清胰化瘀解毒方聯(lián)合西醫(yī)治療瘀毒互結(jié)型重癥急性胰腺炎療效觀察※

張 潔 李蓓蓓 黃智勇 冒 群 尤 婧 楊 軍

(江蘇省如皋市人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，江蘇 如皋 226500)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是因多種原因?qū)е乱认傧倥菁?xì)胞內(nèi)胰酶過(guò)度激活而引起胰腺組織自身消化、水腫甚至壞死的炎性反應(yīng)，15%～20%的患者可進(jìn)展為重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)，若不及時(shí)治療，有誘發(fā)多器官功能障礙綜合征甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)[1]。相關(guān)研究表明，SAP主要特征為胰腺局部炎性反應(yīng)，抑制炎癥浸潤(rùn)是治療SAP的關(guān)鍵靶點(diǎn)，臨床上多采用胃腸減壓、改善胰腺微循環(huán)、抑制胰酶活性、預(yù)防性使用抗生素、營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療，但仍缺乏特異性有效治療措施[2-3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為SAP其主要是由于腑氣不通所致，病機(jī)關(guān)鍵在于瘀毒內(nèi)蘊(yùn)，瘀毒互結(jié)是其臨床主要證型，治則當(dāng)清熱瀉火、祛瘀通腑[4-5]。2018年7月—2020年12月，我們采用清胰化瘀解毒方聯(lián)合西醫(yī)治療瘀毒互結(jié)型SAP 38例，并與西醫(yī)常規(guī)治療37例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部75例均為江蘇省如皋市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科瘀毒互結(jié)型SAP住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，其中治療組38例，對(duì)照組37例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料情況比較

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《急性胰腺炎診治指南(2014)》中SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合影像學(xué)檢查確診[7]。中醫(yī)診斷參照《急性胰腺炎中醫(yī)專家診療共識(shí)意見(jiàn)(2017)》中瘀毒互結(jié)型SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。主癥：腹部刺痛拒按，大便燥結(jié)不通；次癥：躁擾不寧，皮膚青紫有瘀斑，發(fā)熱，小便短澀；舌脈：舌質(zhì)紅或有瘀斑，脈弦數(shù)或澀。符合2項(xiàng)主癥、2項(xiàng)次癥，結(jié)合舌脈即可確診。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～70歲；病程<48 h，APACHE Ⅱ評(píng)分8～25分可保守治療者；患者或家屬知情同意并自愿參加本研究，簽署知情同意書；本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 有明確手術(shù)指征者不宜保守治療者；合并心、肝、腦、腎等嚴(yán)重臟器功能障礙者；近期服用過(guò)非類固醇等抗炎藥物者；對(duì)本研究藥物過(guò)敏者；妊娠期及哺乳期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 根據(jù)《急性胰腺炎診治指南(2014)》[7]中相關(guān)內(nèi)容予西醫(yī)常規(guī)治療，包括禁食、胃腸減壓、抑制胰酶分泌、糾正電解質(zhì)紊亂、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、合理鎮(zhèn)痛等，并密切關(guān)注患者生命體征，如有變化及時(shí)調(diào)整治療。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用清胰化瘀解毒方治療。藥物組成：生大黃20 g，黃連10 g，黃芩12 g，川芎12 g，桃仁15 g，紅花10 g，生地黃15 g，丹參20 g，當(dāng)歸15 g，赤芍15 g，延胡索15 g，厚樸12 g，牡丹皮12 g，五靈脂15 g，芒硝10 g，枳殼12 g，甘草10 g。日1劑，水煎取汁200 mL，分早、晚2次胃管注入。

