基于數(shù)據(jù)信息模式的醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)綜合管理模式研究

王艷茹

（北京市房山區(qū)第一醫(yī)院，北京102400）

基于數(shù)據(jù)信息模式的醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)綜合管理模式研究

王艷茹

（北京市房山區(qū)第一醫(yī)院，北京102400）

近幾年，我國醫(yī)院開始實(shí)施內(nèi)部改革。醫(yī)療保險(xiǎn)管理是醫(yī)院一項(xiàng)比較復(fù)雜的工作，為了更好處理醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)，必須要對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)綜合管理進(jìn)行全面的分析，在信息數(shù)據(jù)模式下，分析如何更好實(shí)現(xiàn)醫(yī)保運(yùn)行管理模式，同時(shí)采用數(shù)據(jù)分析和加工的方式，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)整理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院數(shù)據(jù)信息的自動(dòng)化匹配，提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，促進(jìn)我國醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善。

數(shù)據(jù)信息模式；醫(yī)院；醫(yī)療保險(xiǎn)；綜合管理模式

20世紀(jì)90年代，我國開始建立醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理平臺(tái)。經(jīng)過不斷的努力和發(fā)展，我國醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)逐漸取得較好的發(fā)展。醫(yī)療保險(xiǎn)管理平臺(tái)給醫(yī)療保障制度體系的完善帶來重要的推動(dòng)作用。但在不同的醫(yī)療保險(xiǎn)綜合管理模式下，仍然存在信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)不同意、統(tǒng)籌層次低、數(shù)據(jù)質(zhì)量差等問題，為了解決這些問題必須建立基礎(chǔ)數(shù)據(jù)信息模式的醫(yī)療保險(xiǎn)綜合管理模式，積極完善系統(tǒng)安全方面的技術(shù)，促進(jìn)我國醫(yī)療保險(xiǎn)更好發(fā)展。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)院工作的影響

（一）增加了醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)的激勵(lì)性

近幾年，我國開始實(shí)施全面醫(yī)保，這種情況下醫(yī)療市場(chǎng)需求不斷增大，增加了市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。另外人們擇醫(yī)方式逐漸改變，公費(fèi)醫(yī)療時(shí)代主要制定實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療結(jié)構(gòu)的就醫(yī)方式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)用出門就能夠接診到患者，而醫(yī)保實(shí)行以來將選擇權(quán)交給了參保人自身，參保人員可以自由選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這種情況下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療、服務(wù)質(zhì)量等直接影響著醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診數(shù)量，醫(yī)院的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力逐漸增加。

醫(yī)保費(fèi)用目前已經(jīng)成為醫(yī)院的主要來源，這種情況下社會(huì)各方的監(jiān)控也逐漸嚴(yán)格起來，管理機(jī)構(gòu)的行政壟斷對(duì)醫(yī)院醫(yī)療有較大的制約作用，同時(shí)也給醫(yī)院管理帶來較大的難度。近幾年我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付比例逐漸增加，要求醫(yī)療保險(xiǎn)辦理單位要加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，醫(yī)院在這種環(huán)境下面臨著較大的挑戰(zhàn)。醫(yī)保中心、參保人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)組成的三個(gè)相互關(guān)聯(lián)的利益主體，參保人員追求醫(yī)療服務(wù)最優(yōu)化發(fā)展，醫(yī)療機(jī)構(gòu)則追求獲得最大的利益，醫(yī)保基金在這種情況下不斷增加其支出風(fēng)險(xiǎn)，這種情況下比較容易出現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員為了利益獲取藥品回扣，醫(yī)院套取醫(yī)?；鸬炔涣际录陌l(fā)生，嚴(yán)重影響醫(yī)院的正常發(fā)展。

（三）構(gòu)建數(shù)據(jù)信息模式的醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)綜合管理模式

