鎮(zhèn)靜指數(shù)與鎮(zhèn)痛指數(shù)聯(lián)動實施精確麻醉的臨床應用

劉義超+楊文超+楊瓊

[ 摘要] 目的 探討IoC1與IoC2聯(lián)動反饋指導麻醉用藥在實施精確麻醉中的應用效果。 方法 選取氣管插管全身麻醉下行擇期手術(shù)患者400例，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為監(jiān)測組（J組）和常規(guī)對照組（C組）各200例。J組患者粘貼Narcotrend和Angel-6000電極片，C組患者僅粘貼Narcotrend電極片。J組患者先以舒芬太尼誘導，劑量為常規(guī)的80%，起效后給予丙泊酚靜注，逐漸加量，當IoC2出現(xiàn)拐點時記錄IoC1值為患者失去知覺值；術(shù)中以瑞芬太尼、丙泊酚維持麻醉，根據(jù)IoC1與IoC2聯(lián)動監(jiān)測值進行調(diào)整，并參考Narcotrfed數(shù)值對照監(jiān)測IoC1。C組患者按常規(guī)給藥方法以舒芬太尼、丙泊酚誘導，以瑞芬太尼、丙泊酚維持麻醉，根據(jù)血壓、心率等生命體征及Narcotrfed數(shù)值進行調(diào)整。記錄兩組患者不同時間點的生命體征、聯(lián)動指數(shù)和Narcotrfed數(shù)值，記錄兩組患者的麻醉時間、手術(shù)時間、蘇醒時間和拔管時間以及瑞芬太尼和丙泊酚的使用劑量，觀察兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生情況。 結(jié)果 J組患者的平均動脈壓、心率和血糖值較C組患者的更加平穩(wěn)，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；J組患者蘇醒時間和拔管時間分別為（3.06±1.38）min和（5.12±1.39）min，均明顯低于C組患者的（5.68±2.56）min和（7.69±4.43）min，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；J組患者并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，明顯低于C組患者的17.50%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 麻醉深度IoC1與IoC2聯(lián)動指數(shù)因其兼顧鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛雙重監(jiān)測的特點更接近或符合指導精確麻醉，可在臨床推廣應用。

[關(guān)鍵詞] 鎮(zhèn)靜指數(shù)；鎮(zhèn)痛指數(shù)；全身麻醉；應用效果

[中圖分類號] R614.24；R737.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）13-113-05

[Abstract] Objective To explore application effect of sedation index combined with analgesia index in guiding anesthesia medication in implementing accurate anesthesia. Methods 400 patients undergoing selective surgery under general anesthesia of tracheal intubation were selected.According to random number table，they were divided into the monitoring group （J group） and the routine group （C group） with 200 in each.Patients in J group were pasted Narcotrend and Angel-6000 electrode slices while patients in C group were pasted Narcotrend electrode slices.Patients in J group were induced by sufentanil and the dosage was 80% of the conventional dosage.After taking effect，they were given propofol by intravenous injection and dosage was gradually added.When there was an inflection point in IoC2，IoC1 value was recorded as the unconscious value of for patients.During surgery，remifentanil and propofol were used to maintain anesthesia and they were adjusted according to monitoring values of IoC1 and IoC2.IoC1 was monitored referring to Narcotrend values.Patients in C group were induced by sufentanil and propofol by routine administration method.Remifentanil and propofol were used to maintain anesthesia and they were adjusted according to blood pressure，heart rate and other vital signs and Narcotrend values.Vital signs，linked index and Narcotrend values of different time points of patients in two groups were recorded.Anesthesia time，operative time，awakening time，extubation time and using dosage of remifentanil and propofol of patients in two groups were recorded.The occurrence of perioperative complications of patients in two groups was observed. Results Mean arterial pressure，heart rate and blood glucose level of patients in J group were more stable than those in C group.The difference was statistically significant （P<0.05）.Awakening time and extubation time of patients in J group were respectively （3.06±1.38）min and （5.12±1.39）min，both significantly lower than those in C group （5.68±2.56）min and （7.69±4.43）min.Differences between two groups were statistically significant （P<0.05）.Complication rate of patients in J group was 4.00%，significantly lower than that in C group 17.50%.The difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Anesthesia depth IoC1 and IoC2 linked index is closer to or conforms to the guidance of acute anesthesia because of characteristics of dual monitoring of sedation and anesthesia， which can be widely applied in clinic.

