英美等國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系的宏觀分析

李綏州 陳天紅

(1.中共廣東省委黨校教授，博士；2.中共廣東省委黨校副教授，博士)

英美等國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系的宏觀分析

李綏州1陳天紅2

(1.中共廣東省委黨校教授，博士；2.中共廣東省委黨校副教授，博士)

英美等國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量之所以高，標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)發(fā)揮了至關(guān)重要的支撐作用。標(biāo)準(zhǔn)體系有效地整合了服務(wù)資源。本文基于政府的公開(kāi)資料，對(duì)英美等國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)體系進(jìn)行了體系、結(jié)構(gòu)、對(duì)象和特點(diǎn)的多視角、多維度分析。

醫(yī)療衛(wèi)生；質(zhì)量管理；標(biāo)準(zhǔn)體系

基本醫(yī)療衛(wèi)生是各國(guó)民生服務(wù)的重點(diǎn)領(lǐng)域，也是政府職能的重要組成部分。觀察各國(guó)公共服務(wù)質(zhì)量和水平，基本醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)比較具有代表性和典型性?？傮w而言，西方國(guó)家基本醫(yī)療衛(wèi)生的質(zhì)量是非常高的。英美等國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量之所以高，除了人才、藥品、場(chǎng)所、技術(shù)和設(shè)備等資源供給比較充分外，標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)也發(fā)揮著至關(guān)重要的支撐作用。并且，資源本身也是通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)整合起來(lái)的。由此提出的問(wèn)題是，英美等國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)究竟是個(gè)什么樣子？從中，我們能夠得到什么樣的啟示？本文擬對(duì)英國(guó)、美國(guó)、新加坡、澳大利亞等國(guó)的情況，在概括其基本情況的基礎(chǔ)上，進(jìn)行一個(gè)體系、對(duì)象、結(jié)構(gòu)等多維度的分析，進(jìn)而嘗試提煉其特點(diǎn)，最后結(jié)合我國(guó)當(dāng)前制度建設(shè)的形勢(shì)談?wù)勎覀兂醪降恼J(rèn)識(shí)。在本研究中，“標(biāo)準(zhǔn)”被界定為一切規(guī)范基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)范和尺度，重點(diǎn)是醫(yī)療衛(wèi)生主管部門(mén)發(fā)布的技術(shù)管理法規(guī)。這與中文語(yǔ)境中的“國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)”、“地方標(biāo)準(zhǔn)”和“行業(yè)/聯(lián)盟標(biāo)準(zhǔn)”等有一定的差別。

一、英美等國(guó)的基本情況

英國(guó)早在1948年就制訂了《國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)法》，其主要內(nèi)容有(1)對(duì)英國(guó)的醫(yī)院實(shí)行國(guó)有化改革。醫(yī)院醫(yī)生和管理人員全部改為國(guó)家公職人員領(lǐng)取薪資；(2)初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)行全科醫(yī)生制度；(3)地方政府的衛(wèi)生當(dāng)局負(fù)責(zé)健康中心和救護(hù)管理，同時(shí)承擔(dān)公共衛(wèi)生、學(xué)校衛(wèi)生、產(chǎn)婦衛(wèi)生以及防疫等功能；(4)所有的醫(yī)療服務(wù)統(tǒng)一免費(fèi)，所有費(fèi)用由國(guó)家財(cái)政在稅收中列支；(5)保留醫(yī)生和公民的自由選擇權(quán)利?；诜傻谋Ｕ?，英國(guó)逐步健全了其基本醫(yī)療衛(wèi)生的標(biāo)準(zhǔn)體系。

根據(jù)“英國(guó)健康和照顧良好行為研究所網(wǎng)站”數(shù)據(jù)顯示，英國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)有1106個(gè)。其中臨床指南164項(xiàng)，公共衛(wèi)生指南58項(xiàng)，社會(huì)照顧服務(wù)4項(xiàng)，人員配置指南2項(xiàng)，藥物實(shí)踐指南3項(xiàng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)105項(xiàng)，技術(shù)評(píng)估指南280項(xiàng)，干預(yù)步驟指南444項(xiàng)，醫(yī)療技術(shù)指南27項(xiàng)，診斷指南18項(xiàng)，高度專(zhuān)業(yè)技術(shù)指南1項(xiàng)。

澳大利亞更重視醫(yī)療衛(wèi)生的安全和質(zhì)量。2006年，該國(guó)由各級(jí)政府聯(lián)合成立“健康照顧安全和質(zhì)量委員會(huì)”，其職能是領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)全國(guó)健康照顧的安全和質(zhì)量改進(jìn)工作。2011年聯(lián)邦議會(huì)通過(guò)了《國(guó)家健康改進(jìn)法》(NHR Act)，并據(jù)此制訂《2013年公共治理、績(jī)效和問(wèn)責(zé)法》(PGPA Act)。按照PGPA法要求，澳大利亞正式成立該委員，由各級(jí)政府共同出資運(yùn)行，由聯(lián)邦、州和各領(lǐng)地衛(wèi)生部長(zhǎng)官協(xié)議制訂年度工作計(jì)劃。該委員會(huì)和病人、消費(fèi)者、臨床醫(yī)生、經(jīng)理人員、政策制訂者和健康照顧機(jī)構(gòu)合作，結(jié)成伙伴關(guān)系，致力于構(gòu)建可持續(xù)發(fā)展、安全和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)。根據(jù)“澳大利亞健康照顧安全質(zhì)量委員會(huì)網(wǎng)站”統(tǒng)計(jì)，該委員會(huì)具體工作目標(biāo)覆蓋四個(gè)方面，即“患者安全，與患者、消費(fèi)者和社區(qū)建立伙伴關(guān)系，質(zhì)量成本和價(jià)值以及支持醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人士以提供安全和體質(zhì)的照顧”。據(jù)此，澳大利亞建立起了“全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)安全和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系”(National Safety and Quality Health Service，NSQHS標(biāo)準(zhǔn))共10個(gè)。

圖1.英國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系框架

資料來(lái)源：根據(jù)英國(guó)健康和照顧良好行為研究所(NICE)網(wǎng)站和英國(guó)照顧質(zhì)量委員會(huì)(CQC)網(wǎng)站資料整理。

資料來(lái)源：根據(jù)澳大利亞健康安全和質(zhì)量委員會(huì)網(wǎng)站資料整理。

據(jù)我們掌握的資料，基本醫(yī)療衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)規(guī)模最為壯觀、體系最為完備的當(dāng)屬美國(guó)。其架構(gòu)為基于法律體系的衛(wèi)生和公眾服務(wù)部(Department of Health and Human Services, HHS)職能和運(yùn)作標(biāo)準(zhǔn)、項(xiàng)目和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療保險(xiǎn)(Medicare)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療救助(Medicaid)標(biāo)準(zhǔn)、兒童項(xiàng)目(CHIP)標(biāo)準(zhǔn)、Medicare、Medicaid和CHIP三類(lèi)項(xiàng)目協(xié)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)防欺詐和舞弊標(biāo)準(zhǔn)以及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