1.醫(yī)療平臺(tái)與其他系統(tǒng)的對(duì)接發(fā)展

醫(yī)療平臺(tái)通過數(shù)據(jù)集成、轉(zhuǎn)換等方式與其他系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對(duì)接應(yīng)用，并建立屬于自己的數(shù)據(jù)倉庫中心，以便為數(shù)據(jù)決策提供有效支持。其中，數(shù)據(jù)清洗功能能夠?qū)崿F(xiàn)數(shù)據(jù)噪聲和挖掘主體的明顯數(shù)據(jù)分析；數(shù)據(jù)集成能夠?qū)碜远鄶?shù)據(jù)源中的相關(guān)數(shù)據(jù)組合到一起，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)的連接和組合；而數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換能夠?qū)?shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為比較容易實(shí)施數(shù)據(jù)挖掘的數(shù)據(jù)存儲(chǔ)形式，這種流程的主要特點(diǎn)是采用最新的內(nèi)存加載技術(shù)將數(shù)據(jù)加載到內(nèi)存中執(zhí)行編輯行為，而且這個(gè)過程中不用執(zhí)行數(shù)據(jù)磁盤的搜索任務(wù)，有效提高了數(shù)據(jù)處理效率，并增加了服務(wù)器的性能，實(shí)現(xiàn)了直接修改內(nèi)存數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)，保持了內(nèi)存數(shù)據(jù)與硬盤數(shù)據(jù)的一致。

2.醫(yī)保運(yùn)行管理工作分析

醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行管理中往往以手工制作報(bào)表為主要形式，這種形式比較容易產(chǎn)生誤差和不必要的錯(cuò)誤，這種模式下的醫(yī)保數(shù)據(jù)管理平臺(tái)能夠保障醫(yī)保數(shù)據(jù)的順利統(tǒng)計(jì)分析，而且能夠取代手工制作，實(shí)現(xiàn)全自動(dòng)、精準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)流程管理。另外這種方式降低了醫(yī)保管理人員的工作量，使醫(yī)保人員從大量的工作中解脫出來。該平臺(tái)主要做的是事前預(yù)測(cè)、事中監(jiān)管和事后分析處理，從而確保醫(yī)保管理工作順利實(shí)施。

（1）事前預(yù)測(cè)

在分析的過程中將上一年出院的患者作為參照對(duì)象，并對(duì)比前3天住院患者用藥情況和統(tǒng)籌發(fā)展費(fèi)用，預(yù)測(cè)出可能出現(xiàn)的問題。在醫(yī)保事中控制階段實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控，并通過檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率已經(jīng)達(dá)到了70%以上，見圖1。

圖1 醫(yī)院醫(yī)保事前預(yù)測(cè)分析

（2）事中控制

高中物理演示實(shí)驗(yàn)教學(xué)時(shí)，教師應(yīng)多傾聽學(xué)生的意見，對(duì)相關(guān)實(shí)驗(yàn)環(huán)節(jié)進(jìn)行優(yōu)化，不斷激發(fā)學(xué)生聽課的熱情，尤其應(yīng)鼓勵(lì)學(xué)生參與到實(shí)驗(yàn)中來，使其切身感受物理規(guī)律，真正從實(shí)驗(yàn)中有所學(xué)、有所獲，加深學(xué)生印象的同時(shí)，保證演示實(shí)驗(yàn)教學(xué)的有效性.

