國產(chǎn)豬抗人淋巴細胞球蛋白聯(lián)合環(huán)孢素治療重型再生障礙性貧血的效果

薛連國+毛建平++賈韜++王瑩++陳澤++蔡志梅++趙利東

[摘要] 目的 探討國產(chǎn)豬抗人淋巴細胞球蛋白（p-ALG）聯(lián)合環(huán)孢素治療重型再生障礙性貧血（SAA）的效果及安全性。 方法 分析2004年4月～2016年12月江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院血液科應用國產(chǎn)p-ALG聯(lián)合環(huán)孢素治療30例SAA患者的有效性、安全性并長期隨訪統(tǒng)計分析五年生存率。 結果 30例SAA患者中位年齡為26.5（5～65）歲，隨訪中位時間為60（1～252）個月，6例死亡，總有效率為73.3%，中性粒細胞>0.5×109/L，中位時間為20（2～40）d，脫離紅細胞輸注的中位時間為30（0～150）d，脫離血小板輸注的中位時間為35.5（5～140）d。五年生存率達78%，不良反應均能耐受，花費少。 結論 國產(chǎn)p-ALG聯(lián)合環(huán)孢素治療SAA的長期效果顯著，不良反應輕微，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 重型再生障礙性貧血；豬抗人淋巴細胞球蛋白；環(huán)孢素；效果

[中圖分類號] R556 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）07（b）-0078-04

Effect of Pig Anti-Human Lymphocyte Globulin combined with Cyclosporin in the treatment of severe aplastic anemia

XUE Lianguo MAO Jianping JIA Tao WANG Ying CHEN Ze CAI Zhimei▲ ZHAO Lidong

Department of Hematology， the First People′s Hospital of Lianyungang City， Jiangsu Province， Lianyungang 222002， China

[Abstract] Objective To analyze the efficacy and safety of Pig Anti-Human Lymphocyte Globulin combined with Cyclosporin in the treatment of severe aplastic anemia. Methods A total of 30 cases hospitalized in Department of Hematology， the First People′s Hospital of Lianyungang City， Jiangsu Province from Apirl 2004 and December 2016 were enrolled into this study. The efficacy and safety of this treatment were analyzed， the overall survival by Kaplan-Meier method for this cohort of patients were estimated. Results The cohort of 30 patients was routinely followed up with a median follow-up of 60 （1-252） months， the median age was 26.5 （5-65） years old. Six died， the over response rate was 73.3%. The median time of the ANC>0.5×109/L was 20 （2-40） days， transfusion of red blood cell independent was 30 （0-150） day， transfusion of palete independent was 30 （0-150） days， the 5-year survival rate was 78%. The response rate was high， but with less side effects and expense. Conclusion Long-term effect of Pig Anti-Human Lymphocyte Globulin combined with Cyclosporin in the treatment of severe aplastic anemia is significant， adverse reactions are mild， it is worthy of clinical promotion.

[Key words] Severe aplastic anemia； Pig Anti-Human Lymphocyte Globulin； Cyclosporin； Effect

重型再生障礙性貧血（SAA）是由多種病因、多種發(fā)病機制導致的一種獲得性骨髓造血功能衰竭綜合征。目前認為T淋巴細胞異?；罨?、功能亢進造成骨髓損傷、造血細胞凋亡和造血功能衰竭在SAA發(fā)病機制中占主要地位，其中免疫功能異常被臨床認為是AA最主要的發(fā)病機制[1]。對年齡≥40歲或年齡雖<40歲，但無HLA相合同胞供者的SAA患者首選抗人胸腺細胞球蛋白（ATG）/豬抗人淋巴細胞球蛋白（p-ALG）聯(lián)合環(huán)孢素（CsA）的強化免疫抑制（IST）加促造血治療[2]。目前臨床上ATG治療SAA應用廣泛，報道較多，但p-ALG治療SAA報道相對少見。江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）2004年4月開始應用p-ALG聯(lián)合CsA治療SAA，現(xiàn)將近期及長期療效、并發(fā)癥及不良反應總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年4月～2016年12月應用p-ALG聯(lián)合CsA治療我院血液科收治的SAA患者30例。治療前均明確診斷及分型，依據(jù)Ham試驗、外周血粒細胞及成熟紅細胞CD55/CD59表達水平、骨髓細胞形態(tài)學、細胞遺傳學、骨髓病理及免疫學相關檢查排除急性造血功能停滯、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）、骨髓增生異常綜合征、骨髓纖維化、免疫性全血細胞減少、急性白血病等疾病，診斷標準參照《血液病診斷及療效標準》[3]。

