醫(yī)改前沿 醫(yī)保改革 回看三明

徐志鑾

醫(yī)改前沿 醫(yī)保改革 回看三明

徐志鑾

醫(yī)保改革與醫(yī)療服務(wù)、藥品保障、公共衛(wèi)生體制改革具有密切的聯(lián)動(dòng)關(guān)系。自2012年以來(lái)，福建省三明市以公立醫(yī)院改革為切入點(diǎn)，市縣一體統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”綜合改革，于2013年6月將全市隸屬不同部門(mén)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行整合，組建隸屬于市政府的事業(yè)單位——三明市醫(yī)療保障基金管理中心，統(tǒng)一管理城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，逐漸走上了“六統(tǒng)一”的道路，即統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理。

2016年11月下發(fā)的《國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見(jiàn)》中，關(guān)于“統(tǒng)一基本醫(yī)保經(jīng)辦管理，可開(kāi)展設(shè)立醫(yī)?；鸸芾碇行牡脑圏c(diǎn)”的相關(guān)規(guī)定，就來(lái)源于福建省和三明市的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

促公平

基本醫(yī)療保險(xiǎn)是減少群眾醫(yī)療費(fèi)用壓力的有效機(jī)制，然而多年來(lái)，我國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距較大，保障待遇也不同，嚴(yán)重?fù)p害基本醫(yī)保的公平性。三明市在過(guò)去的幾年里，先后將不同類(lèi)型的基本醫(yī)保統(tǒng)一實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，并將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，參保對(duì)象為本市行政區(qū)域內(nèi)未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民，主要是具有本市戶(hù)籍的城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民，在本市就讀的大、中專(zhuān)院校學(xué)生和中、小學(xué)階段的學(xué)生，及其他未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。2016年度城鄉(xiāng)居民參保率達(dá)99.997%，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民應(yīng)保盡保。

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一后，農(nóng)村居民和城市居民采用相同的個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助政策，實(shí)行同一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、同一待遇標(biāo)準(zhǔn)。自2015年4月1日起，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一執(zhí)行職工醫(yī)保的用藥目錄、診療目錄和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，二者僅在籌資標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷(xiāo)比例上有所差別。

居民基本醫(yī)保城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的打破，職工居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄的統(tǒng)一，促進(jìn)了社會(huì)公平與和諧。

兜底線

醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)一管理，可以充分發(fā)揮基金的大數(shù)效應(yīng)，增強(qiáng)基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力?；鹗褂眯实奶岣?，使參保對(duì)象的保障水平切實(shí)提高。

改革后，三明市對(duì)城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹳~戶(hù)實(shí)施分賬管理，完善住院周轉(zhuǎn)金制度，以各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度撥付的住院統(tǒng)籌基金的月平均額為基數(shù)，預(yù)撥一個(gè)季度的資金為周轉(zhuǎn)金，用于預(yù)付因參保人員預(yù)交金減少產(chǎn)生的資金缺口。嚴(yán)格執(zhí)行一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院住院病人預(yù)交金的繳費(fèi)政策，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收取預(yù)交金的，經(jīng)查實(shí)后將從預(yù)付的周轉(zhuǎn)金中扣減。

三明市對(duì)符合條件的參保對(duì)象實(shí)行除基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)之外的第三次精準(zhǔn)補(bǔ)助，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金當(dāng)年度收支結(jié)余情況和大病患者個(gè)人負(fù)擔(dān)不超過(guò)30%為原則。2016年安排3366.16萬(wàn)元對(duì)2015年大病患者實(shí)施精準(zhǔn)補(bǔ)助，共1233人受益，其中最高補(bǔ)助18.74萬(wàn)元，防止因病致貧返貧。

強(qiáng)約束

基本醫(yī)保不僅為群眾應(yīng)對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)提供了保障，同時(shí)作為醫(yī)療服務(wù)最大的支付方，也對(duì)藥品（耗材）的生產(chǎn)、流通，以及醫(yī)院和醫(yī)生診療行為有著不可替代的監(jiān)督和約束作用。實(shí)行“六統(tǒng)一”后，三明市制定了全市統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法、工作制度、服務(wù)規(guī)范，切實(shí)加強(qiáng)結(jié)算機(jī)構(gòu)的管理、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稽查，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。