事中控制部分中，一部分是醫(yī)保事前預(yù)測(cè)推送而來的重點(diǎn)監(jiān)測(cè)患者，另一部分是醫(yī)院患者住院期間的監(jiān)測(cè)，這部分主要分為兩個(gè)環(huán)節(jié)，第一個(gè)環(huán)節(jié)是以患者醫(yī)保診斷為標(biāo)識(shí)的一種行為，主要觀察醫(yī)院患者醫(yī)保運(yùn)行情況，同時(shí)將超支的患者和預(yù)警患者推送給相關(guān)科室部門；而第二個(gè)環(huán)節(jié)主要是以患者費(fèi)用類型為主要標(biāo)識(shí)，將醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)前兩年所有出院患者作為參照對(duì)象，將醫(yī)院的住院患者以保險(xiǎn)類型、患者本人以及住院費(fèi)用等作為均值做成兩條曲線標(biāo)識(shí)，分析醫(yī)保統(tǒng)籌費(fèi)用和藥品的具體使用情況，以便醫(yī)務(wù)人員能夠準(zhǔn)確、清晰分析住院醫(yī)保的使用。比如分析病種分布情況的時(shí)候采用四象限分析法進(jìn)行分析，X軸為病種藥占比與該病種歷史患者藥占比重，Y軸表示的病種在醫(yī)院的累積藥占比，每個(gè)氣泡代表一種病種，氣泡大小表示的病種費(fèi)用。在這種模式下分析病種的整體分布，第一象限為藥占比相對(duì)比較高，而且比自身病種歷史藥占比要高的病種分布，見圖2。

圖2 四象限分析法分析病種分布具體請(qǐng)

（3）事后分析處理方式

醫(yī)保事后分析處理法主要是從事醫(yī)保綜合或超支綜合、中藥占比或者醫(yī)保重癥補(bǔ)償超支、外科超支以及科室醫(yī)保超支匯總等等，對(duì)醫(yī)院以往發(fā)生的問題實(shí)施歸納分析和總結(jié)，為醫(yī)院醫(yī)保決策提供科學(xué)的參考依據(jù)。比如以醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)超支綜合為例分析，超支部分主要是數(shù)據(jù)的歸納和展望，能夠?qū)?shù)據(jù)庫中存儲(chǔ)的數(shù)據(jù)通過管理者的特殊思維展示出來，同時(shí)使用者可以利用Layout自己調(diào)整展示格局和內(nèi)容，通過鉆取的方式在醫(yī)院4個(gè)維度方面約45個(gè)層面實(shí)施多維數(shù)據(jù)挖掘和報(bào)表分析，然后將分析的數(shù)據(jù)呈現(xiàn)出來，并適當(dāng)了解患者就醫(yī)過程中的任意環(huán)節(jié)問題，以便能夠讓醫(yī)務(wù)人員充分利用這種預(yù)定數(shù)據(jù)做出分析。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理模式發(fā)展措施

（一）規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)流程

在醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施過程中必須要統(tǒng)一管理醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)流程，以便能夠更好地規(guī)范業(yè)務(wù)操作，使參保人員能夠了解業(yè)務(wù)流程。對(duì)于醫(yī)保信息管理模式來說，業(yè)務(wù)流程的差異性對(duì)不同地區(qū)間系統(tǒng)有較大的影響。統(tǒng)一業(yè)務(wù)流程必須對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)實(shí)施合理劃分和分析，并制定科學(xué)的管理權(quán)限機(jī)制，通過信息化與方式規(guī)范政府行政行為，以便能夠保障職工的權(quán)益。在新醫(yī)改下必須要規(guī)范業(yè)務(wù)流程，同時(shí)將各個(gè)地區(qū)的差異限制在參數(shù)參設(shè)中，如繳費(fèi)和支付比例等等，同時(shí)要充分考慮信息技術(shù)的實(shí)現(xiàn)需求。

（二）實(shí)現(xiàn)信息有效流動(dòng)和共享

新醫(yī)改規(guī)定地區(qū)統(tǒng)籌建設(shè)任務(wù)，目前我國醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次比較低，很多縣級(jí)不具備建立數(shù)據(jù)中心的資格，數(shù)據(jù)建設(shè)比較分散，管理難度比較大，這種模式不符合數(shù)據(jù)集中管理的方向。要想實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌發(fā)展，必須建立集中的信息系統(tǒng)，將數(shù)據(jù)集中在一個(gè)平臺(tái)上，同時(shí)要考慮當(dāng)?shù)鼐唧w情況，實(shí)現(xiàn)信息在范圍內(nèi)有效流動(dòng)和共享。新醫(yī)改對(duì)參保人員參加哪種醫(yī)療保障制度給予多種、靈活的選擇，這必須要建立信息共享的信息系統(tǒng)，保障老百姓在制度之間的靈活轉(zhuǎn)換，同時(shí)能避免重復(fù)投保情況的出現(xiàn)，對(duì)城鎮(zhèn)化職工、居民以及新農(nóng)合業(yè)務(wù)使用同一信息管理平臺(tái)，對(duì)異地就醫(yī)和醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的轉(zhuǎn)移問題進(jìn)行深入的分析，新醫(yī)改明確指出必須要建立異地就醫(yī)階段機(jī)制，并積極探索就醫(yī)、結(jié)算方式，解決基本醫(yī)療保障關(guān)系，而且要實(shí)現(xiàn)跨地區(qū)轉(zhuǎn)移功能，解決地區(qū)間信息不流通的問題，促進(jìn)我國醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平的提高。

