冮順奎主任虛實(shí)相參辨證論治抑郁癥經(jīng)驗(yàn)

范平++李律宇++李紅++楊瑞宇++顧蘅++冮順奎

摘要：抑郁癥是一種臨床常見病、多發(fā)病，因其病程纏綿，易反復(fù)而著稱。在其漫長治療過程中，常因心理因素、季節(jié)因素、環(huán)境因素、勞累等因素改變病人體內(nèi)臟腑虛實(shí)變化，因此冮主任臨床辨證中靈活應(yīng)用陰陽、虛實(shí)、表里、寒熱、五臟相生、相克理論看待實(shí)中有虛、虛中夾實(shí)、由實(shí)轉(zhuǎn)虛、虛實(shí)夾雜的實(shí)際問題，做到辨證切合患者真實(shí)情況，對病程有一定前瞻性和預(yù)見性。

關(guān)鍵詞：抑郁癥；虛實(shí)相參法；辨證診治

中圖分類號：R7494文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號：1007-2349（2017）08-0003-03

隨著人們生活節(jié)奏的加快，工作壓力的增加，各種選擇、機(jī)遇增加，人們內(nèi)心面臨糾結(jié)、矛盾，沖突，心理負(fù)荷增加，社會因素對人類健康的影響越來越顯著，抑郁癥已成為臨床上常見的疾病。嚴(yán)重危害現(xiàn)代人身心健康。根據(jù)WHO一項(xiàng)全球疾病負(fù)擔(dān)的調(diào)查，預(yù)計(jì)到2020年抑 郁 癥 將 成 為繼心血管疾病之后導(dǎo)致患者喪失勞動能力的第2大疾病，且具有高發(fā)病，高復(fù)發(fā)，高自殺，高醫(yī)療成本的特點(diǎn)。[JP]

中醫(yī)藥治療該病有一定優(yōu)勢，冮順奎主任按中醫(yī)辨證采用方劑治療，觀察中藥方劑治療抑郁癥的療效，結(jié)果報(bào)道如下。

1臨床辨證，結(jié)果符合歷代經(jīng)典證型

筆者對冮順奎主任日常臨床確診的抑郁癥患者60例進(jìn)行中醫(yī)證候辨證，結(jié)果符合歷代經(jīng)典證型，總結(jié)如下幾類：肝郁氣滯、氣滯痰郁、氣滯血瘀、憂郁傷神、肝郁脾虛、肝腎陰虛、心脾兩虛、脾腎陽虛、氣郁化火、陰虛火旺。

各型表現(xiàn)及治療方法：①肝郁氣滯證：表現(xiàn)為：情緒抑郁，焦慮，煩躁，神思遲鈍，喜嘆息，靜而少動或運(yùn)動遲緩；伴咽有梗阻感，胸脅、乳房和少腹脹痛；婦女痛經(jīng)、閉經(jīng)或月經(jīng)先后無定期，噯氣，性欲減退，脈弦。②氣滯痰郁證：表現(xiàn)為情緒抑郁，精神疲憊，表情沮喪，神思遲鈍，嗜臥少動，妄見妄聞，善嘆息；伴胸脅脘腹脹悶，納差，惡心欲嘔，咽有梗阻感，泛吐痰涎，眩暈，舌質(zhì)淡紅、苔白膩，脈弦滑。③氣滯血瘀證：表現(xiàn)為情緒抑郁，目光呆滯，欲尋短見，煩躁，神思遲鈍，運(yùn)動遲緩，伴面色晦暗，頭痛如刺，胸脅、乳房或少腹脹痛或刺痛，婦女閉經(jīng)或月經(jīng)先后無定期，舌質(zhì)紫暗或瘀點(diǎn)、瘀斑，脈弦澀或沉細(xì)。④憂郁傷神：表現(xiàn)為情緒低沉，目光呆滯，易驚膽怯，遇事猶豫不決，欲言又止、吞吞吐吐，惡聞聲響，多疑善惑，夜寐不安、易驚易醒，舌質(zhì)淡紅、苔白，脈弦細(xì)。⑤肝郁脾虛證：表現(xiàn)為情緒抑郁，多愁善慮，悲觀厭世，少寐多夢，善嘆息，嗜臥少動；伴胸脅、乳房或少腹脹痛，脘腹脹痛，倦怠乏力，形體消瘦，納差，婦女痛經(jīng)、閉經(jīng)或月經(jīng)先后無定期，性欲減退，大便溏，舌質(zhì)淡紅或淡白，脈細(xì)或沉細(xì)。⑥肝腎陰虛證：表現(xiàn)為情緒低沉，精神疲憊，健忘，少寐或多夢，心煩易驚，自責(zé)自罪；伴口干不喜飲，五心煩熱，盜汗，脅肋隱痛，腰膝酸軟，兩目干澀，婦女月經(jīng)量少或閉經(jīng)，舌紅或絳有裂紋，少苔或剝脫苔，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。⑦心脾兩虛證或脾腎陽虛癥：表現(xiàn)為情緒低沉，表情沮喪，神思遲鈍，善悲易哭，嗜臥少動，倦怠乏力，易驚膽怯，心悸，少寐，健忘；伴面色萎黃或[XC白光.TIF；%115%115]白，形寒肢冷，納差，腹脹，大便溏，小便清長，性欲減退，舌質(zhì)淡胖或有齒痕，脈沉細(xì)或細(xì)弱。⑧氣郁化火：頭脹、頭痛、頭暈、目弦、口苦、尿色黃赤、心神不定、坐臥不安、易怒、心煩不安、舌質(zhì)紅、脈數(shù)。⑨陰虛火旺、耳鳴如蟬、五心煩熱、雙眼干澀、視物模糊、口舌干燥、腰痛、神疲盜汗、手足心汗出，舌質(zhì)紅、舌苔黃、脈數(shù)。