三明全市12縣（市、區(qū)）作為一個(gè)診療區(qū)域，同等級(jí)醫(yī)院執(zhí)行同等標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)算制度，參保對(duì)象在全市范圍內(nèi)可自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行良性競(jìng)爭(zhēng)。對(duì)醫(yī)生實(shí)行代碼管理，對(duì)違紀(jì)醫(yī)生采取誡勉談話，嚴(yán)重違規(guī)的將被暫?；蛉∠t(yī)保醫(yī)師處方權(quán)。同時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行區(qū)外轉(zhuǎn)診制度，建立科學(xué)的逐級(jí)轉(zhuǎn)診及雙向轉(zhuǎn)診制度，合理分流病人。

重引導(dǎo)

醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)改革和實(shí)行醫(yī)?！傲y(tǒng)一”管理，促進(jìn)了醫(yī)改各項(xiàng)工作的推進(jìn)，尤其是醫(yī)保支付方式改革進(jìn)展迅速。三明實(shí)行了醫(yī)療費(fèi)用總額控制制度和醫(yī)?；鶞?zhǔn)價(jià)格制度，推進(jìn)單病種付費(fèi)改革，推行次均費(fèi)用限額付費(fèi)、按床日付費(fèi)改革。從2016年起，實(shí)施住院費(fèi)用全部按病種付費(fèi)，按照“定額包干、超支自付、結(jié)余歸己”的原則，按照統(tǒng)籌基金定額標(biāo)準(zhǔn)支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。統(tǒng)籌基金實(shí)際發(fā)生數(shù)超過(guò)定額的，超支部分由醫(yī)院自行承擔(dān)；低于定額的，結(jié)余部分作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)性收入，納入醫(yī)院工資總額用于分配。

醫(yī)保改革后，實(shí)行門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)制度，打破門(mén)診與住院界限，引導(dǎo)參保人員在門(mén)診治療常見(jiàn)病、多發(fā)病，減少“掛床”現(xiàn)象，降低住院率。

改革體會(huì)：在醫(yī)改中發(fā)揮基礎(chǔ)杠桿作用

在醫(yī)療保障基金管理中心成立前，三明市與其他地方一樣，三項(xiàng)醫(yī)保業(yè)務(wù)分別由不同部門(mén)經(jīng)辦，其中職工醫(yī)保、居民醫(yī)保在市人社局所屬的職工醫(yī)保中心經(jīng)辦，新農(nóng)合在市衛(wèi)生局所屬的新農(nóng)合管理中心經(jīng)辦。這種醫(yī)保業(yè)務(wù)分屬不同部門(mén)經(jīng)辦的體制存在較多的弊端：一是重復(fù)參保問(wèn)題時(shí)有發(fā)生；二是執(zhí)行政策的角度、力度不一致，易產(chǎn)生矛盾，也難以協(xié)調(diào)；三是人員重復(fù)配備，資源無(wú)法共享，運(yùn)行管理成本較高；四是群眾難以區(qū)分辦理機(jī)構(gòu)，不能實(shí)現(xiàn)“一站式”服務(wù)；五是資金分散管理，不利于監(jiān)督和發(fā)揮聚集效益。

三明市醫(yī)療保障基金管理中心成立后，暫由市財(cái)政局代管，各縣（市）相應(yīng)成立垂直管理的管理部，人、財(cái)、物均收歸市里統(tǒng)一管理，充分發(fā)揮了醫(yī)保的基礎(chǔ)、杠桿和引領(lǐng)作用。

從多年來(lái)的運(yùn)行實(shí)踐看，三保合一管理不僅是機(jī)構(gòu)的整合，而且是藥品（耗材）采購(gòu)、配送結(jié)算、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)療行為監(jiān)管職能的整合，在藥品限價(jià)采購(gòu)、配送與結(jié)算、藥品價(jià)格談判、醫(yī)療行為監(jiān)督稽查等方面起到了主導(dǎo)作用。同時(shí)，改變了過(guò)去醫(yī)院只“點(diǎn)菜”不“買(mǎi)單”現(xiàn)象，醫(yī)院向醫(yī)管中心報(bào)送臨床用藥需求目錄，醫(yī)療保障基金管理中心負(fù)責(zé)統(tǒng)一采購(gòu)和結(jié)算，切斷了醫(yī)院與藥品耗材供應(yīng)商之間的資金往來(lái)，也解決了醫(yī)院、藥品供應(yīng)商、醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間長(zhǎng)期存在的“三角債”關(guān)系。

（本文作者為三明市醫(yī)保局副局長(zhǎng)、醫(yī)保中心主任）