圖3.美國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)體系框架

資料來(lái)源：根據(jù)HHS、CMS等政府網(wǎng)站資料整理。

美國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系覆蓋全面，標(biāo)準(zhǔn)也特別多。難以準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)量，據(jù)研究過(guò)程中的初步估計(jì)有1萬(wàn)個(gè)左右。其中：

1.由HHS執(zhí)行、制訂的法律和標(biāo)準(zhǔn)，包括三大類(lèi)：(1)HHS機(jī)構(gòu)職能與運(yùn)作標(biāo)準(zhǔn)，覆蓋“預(yù)算和績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)、戰(zhàn)略規(guī)劃標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)行《信息自由法》標(biāo)準(zhǔn)、HHS政務(wù)公開(kāi)標(biāo)準(zhǔn)和可持續(xù)發(fā)展標(biāo)準(zhǔn)”等；(2)項(xiàng)目和服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，覆蓋“項(xiàng)目查詢(xún)、醫(yī)療保險(xiǎn)便捷性和責(zé)任法和公民健康權(quán)標(biāo)準(zhǔn)、健康保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)、社會(huì)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)防和健康標(biāo)準(zhǔn)、提供者和設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)、公共衛(wèi)生和安全標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng)急應(yīng)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)、研究標(biāo)準(zhǔn)和投訴和申訴標(biāo)準(zhǔn)”等；(3)法律和制度，包括《平價(jià)醫(yī)療法》、《醫(yī)療保險(xiǎn)便捷性和問(wèn)責(zé)性法》、《人體研究保護(hù)法律》以及經(jīng)濟(jì)和臨床健康目的的健康信息技術(shù)法、公開(kāi)垂詢(xún)公眾意見(jiàn)規(guī)則、查詢(xún)HHS及各下屬機(jī)構(gòu)的規(guī)則等。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，覆蓋“醫(yī)療保險(xiǎn)一般信息、付費(fèi)/支付、CMS表格、編碼、守法和審計(jì)、各項(xiàng)福利之間的協(xié)調(diào)和恢復(fù)(糾正)、覆蓋范圍、電子健康、資格和登記、晚期腎病患者、健康計(jì)劃、醫(yī)療保險(xiǎn)福利、醫(yī)療保險(xiǎn)合同、醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)服務(wù)B部分藥品、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)支付、處方藥覆蓋范圍和疾病預(yù)防服務(wù)”等。

3.醫(yī)療救助(Medicaid)和兒童項(xiàng)目(CHIP)標(biāo)準(zhǔn)，覆蓋“福利、資格條件、費(fèi)用分擔(dān)、財(cái)政和支付、報(bào)告和評(píng)估、權(quán)利保護(hù)、各州修正標(biāo)準(zhǔn)、各州棄權(quán)目錄等”。

4.Medicare和Medicaid協(xié)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)，主要從提供者類(lèi)型和專(zhuān)門(mén)主題來(lái)設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)體系，前者覆蓋“付費(fèi)服務(wù)提供者、外科手術(shù)中心、救護(hù)車(chē)服務(wù)、麻醉服務(wù)、臨床實(shí)驗(yàn)室、緊急救治醫(yī)院、耐用醫(yī)療設(shè)備、具有聯(lián)邦資格的健康中心、家庭健康機(jī)構(gòu)、安養(yǎng)院、藥劑師、醫(yī)生、鄉(xiāng)村衛(wèi)生所、養(yǎng)老院”，而后者則主要包括“美國(guó)印第安人和阿拉斯加土著、晚期腎病、登記開(kāi)放、與CMS伙伴關(guān)系、Medicare和Medicaid雙重資格、隱私、項(xiàng)目誠(chéng)信以及照顧質(zhì)量”等。

5.私人保險(xiǎn)公司標(biāo)準(zhǔn)，主要覆蓋“消費(fèi)者支持、健康保險(xiǎn)市場(chǎng)、保險(xiǎn)計(jì)劃、保險(xiǎn)保護(hù)、繳費(fèi)穩(wěn)定性計(jì)劃、雇員計(jì)劃等”。

6.技術(shù)創(chuàng)新標(biāo)準(zhǔn)，主要覆蓋“創(chuàng)新模型”等。

7.研究、統(tǒng)計(jì)、數(shù)據(jù)和系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，覆蓋“信息技術(shù)、計(jì)算資料和系統(tǒng)、監(jiān)控系統(tǒng)、研究、數(shù)據(jù)和報(bào)告、公共資料、訂購(gòu)資料、提供者類(lèi)型、特別專(zhuān)題”等。

8.質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，覆蓋“質(zhì)量戰(zhàn)略、以?xún)r(jià)值為基礎(chǔ)的管理計(jì)劃、ASC質(zhì)量報(bào)告制度、電子處方激勵(lì)計(jì)劃、安養(yǎng)院質(zhì)量報(bào)告、家庭健康質(zhì)量計(jì)劃、病人康復(fù)機(jī)構(gòu)(IRF)質(zhì)量報(bào)告計(jì)劃、長(zhǎng)期護(hù)理醫(yī)院(LTCH)質(zhì)量報(bào)告、措施管理制度、小型私人醫(yī)院(療養(yǎng)院)質(zhì)量計(jì)劃(NHQI)、專(zhuān)業(yè)護(hù)理養(yǎng)老機(jī)構(gòu)(SNF)質(zhì)量報(bào)告制度、結(jié)果和評(píng)估信息集(OASIS)、醫(yī)師對(duì)比方案、醫(yī)師質(zhì)量報(bào)告制度和質(zhì)量改進(jìn)組織(QIO)”等。

9.預(yù)防欺詐標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)“美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心網(wǎng)站”報(bào)道，該標(biāo)準(zhǔn)包括“醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助預(yù)防欺詐可用資源、伙伴資源和工具包、醫(yī)療保險(xiǎn)C部分和D部分誠(chéng)信建設(shè)計(jì)劃、醫(yī)療救助誠(chéng)信建設(shè)計(jì)劃、醫(yī)療救助誠(chéng)信教育、CMS審計(jì)計(jì)劃、指導(dǎo)和報(bào)告”等。

二、標(biāo)準(zhǔn)的體系分析

各國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生管理體系基本上都是以質(zhì)量控制為基礎(chǔ)來(lái)構(gòu)建的，標(biāo)準(zhǔn)化管理事實(shí)上是一個(gè)質(zhì)量控制的過(guò)程。各國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系是由“以需求為導(dǎo)向制訂政策”、“服務(wù)提供和服務(wù)保障”、“效果評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)”等三大環(huán)節(jié)所組成。經(jīng)歷半個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展和完善，主要的發(fā)達(dá)國(guó)家基本醫(yī)療衛(wèi)生體系已經(jīng)非常成熟，其管理和服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)體系也非常成熟。

