針刺運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)社區(qū)中老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的效果研究

李秀紅++++++何永昌++++++羅健華++++++梁碧森

[摘要]目的 探討針刺運(yùn)動(dòng)療法和針灸與康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的效果。方法 選取2014年2月～2016年2月本院康復(fù)科門診治療的90例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)對(duì)照分組法分為針刺運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練組、康復(fù)訓(xùn)練組和藥物組，每組各30例，針刺運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練組采用溫針和針刺運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練療法，康復(fù)訓(xùn)練組采用康復(fù)訓(xùn)練，藥物組采用口服硫酸氨基葡萄糖及仙靈骨葆，采用膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分和膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重性指數(shù)（ISOA）作為評(píng)定指標(biāo)，評(píng)價(jià)各組的治療效果。結(jié)果 三組治療后的HSS和ISOA評(píng)分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。針刺運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練組治療后的HSS和ISOA評(píng)分顯著高于康復(fù)訓(xùn)練組和藥物組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?？祻?fù)訓(xùn)練組和藥物組治療后的HSS和ISOA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。針刺運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練組的總有效率高于康復(fù)訓(xùn)練組和藥物組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。康復(fù)訓(xùn)練組和藥物組的總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 針刺運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練能有效治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；針灸；針刺運(yùn)動(dòng)療法；康復(fù)訓(xùn)練

[中圖分類號(hào)] R684.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）07（a）-0074-04

Effect study of acupuncture and exercise therapy combined with rehabilitation training as an intervention on treating knee osteoarthritis in middle-aged and elderly patients

LI Xiu-hong HE Yong-chang LUO Jian-hua LIANG Bi-sen

Community Health Service Center of Liurong Street of Yuexiu District in Guangzhou City，Guangdong Province，Guangzhou 510180，China

[Abstract]Objective To explore the effect of acupuncture and exercise therapy combined with acu-moxibustion and rehabilitation training in the treatment of knee osteoarthritis.Methods A total of 90 patients with knee osteoarthritis treated in rehabilitation department in our hospital from February 2014 to February 2016 were selected as research objects.By random，they were evenly divided into the acupuncture and exercise therapy combined with rehabilitation training group，rehabilitation group and the medication group.In the acupuncture and exercise therapy combined with rehabilitation training group，warm needling，exercise therapy during acupunctural insertion combined with rehabilitation training were used.In the rehabilitation group，only rehabilitation training was used.In the medication group，glucosamine sulfate and Xianling Gubao for oral administration was applied.The HSS score of knee joint and the index of severity for osteoarthritis （ISOA） were selected as evaluated indicators for assessing the therapeutic effect.Results The scores of HSS and ISOA after treatment in the three groups were both higher than those before treatment，with significant difference （P<0.05）.The scores of HSS and ISOA in the acupuncture and exercise therapy combined with rehabilitation training group after treatment was higher than that in the rehabilitation group and the medication group，with significant difference （P<0.05）.There was no significant difference in the scores of HSS and ISOA between the rehabilitation group and the medication group after therapy （P>0.05）.The total effective rate in the acupuncture and exercise therapy combined with rehabilitation training group was higher than that in the rehabilitation group and the medication group，with significant difference （P<0.05）.There was no significant difference in the total effective rate between the rehabilitation group and the medication group after therapy （P>0.05）.Conclusion Acupuncture and exercise therapy combined with rehabilitation training can effectively treat knee osteoarthritis，and is worthy of clinical application and promotion.

