Comparison of insulin usage rate among three groups revealed that insulin usage rate in group C was statistically higher than that in group A, and that in group A was higher than in group B with statistically significant difference (χ2value was 15.81 and 5.44, respectively, bothP<0.05). Relativity comparison showed that in pregnant women diagnosed with GDM, OGTT fasting blood glucose was positively associated with neonatal birth weight and difference was statistically significant (r=0.12,P<0.05), but no obvious correlation was found between OGTT1h and OGTT2h blood glucose and neonatal birth weight (rvalue was 0.08 and 0.01, respectively, bothP>0.05).Conclusion Incidence of adverse pregnant outcomes is increased significantly in GDM pregnant women with abnormal fasting blood glucose combined with blood glucose abnormality at one or two different time points. OGTT fasting blood glucose is of great significance for detection of GDM and prediction of neonatal birth weight. Clinical management should be classified based on OGTT abnormality status.

gestational diabetes mellitus (GDM); oral glucose tolerance test (OGTT); pregnant outcomes; neonatal birth weight

2017-06-01

懷瑩瑩(1989-)，女，住院醫(yī)師，碩士，主要從事婦產(chǎn)科臨床工作。

李晨波，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.07.024

R714.2

A

1673-5293(2017)07-0826-03