肌電圖儀經(jīng)皮神經(jīng)肌肉定位定量電刺激對(duì)腓總神經(jīng)損傷的療效分析

逯霞　艾克拜爾·哈里克　許健

[摘要] 目的 評(píng)估肌電圖儀經(jīng)皮神經(jīng)肌肉定位定量電刺激對(duì)腓總神經(jīng)損傷患者的臨床療效及安全性。 方法 選取2015年1月～2016年12月新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院診斷為腓總神經(jīng)部分損傷的患者68例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表方法分為兩組。對(duì)照組23例，常規(guī)治療，未接受肌電圖儀電刺激；短程組24例，予以電刺激治療，療程為2周；長(zhǎng)程組21例，予以電刺激治療，療程為1個(gè)月。分別于治療前、治療3個(gè)月后比較三組患者臨床療效及感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能改善情況，同時(shí)比較三組的神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）、趾短伸肌復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（CMAP）波幅及運(yùn)動(dòng)電位潛伏期（MEPLP）等腓總神經(jīng)肌電生理數(shù)據(jù)。隨訪1個(gè)月比較三組的不良反應(yīng)發(fā)生率。 結(jié)果 三組的總有效率長(zhǎng)程組>短程組>對(duì)照組（P < 0.05）。三組的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能優(yōu)良率長(zhǎng)程組>短程組>對(duì)照組（P < 0.05）。治療后三組的NCV、CMAP均較治療前增加（P < 0.05），且長(zhǎng)程組>短程組>對(duì)照組（P < 0.05）；治療后三組的MEPLP均較治療前減短（P < 0.05），且長(zhǎng)程組<短程組<對(duì)照組（P < 0.05）。三組患者治療及隨訪期間均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。 結(jié)論 應(yīng)用肌電圖儀經(jīng)皮神經(jīng)肌肉定位定量電刺激能有效改善腓總神經(jīng)損傷的恢復(fù)，長(zhǎng)療程患者恢復(fù)程度更佳且安全性好。

[關(guān)鍵詞] 腓總神經(jīng)損傷；肌電圖；經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激；臨床療效

[中圖分類號(hào)] R745 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）07（a）-0051-04

[Abstract] Objective To evaluate the clinical effect and safety of transcutaneous electrical stimulation treatment （TEST） on common peroneal nerve （CPN） injury with EMG instrument. Methods From January 2015 to December 2016， in the Second Affiliated Hospital， Xinjiang Medical University， 74 patients diagnosed CPN injury were collected and divided into three groups by random number table， control group （23 cases， received normal therapy without TEST by EMG instrument）， short-term group （24 cases， received TEST by EMG instrument for 2 weeks） and long-term group （21 cases， received TEST by EMG instrument for 1 month）. The indexes of clinical effect and the degrees of movement and perception improvement， the indexes of nerve conduction velocity （NCV）， compound muscle action potential （CMAP） amplitude of extensor brevis digitorum and motor evoked potentials latent period （MEPLP）， were compared among three groups at pre-therapy and 3-month post-therapy. Follow-up 1 month， the occurrences of adverse reaction were compared. Results The total effective rates of three groups were long-term group > short-term group > control group （P < 0.05）. The excellent rates of three groups were long-term group > short-term group > control group （P < 0.05）. The NCV and CMAP of three groups at 3-month post-therapy were higher than at pre-therapy （P < 0.05）， and long-term group > short-term group > control group （P < 0.05）. The MEPLP of three groups at 3-month post-therapy were lower than at pre-therapy （P < 0.05）， and long-term group < short-term group < control group （P < 0.05）. During treatment and follow-up 1 month， there were no serious adverse effect. Conclusion The TEST with EMG instrument can efficiently improve the clinical effect of CPN injury and the clinical effect of long-term TEST is better and the safe.