[Key words]Knee osteoarthritis；Acu-moxibustion；Acu puncture and exercise therapy；Rehabilitation training

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一種常見的以軟骨退行性變和繼發(fā)骨質(zhì)增生為主的，以關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)的慢性退行性骨關(guān)節(jié)病，臨床中多發(fā)病于中老年人，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量和健康。有資料顯示，中醫(yī)針灸治療具有安全性高、副作用小、療效顯著等優(yōu)勢(shì)，在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎中具有較高的應(yīng)用價(jià)值[1]。本研究采用溫針和針刺運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練療法治療該病，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年2月～2016年2月本院康復(fù)科門診治療的90例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為針刺運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練組、康復(fù)訓(xùn)練組和藥物組，每組30例。針刺運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練組中，男13例，女17例；年齡45～83歲，平均（59.36±4.31）歲；病程3個(gè)月～13年，平均（4.11±1.52）年?？祻?fù)訓(xùn)練組中，男14例，女16例；年齡46～82歲，平均（58.56±3.92）歲，病程5個(gè)月～12年，平均（3.87±1.26）年。藥物組中，男15例，女15例；年齡47～80歲，平均（58.37±4.26）歲；病程4個(gè)月～11年，平均（3.59±1.33）年。各組的年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均符合美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)制訂的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①1個(gè)月內(nèi)大多數(shù)時(shí)間有膝痛；②X線片顯示有骨贅形成；③關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎；④年齡≥40歲；⑤晨僵≤30 min；⑥有骨擦音。具備①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥者即可診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

1.3納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡>45歲；③愿意接受針灸治療者；④患者均簽署相關(guān)知情同意書，本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<45歲；②膝關(guān)節(jié)合并有骨折、結(jié)核，腫瘤等疾病者；③嚴(yán)重心肺疾病、癱瘓、神志不清或精神障礙不能配合康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練者。

1.4方法

1.4.1針刺運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練組 溫針取穴：內(nèi)外膝眼、血海、陰市、膝關(guān)、足三里、太沖各穴均取患側(cè)，針刺后除太沖外各穴均于針柄上放置點(diǎn)燃的2～3 cm長(zhǎng)艾條，燃盡后出針。針刺運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練：針刺健側(cè)內(nèi)關(guān)穴后，進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，具體如下。①進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)，患者仰臥，伸直膝關(guān)節(jié)進(jìn)行股四頭肌靜力收縮，維持6 s，放松6 s后重復(fù)，共20次；若不能收縮，則可做單腿伸膝壓腿和跪位屈膝鍛煉。②進(jìn)行關(guān)節(jié)主動(dòng)練習(xí)，患者仰臥，一側(cè)下肢伸直，另一下肢屈膝屈髖使大腿盡量靠近胸壁，維持6 s，雙下肢交替練習(xí)，共40次。③進(jìn)行階梯步行訓(xùn)練，患者在步行訓(xùn)練階梯上進(jìn)行步行訓(xùn)練，維持10～15 min。所有患者每天治療1次，每5次休息2 d，10次為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程，隨訪3個(gè)月。

1.4.2康復(fù)訓(xùn)練組 訓(xùn)練方法同上。

1.4.3藥物組 口服硫酸氨基葡萄糖膠囊（信東生技股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào) HC20120036），2粒/次，3次/d；仙靈骨葆膠囊[國(guó)藥集團(tuán)同濟(jì)堂（貴州）制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)Z20025337]，3粒/次，2次/d，共治療30 d。

1.5觀察指標(biāo)

分析三組的臨床療效，采用膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分和膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重性指數(shù)（ISOA）作為評(píng)定指標(biāo)，以尼莫地平法進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分法從疼痛情況、功能、活動(dòng)度、肌力、有無(wú)屈曲畸形，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性以及減分項(xiàng)目7個(gè)方面評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)情況，分?jǐn)?shù)越高說明病情越輕。ISOA評(píng)分從疼痛或不適出現(xiàn)的情況、最大步行距離、日常生活上下樓梯4個(gè)方面評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重程度，總分1～4分為輕度，5～7分為中度，8～11分為嚴(yán)重，12～13分為非常嚴(yán)重，14分及以上為病情極嚴(yán)重，8～12分者可考慮人工關(guān)節(jié)置換。尼莫地平法計(jì)算公式為（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。

1.6療效判定標(biāo)準(zhǔn)