[Key words] Sedation index；Analgesia index；General anesthesia；Application effect

如何準確判斷全身麻醉患者的麻醉狀態(tài)，維持合適的麻醉深度，避免術(shù)中知曉或麻醉過深引起的一系列不良反應，已成為麻醉醫(yī)師高度關(guān)注的問題[1]。聯(lián)動麻醉深度指數(shù)的關(guān)鍵技術(shù)是兼顧鎮(zhèn)靜監(jiān)測的基礎(chǔ)上引入了鎮(zhèn)靜狀態(tài)下的鎮(zhèn)痛指數(shù)，從一定程度上監(jiān)測機體對刺激性傷害的反應和量化麻醉藥物的鎮(zhèn)痛程度[2]。本研究通過監(jiān)測鎮(zhèn)靜指數(shù)（IoC1）與鎮(zhèn)痛指數(shù)（IoC2）聯(lián)動指導和調(diào)控全麻患者的麻醉深度，并通過對圍術(shù)期血流動力學、腦功能、術(shù)后并發(fā)癥等指標進行綜合分析，旨在探討IoC1與IoC2聯(lián)動指標的最佳活動區(qū)間，降低術(shù)中知曉和術(shù)后認知功能障礙的發(fā)生率，以接近或達到精確麻醉，進而為理想麻醉狀態(tài)的實現(xiàn)提供可靠指導依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取氣管插管全身麻醉下行擇期手術(shù)患者400例，其中男193例，女207例。納入標準：美國麻醉醫(yī)師學會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；年齡18～60歲，性別不限，體重指數(shù)（BMI）為18～30kg/m2；排除標準：排除合并嚴重心、肺、腦、肝、腎等疾病的患者；排除有精神病史和藥物過敏史的患者；額面部有傷口或感染而無法粘貼電極的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，患者自愿參與并簽署知情同意書。根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為監(jiān)測組（J組）和常規(guī)對照組（C組）各200例，J組有男95例，女105例，年齡18～56歲，平均（41.6±4.2）歲；C組男98例，女102例，年齡18～58歲，平均（41.9±5.3）歲。兩組患者的性別、年齡、身高、體重、BMI等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 設(shè)備與方法

1.2.1 監(jiān)測設(shè)備 Angel-6000腦電麻醉深度多參數(shù)監(jiān)護儀（由深圳威浩康醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)）、Narcotrend麻醉/意識深度監(jiān)護儀（由瑞士Schiller公司生產(chǎn)）對照監(jiān)測麻醉深度，飛利浦MP50監(jiān)測血壓、心率、呼吸、脈搏氧飽和度和呼吸末二氧化碳。

1.2.2 麻醉方法 術(shù)前詢問患者病史，評估麻醉風險，嚴格禁食禁水。入室后選用22～24G靜脈留置針開放靜脈通道，靜脈注射抗膽堿藥鹽酸戊己奎醚0.01mg/kg。清潔前額及顴骨周圍皮膚，J組患者粘貼Narcotrend及Angel-6000電極片，C組患者只粘貼Narcotrend電極片。麻醉誘導以舒芬太尼0.3～0.5ug/kg、丙泊酚1～2mg/kg、順式阿曲庫銨0.15mg/kg依次序貫靜注，氣管插管后行間歇正壓機械通氣，術(shù)中以瑞芬太尼、丙泊酚維持麻醉。術(shù)中J組患者的瑞芬太尼和丙泊酚使用劑量根據(jù)IoC1與IoC2聯(lián)動監(jiān)測值進行調(diào)整，并參考Narcotrend麻醉/意識深度監(jiān)護儀對照監(jiān)測IoC1；C組患者瑞芬太尼和丙泊酚的使用劑量則根據(jù)患者的心率、血壓等生命體征進行調(diào)整。術(shù)后待患者恢復自主呼吸、呼之睜眼、抬頭時間大于5s后拔除氣管導管。術(shù)中嚴密監(jiān)測患者生命體征的變化，隨時處理各種不良事件。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者不同時間點（入室：t1、意識消失IoC2 出現(xiàn)拐點：t2、氣管插管前：t3、插管即刻：t4、切皮：t5、手術(shù)開始10min：t6、縫皮：t7和呼之睜眼：t8）的生命體征、聯(lián)動指數(shù)和Narcotrfed數(shù)值，記錄兩組患者的麻醉時間、手術(shù)時間、蘇醒時間和拔管時間以及瑞芬太尼和丙泊酚的使用劑量。于開始麻醉前和術(shù)后30min采用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評價兩組患者的認知功能，評價內(nèi)容包括時間定向力、地點定向力、即刻記憶、注意力及計算力、延遲記憶、語言和視空間，共7個方面，總分為30分，評分≤24分為認知功能障礙[3]。觀察兩組患者圍手術(shù)期躁動、惡心嘔吐、術(shù)中知曉以及術(shù)后認知功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0進行軟件分析，計量資料以（）表示，組內(nèi)不同時點及組間比較均采用重復測量設(shè)計的方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)中平均動脈壓、心率和血糖值比較