[Key words] Common peroneal nerve； EMG； Transcutaneous electrical stimulation treatment； Clinical effect

腓總神經(jīng)是下肢重要的周圍神經(jīng)之一，因外傷、骨折等原因?qū)е碌碾杩偵窠?jīng)部分損傷已成為發(fā)病率較高的疾病，臨床表現(xiàn)主要為患者下肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能障礙，患肢肌肉萎縮，若不及時(shí)治療，預(yù)后不佳會(huì)嚴(yán)重影響患患者的生活質(zhì)量[1]。目前腓總神經(jīng)部分損傷盡管充分予以治療，然而患肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能恢復(fù)程度一直難以令人滿意，因此也成為困擾臨床醫(yī)生的難題[2]。近年來(lái)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物研究證實(shí)，早期規(guī)律神經(jīng)電刺激能改善受損神經(jīng)局部微循環(huán)、促進(jìn)受損神經(jīng)功能恢復(fù)、提高神經(jīng)肌肉的興奮性以及有效改善骨骼肌失神經(jīng)萎縮的發(fā)生，因此研究者提出對(duì)于腓總神經(jīng)部分損傷患肢接受定位定量電刺激能有效改善患肢的臨床療效[3]。然而神經(jīng)電刺激治療的臨床應(yīng)用尚處于起步階段，對(duì)于腓總神經(jīng)部分損傷的具體參數(shù)及定位方法目前尚沒(méi)有共識(shí)，并且也缺乏臨床研究對(duì)治療療效進(jìn)行評(píng)估。為此，本研究通過(guò)分析我院治療的腓總神經(jīng)部分損傷患者治療前后肌電圖（EMG）檢查結(jié)果，以此評(píng)估經(jīng)皮電刺激的臨床療效，為臨床應(yīng)用神經(jīng)電刺激提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2016年12月新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦癱中心住院臨床診斷為腓總神經(jīng)部分損傷的患者68例，其中男41例，女27例，平均年齡為（51.7±9.6）歲。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表方法將患者分為三組，對(duì)照組23例：常規(guī)治療，未接受肌電圖儀電刺激；短程組24例：予以電刺激治療，療程為2周；長(zhǎng)程組21例：予以電刺激治療，療程為1個(gè)月。三組患者年齡、性別、體重指數(shù)、內(nèi)科既往病史等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均有腓骨小頭處壓迫史或外傷史，臨床癥狀存在足及足趾的背屈運(yùn)動(dòng)功能受限和小腿外側(cè)、足背感覺(jué)障礙；②所有患者均在入院后接受EMG檢查；③病程不超過(guò)3個(gè)月；④電生理檢查顯示腓總神經(jīng)支配肌群中等量至大量的失神經(jīng)電位現(xiàn)象發(fā)生；⑤臨床資料及隨訪資料齊全。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往罹患多發(fā)脫髓鞘病變等周圍神經(jīng)病變；②既往植入心臟起搏器且正常工作；③對(duì)電療有禁忌證者。

1.2 治療方法

對(duì)照組患者接受常規(guī)康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。根據(jù)患肢活動(dòng)能力情況予以規(guī)律、適宜的伸展運(yùn)動(dòng)，并在伸側(cè)方向給予一定阻力，并且加強(qiáng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每次訓(xùn)練時(shí)間20 min。同時(shí)予以甲鈷胺片，口服，0.5 mg，tid，療程1個(gè)月。

短程組及長(zhǎng)程組患者均在對(duì)照組常規(guī)康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練基礎(chǔ)上予以EMG定位定量經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療，本研究中EMG儀為美國(guó)Nicolet公司生產(chǎn)的Viking Quest型肌電/誘發(fā)電位儀。腓總神經(jīng)刺激位點(diǎn)為腓骨小頭后方，治療前首先定位腓總神經(jīng)損傷位置，將正極置于損傷部位近端神經(jīng)體表投影處，負(fù)極置于損傷部位遠(yuǎn)端神經(jīng)體表投影處。應(yīng)用EMG施加直流電刺激強(qiáng)度從0 mA開(kāi)始，逐漸加大至超強(qiáng)電刺激（即趾短伸肌CMAP波幅達(dá)到最大值后再增加20 mA），刺激頻率為1 Hz，脈沖寬度0.1～0.2 ms。神經(jīng)電刺激結(jié)束后再予以刺激腓總神經(jīng)支配肌肉5 min，刺激頻率及脈沖寬度不變，刺激強(qiáng)度為50～100 mA。EMG定位定量經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療每次持續(xù)30 min，每日1次，短程組療程為2周，長(zhǎng)程組療程為1個(gè)月。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 EMG療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 本研究均在治療療程結(jié)束后1周內(nèi)對(duì)EMG檢查結(jié)果進(jìn)行療效評(píng)定，具體為：①痊愈：EMG檢查無(wú)異常；②顯效：EMG檢查僅有少許失神經(jīng)電位，存在再生電位，運(yùn)動(dòng)單位呈混合相；③進(jìn)步：EMG檢查存在失神經(jīng)電位及再生電位，運(yùn)動(dòng)單位減少呈單純混合相；④無(wú)效：EMG檢查結(jié)果無(wú)明顯改變?？傆行?痊愈+顯效。