1.基于需求導(dǎo)向制訂標(biāo)準(zhǔn)?！靶枨笞R(shí)別”指的是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給部門(mén)(提供資金、資源的機(jī)構(gòu))，通過(guò)各種途徑征詢(xún)社會(huì)意見(jiàn)、聽(tīng)取社會(huì)聲音、掌握服務(wù)對(duì)象需求狀況，從而制訂基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給政策的制度設(shè)計(jì)。其核心是建立“需求導(dǎo)向”型的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度，強(qiáng)調(diào)把服務(wù)對(duì)象的需求放到第一位，既按照需求情況確定資源供給規(guī)模，也按照需求被滿(mǎn)足的情況評(píng)價(jià)服務(wù)的效果?！靶枨笞R(shí)別”重點(diǎn)體現(xiàn)在政策設(shè)計(jì)的前期階段。

美國(guó)是市場(chǎng)導(dǎo)向型的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，國(guó)家和個(gè)人共同支付費(fèi)用。參與這個(gè)過(guò)程的主體呈多元狀態(tài)，包括政府(聯(lián)邦政府和州政府)、保險(xiǎn)公司、醫(yī)療服務(wù)提供者、研究機(jī)構(gòu)、社會(huì)組織(如工會(huì))以及個(gè)人。但最核心是的確保所提供的醫(yī)療服務(wù)能夠滿(mǎn)足各級(jí)、各類(lèi)顧客的需求，讓低收入階層看得起病、讓中產(chǎn)及以上高收入階層能夠通過(guò)支付更大數(shù)額的保費(fèi)而享受更為優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。奧巴馬醫(yī)改方案強(qiáng)調(diào)“平價(jià)”、“支付得起”理念，即是要向低收入人群傾斜，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面，讓更多的人享受得起醫(yī)療服務(wù)。美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)用了全方位的“需求識(shí)別”技術(shù)，確保社會(huì)需求特別是弱勢(shì)群體的聲音能夠通達(dá)政策制訂部門(mén)。打開(kāi)聯(lián)邦健康和公眾服務(wù)部(HHS)的網(wǎng)站頁(yè)面，最為醒目的是“我要尋找……”和“我想要的信息是……”兩個(gè)欄目。同時(shí)，網(wǎng)頁(yè)會(huì)跳出一個(gè)對(duì)話(huà)框，其內(nèi)容是聽(tīng)取用戶(hù)意見(jiàn)的調(diào)查。這突出了用戶(hù)導(dǎo)向的理念?！瓣P(guān)于HHS機(jī)構(gòu)”、“項(xiàng)目和服務(wù)”、“撥款和合同”和“法律和管理制度”等四個(gè)欄目完全按照用戶(hù)的閱讀習(xí)慣設(shè)計(jì)。HHS是從消費(fèi)者、公眾的角度來(lái)規(guī)劃、描述并開(kāi)展管理和服務(wù)工作。政策制訂要聽(tīng)取社會(huì)公眾的意見(jiàn)。最為突出的是，政策形成分為兩個(gè)階段，即“政策建議稿”和“定稿”。第一階段是提出政策并予以公布，在一個(gè)時(shí)期內(nèi)聽(tīng)取社會(huì)意見(jiàn)；第二階段是根據(jù)公眾(或者“利益相關(guān)人”)的意見(jiàn)修改、完善。有些制度、標(biāo)準(zhǔn)要向國(guó)會(huì)報(bào)告并得到國(guó)會(huì)的支持。匯報(bào)中辟出專(zhuān)門(mén)的章節(jié)介紹如何根據(jù)公眾的意見(jiàn)進(jìn)行修改調(diào)整?？傊麄€(gè)服務(wù)供給體系是以人的需求為導(dǎo)向來(lái)確定基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的規(guī)模、方式等。從質(zhì)量管理的角度觀察，美國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)尊重個(gè)體、尊重顧客意見(jiàn)和需求，并將之由一整套的標(biāo)準(zhǔn)予以固化。

2.基于資源配置的供給標(biāo)準(zhǔn)?；踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)最終還是要落實(shí)到“服務(wù)”二字，通過(guò)服務(wù)實(shí)踐保障法律、政策的規(guī)定得以落地。觀察發(fā)現(xiàn)，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)各個(gè)環(huán)節(jié)都有嚴(yán)密的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范。如美國(guó)，服務(wù)供給標(biāo)準(zhǔn)既覆蓋“醫(yī)療保險(xiǎn)”、“醫(yī)療救助”、“兒童項(xiàng)目”等服務(wù)內(nèi)容，也覆蓋基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)的各個(gè)具體環(huán)節(jié)，包括資格登記、所應(yīng)該享受的待遇標(biāo)準(zhǔn)、就診轉(zhuǎn)診、檢查檢驗(yàn)、住院與非住院服務(wù)、藥品、治療、醫(yī)療設(shè)備等管理性和技術(shù)性的服務(wù)內(nèi)容。通過(guò)訪談，并結(jié)合對(duì)服務(wù)提供標(biāo)準(zhǔn)的分析，我們發(fā)現(xiàn)美國(guó)醫(yī)療行業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)化程度非常高。醫(yī)生基本沒(méi)有很多自由裁量的空間，醫(yī)生服務(wù)基本上是按照標(biāo)準(zhǔn)化程序操作的。在這個(gè)環(huán)節(jié)，英國(guó)的經(jīng)驗(yàn)更為成熟。由于英國(guó)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系(NHS)實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療制度，英國(guó)更為重視醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的標(biāo)準(zhǔn)化。根據(jù)“英國(guó)健康和照顧良好行為研究所網(wǎng)站”統(tǒng)計(jì)，僅國(guó)家衛(wèi)生與臨床質(zhì)量研究所(NICE)就制訂了臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)164項(xiàng)，從2003年至今共制訂了444項(xiàng)干預(yù)步驟標(biāo)準(zhǔn)。并且在服務(wù)供給保障方面，各國(guó)都制訂了詳細(xì)的標(biāo)準(zhǔn)體系。英國(guó)制訂了人員配備、社會(huì)服務(wù)供給等標(biāo)準(zhǔn)；美國(guó)更為周全，在醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)學(xué)研究及先進(jìn)技術(shù)的應(yīng)用等都有詳細(xì)的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)然，最為重要的是各國(guó)的資金保障較好。

