102例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次足月妊娠陰道分娩患者臨床觀察

楊小風(fēng)， 王雅莉， 陳淑梅

(鄭州市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，鄭州 450007)

102例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次足月妊娠陰道分娩患者臨床觀察

楊小風(fēng)， 王雅莉， 陳淑梅

(鄭州市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，鄭州 450007)

目的 了解剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次足月妊娠陰道分娩成功的臨床特點(diǎn)。方法 選擇102例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠后足月成功經(jīng)陰道分娩的孕產(chǎn)婦為觀察組，選擇同期2106例足月妊娠陰道分娩的單胎初產(chǎn)婦為對照組，對比兩組孕產(chǎn)婦臨床資料及妊娠結(jié)局。結(jié)果 兩組孕產(chǎn)婦在年齡、孕周以及宮頸Bishop評分，總產(chǎn)程、新生兒體質(zhì)量、Apgar評分無顯著差異(P>0.05)；觀察組患者陰道助產(chǎn)率及產(chǎn)后出血量明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次足月妊娠經(jīng)陰道分娩的可行性在于專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員專人管理、醫(yī)患雙方的理解和溝通、充分的產(chǎn)前預(yù)評估、精心的觀察記錄、嚴(yán)密的產(chǎn)程監(jiān)測及應(yīng)急預(yù)處理手段。

剖宮產(chǎn)；瘢痕子宮；陰道分娩

中國剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.2%[1]，術(shù)后瘢痕子宮是再次足月妊娠時子宮破裂的高危因素，可能對孕產(chǎn)婦及胎兒造成嚴(yán)重的不良后果。本文回顧性分析剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次足月妊娠成功經(jīng)陰道分娩的臨床資料，為剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次經(jīng)陰道分娩提供成功的經(jīng)驗和可行的途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年4月—2015年9月鄭州市中心醫(yī)院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩的孕婦102例為觀察組，觀察組在初次剖宮產(chǎn)期間無大出血、無感染并發(fā)癥，再次妊娠時間間隔 1 a以上，子宮切口愈合完全，前次剖宮產(chǎn)后未再進(jìn)行子宮方面的手術(shù)，本次孕期經(jīng)過順利，胎位正常，宮頸條件成熟，胎兒估計體質(zhì)量<3500 g，前次剖宮產(chǎn)指征消失，此次無新的剖宮產(chǎn)絕對產(chǎn)科指征，無其他并發(fā)癥及合并癥。選擇同期該院足月妊娠陰道分娩的單胎初產(chǎn)婦2106例作為對照組。

1.2 觀察指標(biāo) 對照組由該院婦產(chǎn)科隨機(jī)安排醫(yī)護(hù)人員管理，觀察組均進(jìn)入該院瘢痕子宮高危妊娠管理組,由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員管理。對兩組患者的年齡、孕周、宮頸Bishop評分、產(chǎn)程時間、陰道助產(chǎn)率、新生兒出生體質(zhì)量、Apgar評分、產(chǎn)后2 h出血量進(jìn)行統(tǒng)計分析。觀察組患者詳細(xì)了解上次剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠間隔年限、觀察子宮下段肌層厚度及回聲連續(xù)性、超聲估測胎兒體質(zhì)量。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料及分娩結(jié)局比較 觀察組與對照組均為單胎經(jīng)陰道自然分娩，患者年齡、孕周以及入院后首次宮頸成熟度宮頸Bishop評分、分娩結(jié)局及總產(chǎn)程、新生兒體質(zhì)量、Apgar評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；而觀察組陰道助產(chǎn)率和產(chǎn)后出血量明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料以及分娩結(jié)局比較

注：與對照組相比，1)P<0.05。

2.2 觀察組孕婦再次妊娠指標(biāo)情況 觀察組均為一次剖宮產(chǎn)后再次足月妊娠孕婦，術(shù)后恢復(fù)良好，無感染發(fā)熱等并發(fā)癥，再次妊娠時間隔時限為1.5～6.0(2.6±3.2) a，入院時無再次剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，無內(nèi)外科合并癥，入院時彩超評估胎兒體質(zhì)量為(3 463.2±564.8)g，而實(shí)際新生兒體質(zhì)量(3 294.6±343.4)g，二者相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組所有患者的前次剖宮產(chǎn)瘢痕處子宮下段肌層厚度最薄處彩超測定為1.5～3.5 (2.9±1.2) mm，連續(xù)性完好。

3 討論

產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后足月妊娠經(jīng)陰道分娩成功率約60%～80%[2]，產(chǎn)前宣教以及醫(yī)患溝通對瘢痕子宮再次足月妊娠陰道分娩的結(jié)局極為重要。剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次足月妊娠陰道試產(chǎn)者，自住院起即納入婦產(chǎn)科高危管理人群，由專業(yè)醫(yī)護(hù)小組管理，配置高級醫(yī)師2人、主治醫(yī)師2人，8 a以上助產(chǎn)經(jīng)驗的助產(chǎn)士1人、5 a以上護(hù)理經(jīng)驗的護(hù)士2人。首先由高級醫(yī)師對患者的待產(chǎn)狀況進(jìn)行充分的產(chǎn)前評估，嚴(yán)格掌握陰道試產(chǎn)指征；其次給予患者及家屬充分的溝通和咨詢，做好心理指導(dǎo)，增強(qiáng)患者試產(chǎn)的信心，克服恐懼心理，為孕婦成功進(jìn)行陰道試產(chǎn)打下了良好的基礎(chǔ)，同時也在一定程度上規(guī)避了風(fēng)險。