采用膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分和膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重性指數(shù)（ISOA）作為評(píng)定指標(biāo)，采用尼莫地平法進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。臨床療效評(píng)價(jià)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（試行）[3]擬定，具體如下。①臨床控制：疼痛等癥狀消失，HSS評(píng)分90分以上，ISOA評(píng)分4分以下；②顯效：疼痛等癥狀消失，HSS評(píng)分增加60%以上，ISOA評(píng)分減少50%以上；③有效：疼痛等癥狀基本消失，HSS評(píng)分增加30%～59%，ISOA評(píng)分減少30%～49%或嚴(yán)重程度降低1個(gè)等級(jí)。④無(wú)效：疼痛等癥狀仍存，HSS評(píng)分增加<30%，ISOA評(píng)分減少<30%，嚴(yán)重程度降低不到1個(gè)等級(jí)?？傆行?（①+②+③）/（①+②+③+④）×100%。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組治療前后HSS和ISOA評(píng)分的比較

三組治療前的HSS和ISOA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組治療后的HSS和ISOA評(píng)分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。針刺運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練組治療后的HSS和ISOA評(píng)分顯著高于康復(fù)訓(xùn)練組和藥物組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?？祻?fù)訓(xùn)練組和藥物組治療后的HSS和ISOA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2三組臨床療效的比較

針刺運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練組的總有效率高于康復(fù)訓(xùn)練組和藥物組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?？祻?fù)訓(xùn)練組和藥物組的總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3討論

有數(shù)據(jù)顯示，骨關(guān)節(jié)病的患者約占總?cè)丝诘?%，患病人口數(shù)量高達(dá)1億人[4]，其中，35～64歲年齡段發(fā)病率為10.9%[5]，最終致殘率高達(dá)53%[6]，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量與健康。目前，對(duì)其治療的主要目的是緩解疼痛、減輕炎性癥狀和緩解軟骨退化[7]。人工全膝表面關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)鏡沖洗、玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射方法雖有較好的療效，但存在一定風(fēng)險(xiǎn)，而且費(fèi)用高昂，許多患者經(jīng)濟(jì)承擔(dān)上有一定困難，按照我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)療政策也無(wú)法在基層醫(yī)療單位使用。西藥止痛劑、消炎藥和軟骨營(yíng)養(yǎng)類藥物往往伴有胃腸道副作用，限制了其長(zhǎng)期使用。近年來(lái)不少研究采用口服鹽酸氨基葡萄糖片和仙靈骨葆膠囊治療，取得了不錯(cuò)療效[8-11]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是由于膝關(guān)節(jié)局部勞損瘀阻，復(fù)加風(fēng)寒濕侵襲，經(jīng)絡(luò)不暢，氣血痹阻而發(fā)病[12]，治療方法眾多，大體可分為中藥內(nèi)服外敷、針灸和推拿三個(gè)方面，其中以針灸的方法最多，其安全、無(wú)副作用、價(jià)格低廉、療效確切，受到廣大患者的歡迎。《內(nèi)經(jīng)》中最早出現(xiàn)“上病下取，下病上取”的理論，即“九刺”中的“遠(yuǎn)道刺”?！端貑枴の宄Ｕ笳摗氛f：“氣反者，病在上，取之下；病在下，取之上?！薄鹅`樞·終始篇》亦說：“病在上者，下取之，病在下者，高取之?！贬槾烫囟ㄑㄎ坏耐瑫r(shí)運(yùn)動(dòng)患部，針刺“得氣”后能使患部疼痛立刻減輕.此時(shí)讓患者活動(dòng)膝關(guān)節(jié)就要比治療前順暢.而且活動(dòng)患部可促進(jìn)局部經(jīng)絡(luò)疏通、氣血流注，從而可改善病情[13]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體是一個(gè)有機(jī)整體，人體各個(gè)局部的病變，實(shí)際上是整體病變的局部表現(xiàn)，人體的體表與體內(nèi)臟腑都有著必然的內(nèi)在聯(lián)系，在功能上相互協(xié)調(diào)、病理上相互影響。針刺運(yùn)動(dòng)療法是根據(jù)體表的各種變化，進(jìn)行相應(yīng)的平衡治療。針刺屬于相對(duì)靜態(tài)，運(yùn)動(dòng)屬于相對(duì)動(dòng)態(tài)，“動(dòng)屬陽(yáng)，靜屬陰”。人體是一個(gè)陰陽(yáng)相對(duì)平衡的整體，針刺運(yùn)動(dòng)療法正是通過一系列相對(duì)“動(dòng)靜”的動(dòng)作作用于人體，調(diào)節(jié)人體的陰陽(yáng)。國(guó)內(nèi)也有不少關(guān)于應(yīng)用“遠(yuǎn)道刺”治療骨關(guān)節(jié)疾病取得良好療效的報(bào)道[14-17]。