1.3.3 療程 2組均治療14 d。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分變化情況，參照《急性胰腺炎中醫(yī)專家診療共識(shí)意見(jiàn)(2017)》[8]相關(guān)內(nèi)容并根據(jù)中醫(yī)癥狀表現(xiàn)情況擬訂評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分別按照無(wú)、輕、中、重分為4級(jí)。主癥腹部刺痛拒按、大便燥結(jié)不通分別評(píng)為0、2、4、6分，次癥躁擾不寧、皮膚青紫有瘀斑、發(fā)熱、小便短澀分別評(píng)為0、1、2、3分，評(píng)分越高表示癥狀越嚴(yán)重。②比較2組治療前后血清炎癥因子[白細(xì)胞介素6(IL-6)、IL-10、腫瘤壞死因子α(TNF-α)]及淀粉酶(AMS)、脂肪酶(LPS)水平變化， IL-6、IL-10、TNF-α均采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)，相關(guān)試劑均購(gòu)自深圳晶美生物工程有限公司，AMS、LPS均采用干化學(xué)法檢測(cè)，相關(guān)試劑盒均購(gòu)自武漢博士德生物工程有限公司。③比較2組治療前后APACHE Ⅱ評(píng)分變化情況，包括急性生理評(píng)分、年齡評(píng)分、慢性健康評(píng)分，最高71分，評(píng)分值越高表示病情越嚴(yán)重。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈：癥狀、體征消失或基本消失，血液指標(biāo)和影像學(xué)檢查恢復(fù)正常，中醫(yī)癥狀總分減少≥95%；顯效：癥狀、體征明顯減輕，血液指標(biāo)和影像學(xué)檢查明顯改善，中醫(yī)癥狀總分<95%，≥70%；有效：癥狀、體征減輕，血液指標(biāo)和影像學(xué)檢查有改善，中醫(yī)癥狀總分<70%，≥30%；無(wú)效：癥狀、體征、血液指標(biāo)、影像檢查均無(wú)改善甚至加重，中醫(yī)癥狀總分<30%[8]。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見(jiàn)表2。

表2 2組療效比較 例

由表2可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分變化比較 見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分變化比較 分，

由表3可見(jiàn)，2組治療后中醫(yī)癥狀腹部刺痛拒按、大便燥結(jié)不通、躁擾不寧、皮膚青紫有瘀斑、發(fā)熱、小便短澀和總分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，均降低。治療組治療后中醫(yī)癥狀腹部刺痛拒按、大便燥結(jié)不通、躁擾不寧、小便短澀和總分與對(duì)照組治療后比較比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組均低于對(duì)照組。

2.3 2組治療前后血清炎癥因子指標(biāo)及AMS、LPS水平變化比較 見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后血液指標(biāo)血清炎癥因子指標(biāo)及AMS、LPS水平變化比較

由表4可見(jiàn)，2組治療后IL-6、IL-10、TNF-α、AMS、LPS水平與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，IL-6、TNF-α、AMS、LPS均降低，IL-10均升高。治療組治療后IL-6、IL-10、TNF-α、AMS、LPS水平與對(duì)照組治療后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組改善均優(yōu)于對(duì)照組。

2.4 2組治療前后APACHE Ⅱ評(píng)分變化比較 見(jiàn)表5。

由表5可見(jiàn)，2組治療后APACHE Ⅱ急性生理評(píng)分、慢性健康評(píng)分和總分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，均降低。治療組治療后APACHE Ⅱ急性生理評(píng)分、慢性健康評(píng)分和總分與對(duì)照組治療后比較比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組均低于對(duì)照組。

表5 2組治療前后APACHE Ⅱ評(píng)分變化比較 分，

3 討論

AP是臨床常見(jiàn)消化系統(tǒng)急危重疾病，其發(fā)病原因尚不十分明確，一般認(rèn)為與暴飲暴食、過(guò)量飲酒、膽管內(nèi)結(jié)石等有關(guān)，臨床上以急性腹痛為特點(diǎn)，輕者以胰腺水腫為主，預(yù)后良好，而SAP患者可出現(xiàn)胰腺出血壞死，并繼發(fā)感染、腹膜炎、休克等，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因[9-10]。SAP的發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，相關(guān)假說(shuō)很多，如胰腺微循環(huán)障礙、免疫損傷、腸道黏膜屏障功能障礙等，但胰酶自身消化繼發(fā)的炎性反應(yīng)在其中發(fā)揮著重要作用[11-12]。AMS、LPS都是由胰腺分泌的消化酶，是評(píng)估SAP病情的特異性指標(biāo)，發(fā)病后兩者水平可明顯升高[13]。胰腺局部炎癥浸潤(rùn)也是其發(fā)病的重要原因，IL-6由單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等釋放，可通過(guò)促進(jìn)肝臟釋放抗炎介質(zhì)的保護(hù)性蛋白，誘導(dǎo)急性胰腺炎發(fā)生；TNF-α是誘導(dǎo)急性胰腺炎的始動(dòng)因子與扳機(jī)因子，能刺激炎癥因子級(jí)聯(lián)式“瀑布反應(yīng)”；IL-10為一種抗炎細(xì)胞因子，可通過(guò)拮抗炎癥介質(zhì)，保護(hù)胰腺組織[14-15]。相關(guān)研究表明，SAP模型大鼠血清IL-6、TNF-α含量明顯升高，IL-10異常降低，且升高、降低水平與SAP病情嚴(yán)重程度明顯相關(guān)[16]。APACHE Ⅱ則是臨床上應(yīng)用最廣泛、最權(quán)威的危重病情評(píng)估系統(tǒng)，對(duì)指導(dǎo)臨床治療具有重要意義[17]。目前，SAP的治療是以保守治療為主，外科手術(shù)主要針對(duì)胰腺局部并發(fā)癥繼發(fā)感染或產(chǎn)生壓迫癥狀者，如消化道梗阻、膽道梗阻、胰瘺、消化道瘺等，通過(guò)抑制胰酶活性、抗菌消炎等一系列西醫(yī)保守治療措施，盡管可有效延緩病情進(jìn)展，但總體療效并不十分滿意，有效率僅為50%～70%[18-19]。