1.3.2 感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定 本研究均在治療療程結(jié)束后1周內(nèi)對(duì)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)（BMRC）制訂的《肢體神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能和感覺(jué)功能評(píng)價(jià)方法》，具體為①優(yōu)：患肢肌力5級(jí)，運(yùn)動(dòng)功能全部恢復(fù)，疼痛或麻木感消失；②良：患肢肌力4級(jí)，運(yùn)動(dòng)功能基本恢復(fù)，麻木及痛覺(jué)不顯著；③可：患肢肌力3級(jí)，運(yùn)動(dòng)功能部分恢復(fù)，麻木及痛覺(jué)減輕；④差：患肢肌力小于3級(jí)，運(yùn)動(dòng)功能及麻木、疼痛感無(wú)改善。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4 神經(jīng)電生理指標(biāo)

本研究神經(jīng)電生理主要檢測(cè)指標(biāo)包括3個(gè)，分別為：①神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）；②趾短伸肌復(fù)合肌肉動(dòng)作電位（CMAP）波幅；③運(yùn)動(dòng)電位潛伏期（MEPLP）。

1.5安全性分析

本研究?jī)山M患者以起始時(shí)間為起始點(diǎn)，均隨訪1個(gè)月，觀察不良反應(yīng)的發(fā)生例數(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 23.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用ANOVA檢驗(yàn)，兩兩比較采用SNK檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組EMG療效指標(biāo)比較

三組的總有效率長(zhǎng)程組>短程組>對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 三組感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定指標(biāo)比較

三組的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能優(yōu)良率長(zhǎng)程組>短程組>對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 三組神經(jīng)電生理指標(biāo)比較

治療前三組的NCV、CMAP及MEPLP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療后三組的NCV、CMAP均較治療前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），且長(zhǎng)程組>短程組>對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；治療后三組的MEPLP均較治療前減短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），且長(zhǎng)程組<短程組<對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 不良反應(yīng)

三組患者治療及隨訪期間均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，也未發(fā)生皮疹、電灼傷等不良反應(yīng)。

3 討論

隨著我國(guó)公共交通日益繁忙，外傷所致的腓總神經(jīng)損傷發(fā)病率也顯著增加，臨床主要癥狀是腓總神經(jīng)支配的區(qū)域感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能發(fā)生障礙[1，4]。腓總神經(jīng)完全離斷性損傷主要是通過(guò)手術(shù)治療，且臨床療效差異較大[5-7]。而臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)大部分腓總神經(jīng)損傷患者的損傷程度是部分或不完全性，因此治療目標(biāo)是盡可能恢復(fù)患肢受損的運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)功能、促進(jìn)腓總神經(jīng)修復(fù)、防止失神經(jīng)支配肌肉發(fā)生萎縮，然而目前治療上仍主要以綜合保守治療為主，其臨床療效較差，患者的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)不令人滿意[8-9]。因此尋找適宜、簡(jiǎn)單易行且臨床療效確切的治療措施是目前臨床研究熱點(diǎn)之一。