1.2 治療方法

所有患者均入住層流病房，接受p-ALG（武漢生物制品研究所）治療，第1～5天。治療前常規(guī)皮試，皮試反應陰性者給予15～20 mg/（kg·d）靜脈輸注，先以10 mg ALG加入生理鹽水500 mL中緩慢靜滴6 h，如無反應，當日余量緩慢滴入；用藥前30 min口服異丙嗪25 mg及甲潑尼龍40 mg/d（第1～5天），應用地塞米松10 mg/d靜脈滴注同步維持預防變態(tài)反應，如無嚴重的血清病反應第6天開始減量，至第30天停用。CsA 3～5 mg/（kg·d）口服，第31天開始使用，根據(jù)CsA血藥濃度、肝腎功能情況調(diào)整劑量，維持至少1年以上。康力龍6 mg/d或安特爾80～120 mg/d（2～3次口服），連續(xù)3個月以上，同時給予護肝治療，定期復查肝功能。

支持治療：治療前排查感染病灶并清除，做好口腔、皮膚、會陰等部位的護理，口服腸道不吸收抗生素以及氟康唑，無菌飲食。根據(jù)病情需要輸注紅細胞及血小板，條件允許時使用粒細胞集落刺激因子（G-CSF）、粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）、重組人紅細胞生成素（rhEPO）及重組人白介素-11（rhIL-11）。有感染者選用敏感抗生素，根據(jù)具體的藥敏隨時調(diào)整用藥。

1.3 療效評價標準

采用英國血液學標準委員會標準[4]判定療效：①血紅蛋白達同齡人正常水平，血小板>150×109/L，中性粒細胞>1.5×109/L，為完全治療反應（CR）；②脫離輸注血制品，血液學檢查好轉，不再符合SAA標準，為部分治療反應（PR）；③未脫離血制品輸注支持治療，血液學檢查仍符合SAA標準為無治療反應（NR）。有效=CR+PR。復發(fā)是指患者血常規(guī)再次下降至需要輸血，或者需要再次強化免疫抑制治療及造血干細胞移植[5]?？寺⌒匝葑冎窼AA轉化為血液學克隆性疾病，主要包括PNH、MDS、AML。早期死亡是指ATG治療后60 d內(nèi)死亡[6]。

1.4 隨訪

定期復查血常規(guī)、生化、CsA濃度，監(jiān)測CD55、CD59，尿Rous試驗，血Ham試驗等，必要時復查骨髓細胞形態(tài)、骨髓染色體核型評價療效并了解有無晚期并發(fā)癥，有無惡性克隆性疾病的發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行分析，Kaplan-Meier評估法繪制生存曲線。

2 結果

2.1 患者臨床基本特征

30例SAA患者接受p-ALG聯(lián)合CsA治療，其中男21例，女10例，中位年齡為26.5（5～65）歲，自診斷至接受IST治療中位時間為18 d（2 d～2.5年）。發(fā)病時中性粒細胞中位值為0.34（0～3.49）×109/L，Hb中位值69（37～145）g/L，血小板中位值為7（1～28）×109/L?；颊咧?9例為原發(fā)性SAA，1例為肝炎相關SAA，其中1例病程2.5年，p-ALG治療前已接受CsA、雄激素及對癥支持治療，余患者在強化免疫治療前未接受相關治療。29例患者均接受1個療程p-ALG治療，1例在p-ALG治療0.5年后未見效果轉外院接受ATG治療。