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次足月妊娠經(jīng)陰道分娩子宮破裂的發(fā)生率約0.47%[3]。在試產(chǎn)過程中，需要遵循以下要求：①專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專人護(hù)理，認(rèn)真做好產(chǎn)程記錄，胎心監(jiān)護(hù)全程跟蹤。②嚴(yán)密監(jiān)測孕婦的一般情況：血壓、脈搏、情緒、睡眠狀況、胎動變化、尿量、尿色、宮縮的強(qiáng)弱、子宮下段有無壓痛、羊水性狀、胎心變化、產(chǎn)程進(jìn)展是否順利等。③配備輸血、輸液、新生兒復(fù)蘇、快速轉(zhuǎn)運(yùn)搶救等急救措施和綠色通道。④盡可能縮短第二產(chǎn)程，必要時及時給予陰道助產(chǎn)。 ⑤產(chǎn)后密切觀察患者一般情況、子宮收縮、宮腔及產(chǎn)道有無裂傷、陰道出血等。⑥一旦合并子宮破裂先兆，立即啟動應(yīng)急預(yù)案，剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠。

本文回顧性分析單次剖宮產(chǎn)術(shù)后再次足月妊娠人群，與單胎初產(chǎn)婦相比，二者在產(chǎn)前的宮頸成熟度評分、總產(chǎn)程、新生兒體質(zhì)量以及Apgar評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，以上提示，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩是可行的[4-5]，只要遵循產(chǎn)前的細(xì)致評估、產(chǎn)程中的嚴(yán)密監(jiān)測即可避免二次剖宮產(chǎn)，對醫(yī)院提高產(chǎn)科質(zhì)量，降低剖宮產(chǎn)率極其重要。但文中兩組陰道助產(chǎn)率和產(chǎn)后出血量存在明顯差異，觀察組偏高，這與觀察組的瘢痕切口關(guān)系較大。進(jìn)入第二產(chǎn)程后，宮縮強(qiáng)度和頻率最大，胎頭緊貼子宮下段即瘢痕處，局部壓迫造成供血減少，同時瘢痕過度延伸，彈性差，宮腔壓力大，在長時間的分娩過程中易出現(xiàn)不全子宮破裂，因此，為避免上述風(fēng)險，醫(yī)院可適當(dāng)放寬助產(chǎn)指征，酌情給予會陰側(cè)切、胎頭吸引等，協(xié)助胎兒娩出，這與李寶香等[6]的研究一致。胎兒娩出后，為預(yù)防產(chǎn)后出血，盡快給予高效縮宮藥物，促進(jìn)子宮收縮，同時避免由于下段瘢痕收縮不良而引起宮腔積血的可能。

研究表明，剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3 a子宮瘢痕肌肉化達(dá)最佳狀態(tài)，是子宮切口愈合的最佳時期[7]。因此瘢痕子宮產(chǎn)婦于剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3 a再次妊娠最佳，在此階段陰道分娩過程中，瘢痕破裂的機(jī)會少。本文中再次妊娠間隔時限為8個月～6 a，與眾多研究相符。 瘢痕子宮再次經(jīng)陰道分娩子宮下段的厚度一直是研究的熱點(diǎn)，有學(xué)者[8]認(rèn)為可安全經(jīng)陰道分娩的瘢痕子宮厚度臨界值為1.5～2.5 mm，3 mm以上經(jīng)陰道分娩更為安全，本文中前次剖宮產(chǎn)瘢痕處子宮下段肌層厚度最薄處彩超測定為(2.9±1.2)mm，連續(xù)性完好，符合上述要求，與上述研究一致。本文中產(chǎn)前彩超初次評估胎兒體質(zhì)量以及新生兒實(shí)際體質(zhì)量均證實(shí)，體質(zhì)量小于3500 g更有利于經(jīng)陰道分娩，可以減少胎兒偏大造成產(chǎn)程延長、產(chǎn)程停滯等增加的剖宮產(chǎn)幾率。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次足月妊娠經(jīng)陰道分娩是可行的，但存在一定風(fēng)險，專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員專人管理、醫(yī)患雙方的理解和溝通、充分的產(chǎn)前預(yù)評估、精心的觀察記錄、嚴(yán)密的產(chǎn)程監(jiān)測及應(yīng)急預(yù)處理手段，是剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次足月妊娠經(jīng)陰道分娩成功的重要保障。

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[責(zé)任編輯：趙洋]

2016-12-07

楊小風(fēng)(1976-)，女，河南省孟津縣人，碩士，副主任醫(yī)師，從事婦產(chǎn)科臨床工作。

R 714.3

B

1008-9276(2017)04-0312-03