由運(yùn)動(dòng)引起的傳入信號(hào)能進(jìn)一步激活脊髓上位中樞，加強(qiáng)下行抑制，產(chǎn)生一種特殊的“運(yùn)動(dòng)針感”，使疼痛得到持久廣泛的緩解，同時(shí)運(yùn)動(dòng)還能有效促進(jìn)血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，從而緩解組織充血、水腫及肌痙攣情況。針刺療法與運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合配伍應(yīng)用，兩者相輔相成，產(chǎn)生協(xié)同作用或增強(qiáng)作用，能顯著提高針刺止痛療效[18]。而在疼痛有所緩解的同時(shí)，指導(dǎo)患者活動(dòng)患處，直接起到疏通患處痹阻凝滯之經(jīng)脈氣血的作用，所以患者在針刺治療的同時(shí)是否較好地配合進(jìn)行局部活動(dòng)也直接關(guān)系到療效的理想與否。但是，傳統(tǒng)針刺運(yùn)動(dòng)療法在針刺特定穴位后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)隨意性較大，缺乏系統(tǒng)性；而康復(fù)訓(xùn)練具有系統(tǒng)性高的優(yōu)點(diǎn)，能夠彌補(bǔ)針刺運(yùn)動(dòng)療法的不足，產(chǎn)生更佳的治療效果，

康復(fù)治療是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)六大功能之一，隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的推進(jìn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心普遍設(shè)立了康復(fù)理療科，配備有各種針灸器材和較完備的康復(fù)器材，科室內(nèi)成立了針灸醫(yī)生與康復(fù)理療技師組成的醫(yī)療隊(duì)伍.與大醫(yī)院中針灸科與康復(fù)科分屬不同科室不一樣的是，目前在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)科中存在針灸治療和康復(fù)訓(xùn)練并存的特點(diǎn)，如何利用這一優(yōu)勢(shì)，在臨床上使傳統(tǒng)針灸療法和現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)有機(jī)結(jié)合，解決傳統(tǒng)針灸和現(xiàn)代康復(fù)目前存在的各自為政的“兩張皮”現(xiàn)象，發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，互補(bǔ)不足，共同為患者服務(wù)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中面臨的新課題。本研究開展針刺運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，探討以現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練方法的系統(tǒng)性和定量化特點(diǎn)，彌補(bǔ)針刺運(yùn)動(dòng)療法針刺后運(yùn)動(dòng)缺乏標(biāo)準(zhǔn)方法和定量標(biāo)準(zhǔn)問題，充分體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，三組患者治療前的HSS和ISOA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后，三組患者的HSS和ISOA評(píng)分均高于治療前（P<0.05）。同時(shí)，針刺運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練組治療后評(píng)分明顯高于康復(fù)訓(xùn)練組和藥物組（P<0.05），康復(fù)訓(xùn)練組和藥物組治療后的評(píng)分無(wú)差異（P>0.05）。針刺運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練組的總有效率高于康復(fù)訓(xùn)練組和藥物組（P<0.05），康復(fù)訓(xùn)練組和藥物組無(wú)差異（P>0.05）。

綜上所述，針刺運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療可以有效提高老年關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床治療效果，同時(shí)也能夠提高患者的HSS和ISOA評(píng)分，為社區(qū)中老年患者的身體健康恢復(fù)產(chǎn)生了積極影響，值得廣泛應(yīng)用和推廣。

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（收稿日期：2017-05-23 本文編輯：祁海文）