2.2 早期死亡

30例SAA患者中，6例死亡，占所有患者的20%，其中1例早期死亡，為vSAA患者，于治療0.5個月后死于重度肺部感染；3例治療無效分別于治療后4、4、12個月死于嚴重感染，1例治療后獲PR，3年后轉為PNH未再進一步治療而死亡，1例治療2個月后并發(fā)溶血，因家庭矛盾及患者心理抵抗力弱自殺死亡。

2.3 近期療效及血液學反應

12例患者經(jīng)1個療程p-ALG治療后取得CR，占所有患者的40%，10例PR（33.3%），總有效率為73.3%，2例NR（6.7%），其中1例治療0.5年后于外院接受ATG治療，獲得PR。治療有效患者中性粒細胞>0.5×109/L的中位時間為20（2～40）d，中性粒細胞>1×109/L中位時間為26.5（3～50）d，脫離紅細胞輸注的中位時間為30（0～150）d，脫離血小板輸注的中位時間為35.5（5～140）d。

2.4 復發(fā)及長期生存率

隨訪中位時間為60（1～252）個月，隨訪至今，30例患者中有1例失訪，6例死亡。23例仍存活，5年累積生存率為78%（圖1）。復發(fā)1例，1例治療后3年轉為PNH，未見轉化為急性白血病及骨髓增生異常綜合征等惡性克隆性疾病的病例。

圖1 患者累積生存情況

2.5 不良反應

所有p-ALG聯(lián)合CsA治療的30例患者中，6例發(fā)生血清病反應，多發(fā)生于ALG應用1～2周后，5例癥狀較輕微，表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、水腫、關節(jié)痛，經(jīng)適當對癥治療后好轉；1例病情較重，明顯水腫，出現(xiàn)腹腔、胸腔及心包多漿膜腔積液，伴明顯腹脹，經(jīng)大劑量甲潑尼龍沖擊治療后好轉。由于ALG應用前及用藥過程中均采取嚴密抗過敏措施，無變態(tài)反應發(fā)生。2例發(fā)生輕度肝功異常，17例出現(xiàn)不同程度的多毛癥及齒齦增生，考慮與聯(lián)合應用CsA相關，經(jīng)積極保肝降酶及調(diào)整CsA劑量治療后好轉。發(fā)生溶血1例，無腎功能損害。血小板<10×109/L時積極予以60鈷照射25 Gy的新鮮血小板或應用血小板濾器輸注血小板，避免內(nèi)臟出血的發(fā)生，未發(fā)生心腦血管意外。

3 討論

CsA作為常用的免疫抑制藥物治療AA的機制是阻斷白介素-2（IL-2）受體的表達從而阻止細胞毒性T細胞的激活和增殖，抑制T淋巴細胞產(chǎn)生IL-2和γ干擾素，單用CsA治療AA的有效率為50%～60% [7]；而ATG/ALG作為目前公認治療SAA的有效藥物是通過去除抑制性T細胞對骨髓造血的抑制，以及通過免疫刺激作用產(chǎn)生一些造血調(diào)控因子促進干細胞增殖，以及對造血干細胞本身可能的直接刺激作用，有效率為50%～70%；單獨應用CsA或ATG/ALG起效慢，一般都在3個月以后[8-9]。研究顯示，ATG聯(lián)合CsA治療SAA的免疫抑制療法效果明顯優(yōu)于單用ATG或CsA[10]，并且已作為無法進行異基因造血干細胞移植及年齡>40歲患者的一線治療選擇[11-12]。ATG/抗人淋巴細胞球蛋白和CsA為主的這種聯(lián)合免疫抑制治療的總機制是抑制T淋巴細胞，降低其所產(chǎn)生的負性造血調(diào)控因子，并解除這類造血負調(diào)控因子對造血細胞的抑制劑破壞，從而實現(xiàn)造血重建[13]。