3.基于效果評(píng)估的持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)。各國(guó)都非常重視效果評(píng)估，其前提是建立標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的所有環(huán)節(jié)、所有業(yè)務(wù)領(lǐng)域都建立了標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)候，質(zhì)量和效果評(píng)估也就有可能操作起來(lái)。美國(guó)所建立的醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量控制體系堪稱(chēng)典范。首先是制訂“質(zhì)量戰(zhàn)略”，根據(jù)“美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助中心網(wǎng)站”統(tǒng)計(jì)，該體系圍繞質(zhì)量戰(zhàn)略相繼采取了多種質(zhì)量措施，特別是從2008年開(kāi)始推進(jìn)的“基于價(jià)值的激勵(lì)性支付制度”，包括2008年的MIPPA《病人和提供者醫(yī)療保險(xiǎn)改進(jìn)法》、2012年的ESRD-QIP《晚期腎病患者質(zhì)量激勵(lì)計(jì)劃》、HVBP《醫(yī)院基于價(jià)值的采購(gòu)計(jì)劃》、HRRP《減少再入院計(jì)劃》等共八大提升質(zhì)量的執(zhí)行計(jì)劃。在操作層面，HHS實(shí)施醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量報(bào)告制度。同時(shí)，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量對(duì)醫(yī)療、醫(yī)生進(jìn)行排名，并根據(jù)排名情況確定費(fèi)用支付的標(biāo)準(zhǔn)。英國(guó)也同樣重視質(zhì)量，根據(jù)“英國(guó)照顧質(zhì)量委員會(huì)網(wǎng)站”統(tǒng)計(jì)，英國(guó)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量委員會(huì)(CQC)自2010年6月至2015年12月共制定105項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)(quality standards)。該機(jī)構(gòu)不僅制訂質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，也進(jìn)行質(zhì)量的調(diào)查、評(píng)價(jià)和鑒別。澳大利亞推行國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系并進(jìn)行認(rèn)證。根據(jù)“澳大利亞健康照顧安全和質(zhì)量委員會(huì)網(wǎng)站”報(bào)道，2011年9月，國(guó)家衛(wèi)生部制定了《國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)安全與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》(NSQHS)，作為其全國(guó)統(tǒng)一的基本標(biāo)準(zhǔn)。澳大利亞衛(wèi)生服務(wù)安全質(zhì)量委員會(huì)要求全國(guó)的所有醫(yī)院、日間護(hù)理機(jī)構(gòu)、大多數(shù)公立牙科服務(wù)機(jī)構(gòu)均要開(kāi)展并通過(guò)NSQHS標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證。

三、標(biāo)準(zhǔn)適用的對(duì)象分析

標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的對(duì)象有三大部分，即公權(quán)力、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者和服務(wù)對(duì)象。

1.規(guī)范公權(quán)力的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療衛(wèi)生管理是現(xiàn)代公共行政的重要組成部分，基本醫(yī)療衛(wèi)生是公共服務(wù)的核心職能之一。各國(guó)無(wú)一例外都有公共醫(yī)療衛(wèi)生管理部門(mén)，其職能廣泛、體系龐大，并且分布在中央(聯(lián)邦)政府和地方各個(gè)層級(jí)。中央(聯(lián)邦)政府不僅有衛(wèi)生部(或其他名稱(chēng))，而且往往下轄龐大的職能分局、法人機(jī)構(gòu)。如美國(guó)HHS下屬機(jī)構(gòu)多達(dá)20多個(gè)，著名的FDA就是其中之一。各國(guó)都對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行政主管部門(mén)進(jìn)行了有效的規(guī)范。英國(guó)早在20世紀(jì)90年代初就推行“公民憲章”，要求行政機(jī)構(gòu)按照承諾為社會(huì)提供服務(wù)。據(jù)手頭資料，規(guī)范公權(quán)力體系最為完備的當(dāng)屬美國(guó)。美國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中公權(quán)力的標(biāo)準(zhǔn)首先是其績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)“美國(guó)衛(wèi)生和人文服務(wù)部網(wǎng)站”報(bào)道，HHS運(yùn)行經(jīng)費(fèi)預(yù)算是根據(jù)該部擬完成的績(jī)效確定的。HHS每年年初都要向國(guó)會(huì)撥款委員會(huì)提交部門(mén)下一年財(cái)政年度的績(jī)效和預(yù)算方案和經(jīng)費(fèi)預(yù)算論證報(bào)告(justifications)。報(bào)告一旦通過(guò)，即構(gòu)成HHS及其內(nèi)設(shè)、分支和下屬機(jī)構(gòu)運(yùn)作的業(yè)務(wù)活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)，具有法律效力。其次是HHS運(yùn)行過(guò)程需要遵守政府信息公開(kāi)和政務(wù)公開(kāi)相關(guān)法律的規(guī)定。由此，HHS建立了一整套的信息公開(kāi)和政務(wù)公開(kāi)的標(biāo)準(zhǔn)。觀察發(fā)現(xiàn)，HHS政務(wù)公開(kāi)做得相當(dāng)及時(shí)、全面。查詢(xún)HHS網(wǎng)站，公眾可獲得關(guān)于基本醫(yī)療衛(wèi)生的法律、政策、指南以及由政府監(jiān)管的各類(lèi)服務(wù)信息。再次是政府服務(wù)的信息，從聯(lián)邦政府到各州衛(wèi)生主管部門(mén)所提供的各類(lèi)服務(wù)。當(dāng)然，最多的是HHS及各級(jí)衛(wèi)生主管部門(mén)業(yè)務(wù)管理規(guī)范，也包括應(yīng)急、質(zhì)量控制、預(yù)防欺詐等。政府履行健康服務(wù)職能擁有完善的法律、政策和標(biāo)準(zhǔn)體系。和醫(yī)生的行為相近，政府官員的行為也是高度標(biāo)準(zhǔn)化的，基本上沒(méi)有什么自由裁量、暗地操作的空間。

2.規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者的標(biāo)準(zhǔn)。以美國(guó)為例，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者主要包括私營(yíng)健康保險(xiǎn)公司、服務(wù)提供者(醫(yī)院、療養(yǎng)院、安養(yǎng)院、社會(huì)服務(wù)組織)、設(shè)備提供者(如耐用醫(yī)療設(shè)備)、人事和專(zhuān)業(yè)服務(wù)等，還包括與之相關(guān)的醫(yī)療技術(shù)、技術(shù)和管理創(chuàng)新、科學(xué)研究等。如私營(yíng)健康保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)“計(jì)劃和項(xiàng)目”體系就規(guī)定了“健康保險(xiǎn)市場(chǎng)革新”、“健康保險(xiǎn)市場(chǎng)”、“保險(xiǎn)計(jì)劃”、“其他保險(xiǎn)計(jì)劃”、“費(fèi)用穩(wěn)定計(jì)劃”和“雇主計(jì)劃”等類(lèi)別的標(biāo)準(zhǔn)。其中“健康保險(xiǎn)市場(chǎng)革新”類(lèi)別覆蓋了“年度費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)”、“祖父式的保障計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)”、“最低基本覆蓋標(biāo)準(zhǔn)”、“患者權(quán)利標(biāo)準(zhǔn)”、“預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)”、“學(xué)生健康計(jì)劃”、“自費(fèi)-非聯(lián)邦政府的計(jì)劃相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)”以及“守法和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)”等。由此可見(jiàn)，私營(yíng)健康保險(xiǎn)公司的業(yè)務(wù)行為是有嚴(yán)格、明確的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范體系約束，而服務(wù)提供者更是嚴(yán)格執(zhí)行管理和技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。