近年來(lái)根據(jù)大量的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物研究[10-12]，目前認(rèn)為經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療周圍神經(jīng)損傷的機(jī)制較為復(fù)雜，主要?dú)w納為：①經(jīng)皮神經(jīng)電刺激能增加受損神經(jīng)局部血流量，改善周圍微循環(huán)，通過(guò)軸突反應(yīng)促進(jìn)組織釋放血管活性肽，進(jìn)而促進(jìn)神經(jīng)再生；②對(duì)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子具有協(xié)同作用，促進(jìn)受傷軸突再生，在電極的作用下通過(guò)興奮神經(jīng)肌肉組織，加速神經(jīng)纖維再生；③上調(diào)軸芽的鈣離子水平，促進(jìn)合成內(nèi)源性神經(jīng)生長(zhǎng)因子，加快受損神經(jīng)功能恢復(fù)，防止失神經(jīng)支配肌肉萎縮[13-16]。臨床實(shí)踐證實(shí)，經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療周圍神經(jīng)損傷的關(guān)鍵影響因素是適宜治療療程、精確定位以及合適的電刺激參數(shù)[17-18]，并且不同的周圍神經(jīng)其經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療的各項(xiàng)關(guān)鍵影響因素均不同，因此特定的周圍神經(jīng)損傷治療具有較為特異性的定位定量電刺激參數(shù)[19-20]。目前臨床對(duì)經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療腓總神經(jīng)不全損傷的報(bào)道較為少見(jiàn)，尚沒(méi)有公認(rèn)其特異性的定位定量電刺激參數(shù)，尤其是治療療程仍存在較大的爭(zhēng)議，因此本研究通過(guò)分析腓總神經(jīng)不全損傷患者的臨床資料，對(duì)此進(jìn)行探討。

本研究中臨床療效評(píng)估主要分為兩類，即EMG療效指標(biāo)與感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定指標(biāo)，其中EMG臨床療效指標(biāo)均是電生理參數(shù)，因此客觀性較好，而感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定指標(biāo)中主要是臨床癥狀，能較好地反映患者主觀感覺(jué)，因此本研究的臨床療效指標(biāo)體系較為全面。研究結(jié)果顯示，接受神經(jīng)電刺激的腓總神經(jīng)不全損傷患者臨床療效優(yōu)于接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練的患者，這不僅體現(xiàn)在EMG臨床療效指標(biāo)，也在感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定指標(biāo)中得以證實(shí)。值得注意的是，接受長(zhǎng)療程神經(jīng)電刺激患者最佳，優(yōu)于接受短療程神經(jīng)電刺激患者，這表明在相同的定位定量神經(jīng)電刺激參數(shù)下，療程與療效是存在正相關(guān)關(guān)系。進(jìn)一步具體分析，接受神經(jīng)電刺激的腓總神經(jīng)不全損傷患者包括NCV、CMAP及MEPLP等多種參數(shù)顯著優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)也具有接受長(zhǎng)療程神經(jīng)電刺激優(yōu)于接受短療程神經(jīng)電刺激。在治療期間三組患者均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，因此經(jīng)皮神經(jīng)肌肉定位定量電刺激安全性較好。

綜上所述，本研究證實(shí)應(yīng)用肌電圖儀經(jīng)皮神經(jīng)肌肉定位定量電刺激能有效改善腓總神經(jīng)損傷的恢復(fù)，長(zhǎng)療程患者恢復(fù)程度更佳且安全性好。由于納入本研究的樣本量較小，且為單中心的臨床回顧性研究，因此研究結(jié)果仍需要大樣本量、多中心的臨床研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張力.經(jīng)皮電刺激治療外傷性外周神經(jīng)損傷40例的效果分析[J].中國(guó)組織化學(xué)與細(xì)胞化學(xué)雜志，2012，21（2）：157-161.

[2] 劉云峰，馮海燕.定位定量經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激治療上肢神經(jīng)不全損傷的臨床療效觀察[J].重慶醫(yī)學(xué)，2015，44（16）：2262-2264.

[3] Sierakowski A，Jing SS，Poel J，et al. Transcutaneous peripheral nerve stimulation for the treatment of neuropathic pain in the upper limb [J]. J Hand Surg Asian Pac Vol，2016，21（1）：37-43.