SAP屬中醫(yī)學(xué)腹痛、胃心痛、脾心病、胰癉等范疇，其病在脾，與肝、膽、胃密切相關(guān)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證，氣虛陰虛為本，熱毒氣滯、血瘀痰濁為標(biāo)。飲食不潔，氣機(jī)不暢，導(dǎo)致肝膽疏泄失常，脾胃運(yùn)化失司，久則生濕蘊(yùn)熱，耗氣傷血，瘀阻腸道,腑氣不通，傳導(dǎo)失司，濁氣不降，瘀毒內(nèi)蘊(yùn)互結(jié)于胰腺而發(fā)病。六腑以通為用，飲食停滯，糟粕不泄，氣機(jī)不暢，而見(jiàn)腹脹，大腸傳導(dǎo)不利，則致大便秘結(jié)，故腑氣不通是SAP的發(fā)病基礎(chǔ)，瘀毒內(nèi)蘊(yùn)為病機(jī)轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵，治當(dāng)以祛瘀通腑、清熱解毒為原則[20-21]。我們所用清胰化瘀解毒方是由瀉心湯(《金匱要略》)、膈下逐瘀湯(《醫(yī)林改錯(cuò)》)化裁而來(lái)，方中生大黃瀉熱通便，蕩滌腸胃；芒硝通腑泄熱，軟堅(jiān)潤(rùn)燥；厚樸、枳殼行氣散結(jié)；黃連、黃芩清熱燥濕，瀉火解毒；延胡索行氣止痛；當(dāng)歸養(yǎng)血活血；川芎活血行氣；赤芍、牡丹皮清熱涼血，活血化瘀；桃仁、紅花、丹參破血逐瘀；生地黃清熱養(yǎng)陰，涼血止血。全方以通腑泄熱、活血化瘀為主，兼以行氣理氣，共奏通里攻下、清熱解毒、祛瘀通腑之效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，瀉心湯有效組分大黃游離蒽醌、黃芩總黃酮可通過(guò)下調(diào)核轉(zhuǎn)錄因子κB(NF-κB)蛋白表達(dá)，降低TNF-α、IL-1β、一氧化氮(NO)水平，減輕炎癥級(jí)聯(lián)放大效應(yīng),從而減輕全身炎癥反應(yīng)和器官功能損傷程度，對(duì)SAP相關(guān)性腸/肺損傷具有明顯的保護(hù)作用[22]；大黃主要成分蒽醌、苷類、多糖類物質(zhì)，可通過(guò)多種信號(hào)通路，抑制炎癥因子釋放，減輕炎性反應(yīng)[23]；丹參提取物丹參酮、丹參醇、丹參油可通過(guò)抑制IL-6、TNF-α表達(dá)，緩解急性胰腺炎模型大鼠肺損傷程度[24]。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，治療后中醫(yī)癥狀腹部刺痛拒按、大便燥結(jié)不通、躁擾不寧、小便短澀評(píng)分和總分均低于對(duì)照組(P<0.05)，血清IL-6、IL-10、TNF-α、AMS、LPS水平改善均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，APACHE Ⅱ急性生理評(píng)分、慢性健康評(píng)分和總分均低于對(duì)照組(P<0.05)。提示清胰化瘀解毒方聯(lián)合西醫(yī)治療瘀毒互結(jié)型SAP療效確切，可有效改善患者中醫(yī)癥狀，抑制炎性反應(yīng)，降低AMS、LPS水平，控制病情進(jìn)展，提高臨床療效。但本研究對(duì)象來(lái)源單一，且樣本數(shù)量相對(duì)較少，同時(shí)尚缺乏清胰化瘀解毒方有效成分作用機(jī)制的深入分析，仍需要后續(xù)研究進(jìn)一步完善。