3.規(guī)范服務(wù)對(duì)象行為的標(biāo)準(zhǔn)。居民享受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是有一定的范圍和標(biāo)準(zhǔn)的，不是無(wú)限制地享受。這包括幾個(gè)層次的標(biāo)準(zhǔn)：一是提供基本信息的標(biāo)準(zhǔn)，如身份、年齡、收入水平以及殘障情況等。聯(lián)邦有服務(wù)的底線標(biāo)準(zhǔn)，但各州有一定的自主空間。因此，居民接受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)要按照所屬的州、年齡、收入水平等被區(qū)別對(duì)待。當(dāng)然，法律和標(biāo)準(zhǔn)的精神是保護(hù)弱勢(shì)群體、保護(hù)低收入階層。二是接受醫(yī)療服務(wù)所應(yīng)當(dāng)遵守的標(biāo)準(zhǔn)，例如誠(chéng)信、配合治療、和服務(wù)提供者溝通等。三是申訴、控告行為標(biāo)準(zhǔn)。如果個(gè)人認(rèn)為其權(quán)利被侵犯，可以申訴，甚至訴諸法律。美國(guó)政府詳細(xì)說(shuō)明了服務(wù)對(duì)象如何和律師配合保護(hù)自己的權(quán)利。

四、標(biāo)準(zhǔn)體系的結(jié)構(gòu)分析

我國(guó)《服務(wù)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)體系編寫(xiě)指南》(GB/T 30226-2013)規(guī)定服務(wù)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化體系由“基礎(chǔ)通用標(biāo)準(zhǔn)”、“服務(wù)提供標(biāo)準(zhǔn)”和“服務(wù)保障標(biāo)準(zhǔn)”等三部分構(gòu)成。其中，基礎(chǔ)通用標(biāo)準(zhǔn)是編制服務(wù)提供標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)保障標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)則和要求。離開(kāi)基礎(chǔ)通用標(biāo)準(zhǔn)的整合作用，標(biāo)準(zhǔn)體系便無(wú)法形成。觀察各國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化體系，我們發(fā)現(xiàn)其結(jié)構(gòu)也是由這三類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)所構(gòu)成：

1.基礎(chǔ)通用標(biāo)準(zhǔn)?；A(chǔ)通用標(biāo)準(zhǔn)是服務(wù)保障標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)提供標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)的基礎(chǔ)，其內(nèi)容主要包括制訂標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)則、術(shù)語(yǔ)和縮略語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)、符號(hào)與標(biāo)志標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)值與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、計(jì)量和單位標(biāo)準(zhǔn)、測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)等。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)涉及眾多的部門(mén)、機(jī)構(gòu)、項(xiàng)目、人群，不僅業(yè)務(wù)復(fù)雜并且技術(shù)含量極高、費(fèi)用高昂，再加之其服務(wù)行為直接關(guān)系到人們的生命和健康，因此基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是個(gè)需要高度標(biāo)準(zhǔn)化的行業(yè)。而建設(shè)基礎(chǔ)通用標(biāo)準(zhǔn)體系是整合所有這一切業(yè)務(wù)和資源的紐帶。以美國(guó)為例，其基礎(chǔ)通用標(biāo)準(zhǔn)就比較完善。美國(guó)HHS建立了龐大的數(shù)據(jù)庫(kù)，但正因?yàn)橛辛烁黝?lèi)編碼和通用基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)的保障，健康服務(wù)開(kāi)展業(yè)務(wù)才能有秩序、有條理。公共服務(wù)的各部門(mén)、各類(lèi)人員有明顯的獨(dú)立標(biāo)識(shí)，可以很容易地辨識(shí)出來(lái)。關(guān)于疾病編碼，已經(jīng)使用國(guó)際疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)ICD-10；醫(yī)療保險(xiǎn)的A、B、C和D各部分都有分類(lèi)編碼，各類(lèi)保險(xiǎn)項(xiàng)目和健康計(jì)劃，有價(jià)格、有編碼，繳費(fèi)和賠付對(duì)照表格計(jì)算即可，非常方便；納稅信息有統(tǒng)一的表格；各類(lèi)投保人士有統(tǒng)一制作的格式化的表格，可供各類(lèi)人士查詢(xún)并對(duì)號(hào)入座；受益人投訴有統(tǒng)一表格，規(guī)范操作；還建立了“交易和編碼標(biāo)準(zhǔn)”、“雇主識(shí)別編號(hào)標(biāo)準(zhǔn)”和“全國(guó)供應(yīng)商識(shí)別編號(hào)標(biāo)準(zhǔn)”等。在技術(shù)上，HHS建立了“醫(yī)療衛(wèi)生普通程序編碼系統(tǒng)”(HCPCS)。同時(shí)，在政策設(shè)計(jì)上，任何一個(gè)政策方案或標(biāo)準(zhǔn)出臺(tái)前，都要經(jīng)過(guò)一個(gè)“評(píng)價(jià)”(For comments)或者“聽(tīng)證”(Hearing)的過(guò)程，以保障決策的科學(xué)性。這個(gè)“評(píng)價(jià)”和“聽(tīng)證”就是制作規(guī)范的基礎(chǔ)通用標(biāo)準(zhǔn)。

2.服務(wù)提供標(biāo)準(zhǔn)。服務(wù)提供標(biāo)準(zhǔn)指的是提供多大規(guī)模的服務(wù)以及按什么程序和要求來(lái)提供服務(wù)。一是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的數(shù)量和規(guī)模標(biāo)準(zhǔn)。以美國(guó)為例，2015年制訂了48個(gè)州和哥倫比亞特區(qū)的貧困指導(dǎo)線，按照家庭人數(shù)來(lái)確定最低數(shù)額，即1人家庭為11770美元，2人為15930美元，3人為20090美元，超過(guò)8人的家庭，每增加1人則增加4160美元。據(jù)此，各州可在聯(lián)邦貧困指導(dǎo)線基礎(chǔ)上自行調(diào)節(jié)，如阿拉斯加州的標(biāo)準(zhǔn)則提高到1人家庭為14720美元，2人為19920美元，8人以上家庭每增加1人則增加5200美元，比聯(lián)邦指導(dǎo)線高出1040美元。這個(gè)貧困指導(dǎo)線是醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助及兒童項(xiàng)目受益人賴(lài)以生成的主要依據(jù)，也決定了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的規(guī)模和受益人群的大小。這是服務(wù)提供標(biāo)準(zhǔn)中最為典型的，除了收入標(biāo)準(zhǔn)外，還有年齡、殘疾程度等標(biāo)準(zhǔn)。二是服務(wù)提供的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。以英國(guó)為例，NICE制訂了臨床指南、公共衛(wèi)生指南、社會(huì)照顧服務(wù)指南、藥物實(shí)踐指南、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)評(píng)估指南、干預(yù)步驟指南、醫(yī)療技術(shù)指南、診斷指南以及高度專(zhuān)業(yè)化的技術(shù)指南等。由此可見(jiàn)，服務(wù)提供標(biāo)準(zhǔn)主要是兩大類(lèi)，即供給多少服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)如何按照要求來(lái)提供的標(biāo)準(zhǔn)。