[4] Nguyen JP，Nizard J，Kuhn E，et al. A good preoperative response to transcutaneous electrical nerve stimulation predicts a better therapeutic effect of implanted occipital nerve stimulation in pharmacologically intractable heada-ches [J]. Neurophysiol Clin，2016，46（1）：69-75.

[5] 李月紅，張國(guó)紅，馮海燕，等.肌電圖定位定量電刺激治療骨間后神經(jīng)卡壓綜合征的療效觀察[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2016，38（7）：538-540.

[6] 白雪，王曉琴，朱琳，等.應(yīng)用肌電圖儀對(duì)損傷周圍神經(jīng)行經(jīng)皮電刺激治療的方法與療效評(píng)估[J].現(xiàn)代電生理學(xué)雜志，2014，21（2）：92-95.

[7] Skalsky AJ，Lesser DJ，McDonald CM.Evaluation of phrenic nerve and diaphragm function with peripheral nerve stimulation and M-mode ultrasonography in potential pediatric phrenic nerve or diaphragm pacing candidates [J]. Phys Med Rehabil Clin N Am，2015，26（1）：133-143.

[8] Cho HY，Suh HR，Han HC.A single trial of transcutaneous electrical nerve stimulation reduces chronic neuropathic pain following median nerve injury in rats [J]. Tohoku J Exp Med，2014，232（3）：207-214.

[9] Lairamore CI，Garrison MK，Bourgeon L，et al. Effects of functional electrical stimulation on gait recovery post-neurological injury during inpatient rehabilitation [J]. Percept Mot Skills，2014，119（2）：591-608.

[10] 李嵐.肌電圖定位定量電刺激治療上肢周圍神經(jīng)損傷的臨床分析[J].卒中與神經(jīng)疾病，2016，23（3）：167-169.

[11] Moya P，Parra P，Arroyo A，et al. Sacral nerve stimulation versus percutaneous posterior tibial nerve stimulation in the treatment of severe fecal incontinence in men [J]. Tech Coloproctol，2016，20（5）：317-319.

[12] Huang J，Zhang Y，Lu L，et al. Electrical stimulation accelerates nerve regeneration and functional recovery in delayed peripheral nerve injury in rats [J]. Eur J Neurosci，2013，38（12）：3691-3701.

[13] Oo WM. Efficacy of addition of transcutaneous electrical nerve stimulation to standardized physical therapy in subacute spinal spasticity： a randomized controlled trial [J]. Arch Phys Med Rehabil，2014，95（11）：2013-2020.

[14] Natori Y，Yoshizawa H，Mizuno H，et al. Preoperative transcutaneous electrical nerve stimulation for localizing superficial nerve paths [J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg，2015，68（12）：1713-1718.

[15] Cavalcante Miranda de Assis D，Martins Lima E，Teixeira Goes B，et al. The parameters of transcutaneous electrical nerve stimulation are critical to its regenerative effects when applied just after a sciatic crush lesion in mice [J]. Biomed Res Int，2014，2014：572949.

[16] Leung A，F(xiàn)allah A，Shukla S. Transcutaneous magnetic stimulation （TMS） in alleviating post-traumatic peripheral neuropathic pain States： a case series [J]. Pain Med，2014，15（7）：1196-1199.

[17] 于若琳，王建華，王曉冰.肌電誘發(fā)電位儀聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療外傷性周圍神經(jīng)損傷[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015，29（12）：88-90.

[18] Huang J，Lu L，Zhang J，et al. Electrical stimulation to conductive scaffold promotes axonal regeneration and remyelination in a rat model of large nerve defect [J]. PLoS One，2012，7（6）： e39526.

[19] Moroder P，Runge MB，Wang H，et al. Material properties and electrical stimulation regimens of polycaprolactone fumaratepolypyrrole scaffolds as potential conductive nerve conduits [J]. Acta Biomater，2013，7（3）：944-953.

[20] Franz CK，Singh B，Martinez JA，et al. Brief transvertebral electrical stimulation of the spinal cord improves the specificity of femoral nerve reinnervation [J]. Neurorehabil Neural Repair，2013，27（3）：260-268.

（收稿日期：2017-04-06 本文編輯：蘇 暢）