2病證結(jié)合虛實(shí)相參

21虛證氣虛：氣短、懶言、倦怠、嗜臥、語聲低微、善恐易驚、膽小怕事、善處獨(dú)室、自汗、口唇色淡、便溏、舌邊有齒痕、舌體胖大、舌質(zhì)淡、苔白、舌笞薄、脈細(xì)。血虛：面色萎黃、面色不化、心悸。陰虛：耳鳴如禪、五心煩熱、雙眼干澀、視物模糊、口舌干燥、腰痛、腰痠、盜汗、手足心汗出。陽虛：面色萎黃或恍白，形寒肢冷，納差，腹脹，大便溏，小便清長，性欲減退，舌質(zhì)淡胖或有齒痕，脈沉細(xì)或細(xì)弱。

22實(shí)證氣郁：胸悶、善太息、脈弦、脈沉。氣滯：噯氣、泛酸、胃胺脹滿、兩脅脹痛、少腹脹痛、食后脹滿、脈弦。痰濁：表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、面色晦暗、頭重、股體麻木、舌苔厚、舌答膩、脈滑。血瘀：舌下靜脈曲張、舌有疲點(diǎn)疲斑、口唇紫暗、舌質(zhì)暗?；馃幔阂着㈩^暈、頭脹、頭痛、目岐、口苦、大便干結(jié)、尿色黃赤、口唇色紅、舌質(zhì)紅、脈數(shù)、舌苔黃。

3以肝為主多臟協(xié)調(diào)補(bǔ)虛泄實(shí)

肝主疏泄、調(diào)節(jié)情志的功能，與情志病發(fā)生發(fā)展的密切相關(guān)?！岸嗲榻豢?，首先傷肝”，肝與人體情緒變化密切相關(guān)，其他方面還涉及心、脾、肺、腎四臟。自古以來，從肝論郁為大多數(shù)醫(yī)家所認(rèn)同。抑郁癥系情志致病，其原發(fā)在肝，兼及脾腎。初期多實(shí)，久病兼虛?；静C(jī)為肝氣郁結(jié)，并貫穿疾病始終。肝氣虛是抑郁癥的基本病機(jī)，與陽氣不足、升發(fā)無力導(dǎo)致的“虛氣郁滯”關(guān)系較為密切，而與當(dāng)前的“肝郁氣滯證”無關(guān)。肝郁氣滯在郁證發(fā)病中居首位，郁證之初以氣滯為主，繼發(fā)血痹、火郁、痰結(jié)、食滯等，經(jīng)久不愈，由實(shí)轉(zhuǎn)虛，隨其影響的臟腑及耗損氣血陰陽的不同，而形成心、脾、肝、腎虧虛的不同病變。

中焦脾胃對五臟神志活動具有重要的調(diào)節(jié)作用。從五臟皆藏神的理論來看，脾胃在整體協(xié)調(diào)關(guān)系中起著“樞軸”的關(guān)鍵作用，是調(diào)控神志活動的關(guān)鍵臟腑。這中間也體現(xiàn)著中醫(yī)虛實(shí)相參辨證論治脾胃氣機(jī)的升降是人體氣機(jī)升降出入的根本所在，且“思傷脾”，思慮過度，脾胃受累，升降失常，郁結(jié)于里而發(fā)病。“思”是抑郁癥的主要病因，“因思致病”，“因病致思”，兩者交互作用，形成思傷脾，脾虛，氣滯血凝，實(shí)證的惡性循環(huán)，是抑郁癥病情反復(fù)的重要根結(jié)。治療時除了心理疏導(dǎo)，重要在于健脾益氣以散結(jié)，使脾氣健運(yùn)，氣血暢達(dá)，則不疏肝而郁自暢。