3.服務(wù)保障標(biāo)準(zhǔn)。服務(wù)保障標(biāo)準(zhǔn)是指為兌現(xiàn)服務(wù)內(nèi)容、確保服務(wù)事項(xiàng)落地而制訂的標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)觀察，各國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)保障標(biāo)準(zhǔn)首先來(lái)自其健全的立法。英國(guó)早在19世紀(jì)就制訂了公共衛(wèi)生法；美國(guó)則自20世紀(jì)早期開(kāi)始制訂社會(huì)保障法、公民權(quán)法以及最新近的平價(jià)醫(yī)療法等。法律不同于一般的服務(wù)供給標(biāo)準(zhǔn)，它是從宏觀上設(shè)計(jì)了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的職能定位、主管機(jī)構(gòu)、資源配置、公民權(quán)利、法律責(zé)任等。這是規(guī)定一國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)最高效力的標(biāo)準(zhǔn)，也是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)最高的保障標(biāo)準(zhǔn)。在法律制度之下，其標(biāo)準(zhǔn)具體表現(xiàn)為約束機(jī)構(gòu)、人員、場(chǎng)所、設(shè)備以及部分程序等方面的規(guī)范。如美國(guó)HHS的績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)和資源利用標(biāo)準(zhǔn)等。除此以外，還有為促進(jìn)醫(yī)學(xué)、醫(yī)療事業(yè)進(jìn)步而制訂的科學(xué)研究標(biāo)準(zhǔn)，如人體實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)、新技術(shù)應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)等。

五、標(biāo)準(zhǔn)體系的特點(diǎn)概括

綜合各國(guó)情況，其基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化具有以下幾個(gè)特點(diǎn)：

1.在價(jià)值理念方面，各國(guó)普遍重視保護(hù)公民的健康權(quán)利，對(duì)公民的健康權(quán)從立法上予以保障。如美國(guó)1935年制訂社會(huì)保障立法，從根本解決了為國(guó)民提供醫(yī)療衛(wèi)生和健康服務(wù)的法律定位問(wèn)題。正是因?yàn)橛辛松鐣?huì)保障法的規(guī)定，美國(guó)到1960年代才有了“醫(yī)療救助”的制度規(guī)定，并逐步擴(kuò)大對(duì)低收入階層和群體的保護(hù)。各國(guó)都把享受基本醫(yī)療衛(wèi)生作為公民的權(quán)利予以保護(hù)。最近一些年，“環(huán)境正義”在美國(guó)被列入健康事業(yè)的日程受到了高度的重視。根據(jù)“美國(guó)環(huán)境保護(hù)署網(wǎng)站”報(bào)道，“環(huán)境正義”強(qiáng)調(diào)公民擁有享受健康環(huán)境的權(quán)利。1998年美國(guó)12898號(hào)總統(tǒng)行政命令就規(guī)定了解決少數(shù)民族地區(qū)和低收入人群的環(huán)境正義問(wèn)題。美國(guó)國(guó)家健康研究院也推出了《促進(jìn)環(huán)境正義》戰(zhàn)略。再如，《澳大利亞醫(yī)護(hù)權(quán)利章程》規(guī)定了三項(xiàng)原則：(1)每個(gè)人都具有獲得醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，這個(gè)權(quán)利是必不可少的；(2)澳大利亞政府致力遵守國(guó)際人權(quán)協(xié)定，承諾每個(gè)人應(yīng)享有最高標(biāo)準(zhǔn)的生理和心理健康的權(quán)利；(3)澳大利亞是由具有不同文化背景和生活方式的人們組成的社會(huì)，本章程認(rèn)可并尊重這些差異。這里所強(qiáng)調(diào)的也是對(duì)公民健康權(quán)利的保護(hù)。

對(duì)公民健康權(quán)利的保護(hù)，還體現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的各個(gè)方面。如著名的英國(guó)“卡爾迪科特六大原則”就強(qiáng)調(diào)，隨著信息技術(shù)的發(fā)展，英國(guó)意識(shí)到保護(hù)患者的相關(guān)信息越來(lái)越重要，使用公民健康信息需要遵循以下原則：一是證明目的正當(dāng)性；二是除非迫不得已，不要使用患者的身份信息；三是盡可能少用患者的個(gè)人信息；四是使用患者個(gè)人身份信息必須建立在嚴(yán)格的客觀需要的基礎(chǔ)上；五是每個(gè)使用患者個(gè)人身份信息的人必須清楚地知道其責(zé)任；六是知曉并遵守法律。后來(lái)英國(guó)頒布了第二份《卡爾迪科特報(bào)告》，該報(bào)告增加了第七條原則，即保護(hù)患者信息和共享患者信息同等重要，醫(yī)療從業(yè)人員為了患者的利益，在遵循以上原則的基礎(chǔ)上共享患者信息。美國(guó)更是重視保護(hù)公民健康信息的權(quán)利，重視保護(hù)公民健康隱私?！督】当ｋU(xiǎn)和便捷性和問(wèn)責(zé)法》、《隱私、安全或違約通知規(guī)則》等都規(guī)定了個(gè)人健康信息的隱私性。同時(shí)，HHS進(jìn)行了廣泛的宣傳，讓公民知悉健康信息屬于個(gè)人隱私受到嚴(yán)格的保護(hù)，如果該項(xiàng)權(quán)利受到侵犯可以投訴和控告。法律也要求健康保險(xiǎn)公司以及政府公務(wù)人員保護(hù)個(gè)人健康信息，不得隨意使用或泄露。再如《澳大利亞醫(yī)護(hù)權(quán)利章程》規(guī)定的公民七項(xiàng)權(quán)利中，就專(zhuān)門(mén)規(guī)定了公民的“隱私權(quán)”，即每個(gè)人都有權(quán)獲得有關(guān)自己隱私并且對(duì)個(gè)人信息保密。