（三）建立醫(yī)療保險(xiǎn)決策支持平臺(tái)

醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)在我國的發(fā)展不斷完善，醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫也相對(duì)完善，有些地區(qū)已經(jīng)開始對(duì)多年積累的醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)和就診數(shù)據(jù)積極性分析，部分地區(qū)借助信息技術(shù)方式對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控進(jìn)行完善。但是這些分析管理仍然處于探索的階段，還不能推動(dòng)我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的進(jìn)一步完善。針對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)政策和管理的環(huán)節(jié)，必須要構(gòu)建醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)倉庫和模型庫，建立醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)分析和決策支持系統(tǒng)，然后繼續(xù)整合來自醫(yī)保不同業(yè)務(wù)分析下決策需求；并利用數(shù)據(jù)分析的方法進(jìn)行基金風(fēng)險(xiǎn)分析和預(yù)警監(jiān)測(cè)，構(gòu)建誠信管理系統(tǒng)，從而更好支撐我國醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行和風(fēng)險(xiǎn)控制。

（四）完善系統(tǒng)安全體系

醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)的建立是在新醫(yī)改模式下實(shí)施的一種基金處理方式，可以實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、個(gè)人賬戶以及定點(diǎn)零售藥店之間的信息互動(dòng)和交換，在費(fèi)用、結(jié)算等數(shù)據(jù)處理方面具有存儲(chǔ)數(shù)量大、實(shí)時(shí)性高、存儲(chǔ)時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，在發(fā)展中涉及的方方面面也比較多，要求參保人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保險(xiǎn)管理等機(jī)構(gòu)要實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一管理，這些直接關(guān)系著參保人員的切身利益。安全性在醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)運(yùn)行中有重要的作用。另外，醫(yī)療保險(xiǎn)信息化管理和建設(shè)中必須要提高防火、防盜意識(shí)。由于資金不足，在硬件、軟件安全管理方面的投入并不是太多，這種情況下比較容易導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理平臺(tái)出現(xiàn)安全問題，以至導(dǎo)致各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)出現(xiàn)中斷，患者無法及時(shí)買藥、就醫(yī)，數(shù)據(jù)信息丟失，造成的后果是非常大的。

結(jié)語

在數(shù)據(jù)信息模式下構(gòu)建的醫(yī)療保險(xiǎn)綜合管理模式可以從事前、事中和事后幾個(gè)方面進(jìn)行分析，提高醫(yī)保運(yùn)行管理工作水平。同時(shí)，利用辦公軟件將數(shù)據(jù)納入系統(tǒng)中，提高工作效率，從而促進(jìn)信息化平臺(tái)更快、更高效的發(fā)展。這種信息平臺(tái)建立以后，進(jìn)一步提高了我國醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平，在醫(yī)療管理中起著重要的作用，通過對(duì)數(shù)據(jù)的采集和加工，為從事醫(yī)療的工作人員帶來較大的方便，使醫(yī)院向精細(xì)化、規(guī)范化方向發(fā)展。

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[責(zé)任編輯 興 華]

F24

A

1673-291X（2017）20-0169-02

2017-05-15

王艷茹（1970-），女，北京人，從事醫(yī)保問題研究。