在西方國家，SAA初次標準免疫抑制療法是馬ATG聯(lián)合CsA，有效率能達到60%～70%，并取得理想的長期生存率，同樣在美國、歐洲和日本一些回顧性研究中也取得相似的療效[14-17]。國外曾普遍以馬-ATG（H-ATG）作為首選劑型，將兔-ATG（R-ATG）應用于H-ATG無效或復發(fā)患者的第二次IST治療，但是由于H-ATG供應不足，且R-ATG作為首選劑型效果相當，所以目前國外已將R-ATG作為首選劑型。

2004年以前在中國只有R-ATG可以應用，但是由于價格十分昂貴，導致許多患者因無法承擔高額的治療費用錯失治療良機。近年來我國的一些醫(yī)學中心開始應用p-ATG替代R-ATG進行免疫抑制治療，取得與利用馬或兔治療SAA相當?shù)寞熜?，花費僅為進口ATG的1/3，但這方面研究國內(nèi)外報道仍較少。

本研究中應用p-ATG聯(lián)合CsA治療30例SAA，總有效率73.3%，與梁冬梅等[18]應用兔/馬ATG聯(lián)合CsA治療18例SAA患者的總有效率（72.2%）相當，稍低于曹慧敏等[19]對76例SAA應用兔ATG聯(lián)合CsA治療的有效率（82.2%）及張興霞等[20]報道的豬ALG治療的SAA患者的有效率（81.8%）。本研究結果顯示，治療有效患者中性粒細胞>0.5×109/L中位時間為20（2～40）d，脫離紅細胞輸注的中位時間為30（0～150）d，脫離血小板輸注的中位時間為35.5（5～140）d。而上述曹慧敏等[19]的研究顯示，脫離紅細胞輸注的中位時間為55（0～210）d，脫離血小板輸注的中位時間為49（2～166）d，與本研究基本一致。由于樣本量偏少，仍需要繼續(xù)隨訪并總結更多病例進一步證實。通過觀察發(fā)現(xiàn)，脫離輸血最長的患者達5個月，部分3個月后方見到療效，所以臨床中應有足夠耐心，并與患者及家屬做好溝通，堅持治療，不能輕易放棄。

本研究通過生存分析顯示，p-ALG聯(lián)合CsA治療SAA的累積5年生存率達78%，與Chen等[21]報道的p-ALG治療SAA 5年生存率（81.8%）相當。6例死亡患者多死于感染，因治療后中性粒細胞無反應且長期處于粒細胞缺乏狀態(tài)，且均病程超過1個月，治療不及時，所以應早發(fā)現(xiàn)早治療，否則延誤病情，影響療效，甚至出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

p-ALG臨床應用中常見的不良反應有血清病、變態(tài)反應、肝功能異常、自身免疫性溶血性貧血，以及中性粒細胞缺乏繼發(fā)感染、血小板減少合并出血[22]。本研究中有6例發(fā)生血清病，2例出現(xiàn)輕度肝功能異常，1例繼發(fā)溶血，未發(fā)現(xiàn)因p-ALG應用后出現(xiàn)嚴重藥物不良反應導致治療失敗的病例，對癥治療后均能控制，不良反應均能耐受。死亡患者中有1例治療2個月后并發(fā)溶血，但因家庭矛盾及患者心理抵抗力弱自殺而亡，非本病直接導致的死亡。1例患者3年后檢測到PNH克隆，但無法明確為SAA自然病程轉化還是治療相關。無惡性克隆性疾病發(fā)生。

總之，國產(chǎn)p-ALG聯(lián)合CsA治療SAA長期效果肯定，不良反應能耐受，但花費低，可以作為經(jīng)濟狀況不佳及不能行造血干細胞移植SAA患者的首選治療。

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（收稿日期：2017-04-12 本文編輯：李亞聰）