中焦脾胃氣機(jī)升降失調(diào)，會導(dǎo)致抑郁癥的主要病理因素“痰、熱、瘀、風(fēng)、虛”的產(chǎn)生，這些實(shí)性病理產(chǎn)物停滯中焦損傷脾胃，導(dǎo)致的脾虛再次加重了這些實(shí)性[FL）][SD1，1][FQ（24*2。175mm，X，DY-W][SQ+1mm][CD=175mm]病理產(chǎn)物的堆積，從此循環(huán)反復(fù)，病漸日深。故在抑郁癥的治療中要重視脾胃虛弱與實(shí)性病理產(chǎn)物的關(guān)系，合理交替運(yùn)用補(bǔ)虛攻邪，靈活等待變化中的疾病。[JP]

情志之病可從腦論治。腦神之病，或由于本臟之虧乏所致，或由于氣滯、血瘀、痰濁為害。臨證時從虛實(shí)兩類思辨：虛證者，多為髓海不足，可用益氣養(yǎng)血、添精益髓諸法；實(shí)證者，常加鎮(zhèn)肝熄風(fēng)、化痰通絡(luò)、醒腦開竅諸法。“腦神紊亂”是抑郁癥的主要病機(jī)，提出通過奇經(jīng)調(diào)理腦神來治療抑郁癥。臨床上將奇經(jīng)辨證與臟腑辨證相結(jié)合，調(diào)督脈以振奮陽氣，調(diào)整腦神紊亂；調(diào)陰維脈、沖脈以解郁暢神，調(diào)陰陽蹺脈以交通陰陽，調(diào)治任脈以平降胸腹逆氣，再配合臟腑辨證，標(biāo)本兼治，以獲佳效。

抑郁證分為早、中、晚三期，分別采用理氣、化痰、祛瘀、補(bǔ)虛之法加以論治。發(fā)病早期，氣證居多，病位在肝，常有胸脅滿悶，喜嘆息，失眠，健忘，不善與人交往，舌邊紅、苔薄白或薄黃，脈弦等癥，選用逍遙散為主方加減治療。發(fā)病中期，臨床以瘀證、痰證多見。偏于痰者可有不寐或多寐，頭昏重等癥，重者嘔惡，胸悶，興趣減少，舌紅、苔白或黃膩，脈弦滑等癥。選用溫膽湯為主方，增以白僵蠶、郁金、菖蒲、遠(yuǎn)志，化痰開竅、解郁安神；偏于瘀者多有失眠多夢，頭痛日久，痛如針刺而有定處，急躁易怒，入暮潮熱，唇黯或兩目黯黑，舌質(zhì)紫黯，或見瘀斑瘀點(diǎn)，脈澀等癥，選用血府逐瘀湯加減治療。若血行瘀滯，心神失養(yǎng)，易伴見心悸失眠，酌加生曬參、酸棗仁、茯神以養(yǎng)心安神。發(fā)病晚期，因遷延日久，耗損氣血，臟腑虧虛，故臨床多見虛證。多有面色無華，情緒低落郁郁寡歡，心悸失眠，頭暈耳鳴，食少納呆，舌淡紅、苔薄白，脈沉細(xì)弱等癥，選歸脾湯加減治療本證。然久病多虛、久病多瘀，常致虛實(shí)夾雜，倘虛中夾瘀，則應(yīng)于補(bǔ)養(yǎng)之劑中加以活血養(yǎng)血之品，如當(dāng)歸、雞血藤，使補(bǔ)不留瘀。

4小結(jié)

冮順奎主任指出，目前中醫(yī)在抑郁癥的治療上，多為以臟腑定位、氣血、陰陽辨證分型為主要方法。較少考慮虛或者實(shí)、實(shí)中有虛、虛中夾實(shí)、由實(shí)轉(zhuǎn)虛、虛實(shí)夾雜的實(shí)際問題，而虛實(shí)這對關(guān)系正是反映病變病因、病機(jī)、病變程度、病情輕重的關(guān)鍵因素，因此在辨證方面應(yīng)全面考量正邪兩方力量，做到辨證切合患者真實(shí)情況，最終提高臨床療效。這一關(guān)系的把握，也將對患者病情輕重、病程長短、病變性質(zhì)的掌控有一定前瞻性和預(yù)見性。[KH*1D]

參考文獻(xiàn)：

[1]周仲瑛中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003：392-400