2.在體制機(jī)制方面，各國(guó)普遍重視標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、普遍重視質(zhì)量控制體系建設(shè)。美國(guó)按照“更好、更智慧、更健康”的愿景制訂了《質(zhì)量戰(zhàn)略》，并制訂了實(shí)施該戰(zhàn)略的多項(xiàng)具體措施。特別是本世紀(jì)以來(lái)，連續(xù)發(fā)布了《病人和提供者醫(yī)療保險(xiǎn)改進(jìn)法》(2008年)、《晚期腎病患者質(zhì)量激勵(lì)計(jì)劃》(2012年)、《醫(yī)院基于價(jià)值的采購(gòu)計(jì)劃》(2012年)、《減少再入院計(jì)劃》(2012年)、《醫(yī)療保險(xiǎn)獲得保護(hù)法》(2014年)、《醫(yī)療保險(xiǎn)獲得和CHIP再授權(quán)法》(2015年)以及將于2019年實(shí)施的《可選擇的支付模式》、《功績(jī)激勵(lì)支付系統(tǒng)》等。這一切的目的只有一個(gè)，那就是提升健康服務(wù)的質(zhì)量和社會(huì)效益。同時(shí)建立了各類(lèi)健康服務(wù)的質(zhì)量報(bào)告制度。

為了很好履行提升質(zhì)量的職責(zé)，各國(guó)都建立了專(zhuān)門(mén)的保障服務(wù)質(zhì)量的機(jī)構(gòu)。如英國(guó)為國(guó)家衛(wèi)生與臨床質(zhì)量研究所(National Institute for Clinical Excellence，NICE)、醫(yī)療和社會(huì)照顧職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)管理局(Professional Standards Authority for Health and Social Care, PSA)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量委員會(huì)(Care Quality Commission, CQC)；美國(guó)則為“質(zhì)量改進(jìn)組織”(QIO)。NICE是通過(guò)2012年的《醫(yī)療和社會(huì)照顧法案》(Health and Social Care Act 2012)授權(quán)成立并獨(dú)立于政府運(yùn)行的醫(yī)療和社會(huì)照顧服務(wù)指南和標(biāo)準(zhǔn)制定的法定機(jī)構(gòu)。NICE負(fù)責(zé)制定全國(guó)性的指南和標(biāo)準(zhǔn)以提高國(guó)民醫(yī)療保健服務(wù)(National Health Service, NHS)、公共衛(wèi)生和社會(huì)照顧服務(wù)(Public Health and Social Care Services)的質(zhì)量。PSA主要負(fù)責(zé)制定醫(yī)療和社會(huì)照顧從業(yè)人員的職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，以規(guī)范從業(yè)人員的資格條件和從業(yè)行為規(guī)范等。CQC是英格蘭直接負(fù)責(zé)監(jiān)管醫(yī)療和社會(huì)照顧服務(wù)質(zhì)量的獨(dú)立機(jī)構(gòu)，起到醫(yī)療和社會(huì)照顧服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管人的作用。CQC的目的在于確保醫(yī)療和社會(huì)照顧服務(wù)是安全、有效、富有同情心、高質(zhì)量的，并不斷提高醫(yī)療和服務(wù)質(zhì)量。CQC負(fù)責(zé)監(jiān)督、核查和管理醫(yī)療和社會(huì)照顧服務(wù)，使其服務(wù)達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和安全標(biāo)準(zhǔn)。QIO是由健康質(zhì)量專(zhuān)家、臨床醫(yī)生和消費(fèi)者組成的團(tuán)隊(duì)，旨在改進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)所提供的服務(wù)的質(zhì)量。它在CMS的指導(dǎo)下開(kāi)展工作，幫助醫(yī)療保險(xiǎn)提供者改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，評(píng)估醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中的質(zhì)量焦點(diǎn)熱點(diǎn)問(wèn)題。其職能是履行法律規(guī)定，改進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)受益人所享受的服務(wù)的有效性、效率、經(jīng)濟(jì)性和服務(wù)質(zhì)量。這也是落實(shí)HHS“全國(guó)質(zhì)量戰(zhàn)略”的核心舉措之一。澳大利亞成立“澳大利亞健康照顧標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)”(ACHS)，至今已經(jīng)擁有40年的歷史。根據(jù)“澳大利亞健康照顧標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)網(wǎng)站”報(bào)道，該委員會(huì)是獨(dú)立的、非營(yíng)利性的致力于認(rèn)證、改進(jìn)健康照顧質(zhì)量的機(jī)構(gòu)，其主要職能是與專(zhuān)業(yè)人士、政府、業(yè)界以及利益相關(guān)人結(jié)成伙伴關(guān)系，開(kāi)發(fā)并持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)以促進(jìn)健康照顧的質(zhì)量。其核心理念包括“顧客為中心”、“富有效率的領(lǐng)導(dǎo)”、“持續(xù)改進(jìn)”、“結(jié)果可驗(yàn)證”、“追求最佳實(shí)踐”等五個(gè)方面。

3.在運(yùn)作與管理方面，各國(guó)比較普遍的情況是：(1)突出基本醫(yī)療衛(wèi)生的公共產(chǎn)品屬性，即由公共資源支付費(fèi)用的服務(wù)的公益屬性，不以營(yíng)利為目的；(2)擁有全國(guó)統(tǒng)一的登記、注冊(cè)和管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了一網(wǎng)式服務(wù)。如美國(guó)，登錄www.hhs.gov網(wǎng)站，即可查詢(xún)到聯(lián)邦及各州所有的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目；(3)和養(yǎng)老服務(wù)結(jié)合密切，即“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”。如新加坡“中長(zhǎng)期社會(huì)照護(hù)服務(wù)”和“居家養(yǎng)老服務(wù)”，既是養(yǎng)老服務(wù)，也是健康照顧服務(wù)，沒(méi)有區(qū)分。美國(guó)的“中長(zhǎng)期社會(huì)照護(hù)服務(wù)”(LTC)也具有養(yǎng)老服務(wù)的性質(zhì)，沒(méi)有簡(jiǎn)單地和醫(yī)療進(jìn)行區(qū)分；(4)重視防止欺詐和舞弊；(5)注意健康服務(wù)中的公私伙伴關(guān)系?；竟卜?wù)的供給是政府的責(zé)任、是公民的權(quán)利，這在全世界都是同一道理。但是，各國(guó)都能夠把公共服務(wù)的供給和公共服務(wù)的生產(chǎn)區(qū)分開(kāi)來(lái)，即供給的責(zé)任在政府，但它的生產(chǎn)者是多元的。這意味著私營(yíng)部門(mén)可以以生產(chǎn)者的身份參與公共服務(wù)活動(dòng)，私營(yíng)健康保險(xiǎn)公司可以銷(xiāo)售醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品(美國(guó))、私人醫(yī)院可以提供醫(yī)療服務(wù)。

六、啟示

對(duì)比國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)剛剛起步。要建設(shè)一個(gè)規(guī)范、高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，既是國(guó)家法制建設(shè)、戰(zhàn)略規(guī)劃的頂層設(shè)計(jì)問(wèn)題，也是地方履行保民福利的職責(zé)的問(wèn)題。我們認(rèn)為，這需要調(diào)動(dòng)中央和地方兩個(gè)積極。這里僅從標(biāo)準(zhǔn)化的角度提幾點(diǎn)宏觀層面上的看法，供大家討論：

1.健全基本醫(yī)療衛(wèi)生立法。隨著改革開(kāi)放的深入和我國(guó)綜合國(guó)力的逐步提升，我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了巨大的進(jìn)步。在農(nóng)村地區(qū)，我國(guó)建立了新農(nóng)合制度，各省都出臺(tái)了政策、法規(guī)、報(bào)銷(xiāo)比例以及報(bào)銷(xiāo)流程等；在城市，我國(guó)建立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保等制度，一定程度上解決了居民的醫(yī)療保障問(wèn)題。從標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)看，我國(guó)基本上建成了一整套的醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系。但分析也發(fā)現(xiàn)，我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)立法并不健全，缺少一部專(zhuān)門(mén)的衛(wèi)生法律。立法缺失所導(dǎo)致的后果是，基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的職能定位不夠明確，有偏離其公共產(chǎn)品的公益屬性的現(xiàn)象。不少問(wèn)題已經(jīng)引起各界的廣泛關(guān)注，如醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用高、資源配置不均衡、服務(wù)質(zhì)量不穩(wěn)定等。因而，我國(guó)急需制訂出臺(tái)《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生法》，從宏觀層面解決基本醫(yī)療衛(wèi)生的公益屬性定位問(wèn)題。這個(gè)問(wèn)題解決了，其他的制度、標(biāo)準(zhǔn)就是個(gè)逐步完善、持續(xù)改進(jìn)的問(wèn)題。

2.制訂基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系表。到目前為止，我國(guó)基本上建立起了醫(yī)療衛(wèi)生的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系。但作為公益屬性的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系還有很長(zhǎng)的路要走。前不久，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布了《縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力基本標(biāo)準(zhǔn)和推薦標(biāo)準(zhǔn)》和《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》。這無(wú)疑是在推動(dòng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量控制和標(biāo)準(zhǔn)化的道路上邁出了重要的一步。我們相信，它對(duì)提升縣級(jí)醫(yī)療服務(wù)能力、提升規(guī)范服務(wù)質(zhì)量將具有一定的積極意義。但與國(guó)外經(jīng)驗(yàn)相比，我們的差距是巨大的。我們的行業(yè)服務(wù)不僅缺乏基本的公民權(quán)法的保障，也缺乏保障服務(wù)質(zhì)量和效率的技術(shù)支持。因此，我們要全面研究、廣泛借鑒包括美國(guó)在內(nèi)的國(guó)際社會(huì)的治理經(jīng)驗(yàn)，完善立法、健全行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前工作的重點(diǎn)是，在借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，以國(guó)情為依據(jù)，制訂我國(guó)“基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系表”。這是個(gè)國(guó)家級(jí)的頂層設(shè)計(jì)問(wèn)題。當(dāng)前，我省應(yīng)在現(xiàn)有的(全國(guó)性)制度之下，規(guī)劃我們自己的標(biāo)準(zhǔn)體系表。該體系也應(yīng)該按照“基礎(chǔ)通用標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)供給標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)保障標(biāo)準(zhǔn)”的體系進(jìn)行構(gòu)建，其內(nèi)容至少應(yīng)包括供給規(guī)模標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)機(jī)構(gòu)和服務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)、藥品和設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)防欺詐和舞弊標(biāo)準(zhǔn)等。

3.制訂推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)化戰(zhàn)略路線圖。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，建立一個(gè)行業(yè)服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化體系要經(jīng)過(guò)一個(gè)較長(zhǎng)的歷史時(shí)期。美國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生、公共文化、基礎(chǔ)教育、城市公用設(shè)施等一般是用10年多的時(shí)間建立起初步的標(biāo)準(zhǔn)體系，并且也是一個(gè)不斷完善、改進(jìn)的過(guò)程。我們也不能操之過(guò)急。急于求成會(huì)帶來(lái)很多的后遺癥。基本醫(yī)療衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)，無(wú)論國(guó)家層面或是地方層面，都應(yīng)該有個(gè)推進(jìn)的路線圖。廣東省人口已經(jīng)超過(guò)1億，比一個(gè)歐洲大國(guó)的人口還多。在廣東省建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化體系，要有一個(gè)戰(zhàn)略路線圖，即宏觀規(guī)劃。這個(gè)戰(zhàn)略路線圖起碼應(yīng)包括四部分：一是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的價(jià)值、愿景；二是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的項(xiàng)目和內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)；三是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化體系建設(shè)的保障標(biāo)準(zhǔn)；四是推進(jìn)實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略規(guī)劃的技術(shù)路徑。

4.建立質(zhì)量控制體系。實(shí)踐證明，服務(wù)的供給與服務(wù)的質(zhì)量并非完全成正比例關(guān)系，投入的規(guī)模和產(chǎn)出的服務(wù)未必對(duì)等。因此，建立基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量控制體系勢(shì)在必行。這在歐美國(guó)家已經(jīng)是非常普遍的制度設(shè)計(jì)。當(dāng)前，我們因質(zhì)量問(wèn)題引發(fā)出來(lái)的醫(yī)療糾紛層出不窮，醫(yī)療衛(wèi)生工作者和病患人員形成“雙輸”局面，“兩敗俱傷”。因此，建立質(zhì)量管理體系，形成醫(yī)療服務(wù)和就醫(yī)行為之間的某種形式的契約，規(guī)范醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)，從而促進(jìn)建設(shè)良好的醫(yī)患關(guān)系。這個(gè)質(zhì)量控制體系應(yīng)該內(nèi)外結(jié)合，既有醫(yī)療服務(wù)內(nèi)部的質(zhì)量控制體系，也有外部(第三方)質(zhì)量評(píng)定、鑒別的力量。

5.加強(qiáng)宣傳、培訓(xùn)，增進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化意識(shí)。要進(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)教育，要對(duì)地方各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生主管部門(mén)、醫(yī)療服務(wù)提供機(jī)構(gòu)進(jìn)行教育培訓(xùn)，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)工作者樹(shù)立質(zhì)量意識(shí)、標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)，養(yǎng)成按規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)提供服務(wù)的職業(yè)行為習(xí)慣?！?/p>

(責(zé)任編輯：謝青)

C913.4

A

1003-7462(2017)04-0058-08

10.13977/j.cnki.lnxk.2017.04.011