J組患者的平均動脈壓、心率和血糖值較C組患者的更加平穩(wěn)，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標的比較

兩組患者手術(shù)時間和麻醉時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；J組患者蘇醒時間和拔管時間分別為（3.06±1.38）min和（5.12±1.39）min，均明顯低于C組患者的（5.68±2.56）min和（7.69±4.43）min，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組瑞芬太尼和丙泊酚的使用劑量比較

J組患者瑞芬太尼和丙泊酚的使用劑量分別為（3.12±0.53）mg/kg和（2.64±0.49）mg/kg，均明顯低于C組患者的（5.42±0.58）mg/kg和（6.22±0.54）mg/kg，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

J組患者并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，明顯低于C組患者的17.50%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

隨著麻醉監(jiān)測技術(shù)不斷發(fā)展和深入，麻醉深度監(jiān)測已成為麻醉學領(lǐng)域與神經(jīng)科學領(lǐng)域的一個具有挑戰(zhàn)性的研究課題。在復雜多變的手術(shù)過程中，麻醉醫(yī)生必須高度集中注意力觀察和記錄患者生命體征和血流動力學的變化，并進行判斷、分析患者術(shù)中的麻醉深度。然而，由醫(yī)生的主觀判斷來評估麻醉深度，可能由于各種客觀因素的干擾，或者是潛在的因素以及患者個體差異而造成誤判，從而影響麻醉和手術(shù)的效果，甚至導致嚴重的并發(fā)癥[4]。因此，發(fā)展多維度的麻醉深度評估對提高麻醉質(zhì)量、保障患者圍術(shù)期安全與康復都具有極為重要的意義[5]。研究顯示[6-7]，理想的監(jiān)測麻醉深度的指標，應該與麻醉藥物（包括鎮(zhèn)靜藥物和鎮(zhèn)痛藥物）的血藥濃度相關(guān)、與意識及鎮(zhèn)靜水平變化相關(guān)、與傷害性刺激強度變化相關(guān)。因此，麻醉深度監(jiān)測應該是包括鎮(zhèn)靜水平、鎮(zhèn)痛水平、刺激反應程度等指標的綜合反應，是多指標、多方法綜合監(jiān)測的結(jié)果。

Angel-6000腦電麻醉深度監(jiān)護儀中的參數(shù)IoC1是腦電意識指數(shù)，是根據(jù)腦電波的頻率計算的參數(shù)，能夠反應患者的清醒程度[8]。意識指數(shù)指清醒程度，從0～100之間的無綱量非線性的數(shù)值來表示，0表示無腦電活動（爆發(fā)抑制），100表示清醒狀態(tài)。IoC1最佳鎮(zhèn)靜區(qū)間和Narcotrend一致，高于60鎮(zhèn)靜不足，可能出現(xiàn)術(shù)中知曉，而低于40鎮(zhèn)靜過深，則可能會出現(xiàn)術(shù)后認知功能障礙。IoC2為疼痛傷害刺激敏感指數(shù)，主要根據(jù)腦電波的能量值計算，腦電波有四個基本頻段，每個頻段的腦能量值都有各自獨立變化區(qū)間，在計算疼痛傷害刺激敏感指數(shù)時首先確定腦電的頻率頻率區(qū)間[9-10]。鎮(zhèn)痛藥通過多種環(huán)節(jié)，增加腦內(nèi)抗痛系統(tǒng)的功能，提高痛閾，減弱機體對內(nèi)外環(huán)境刺激的感受性而呈現(xiàn)出鎮(zhèn)痛作用[11]。疼痛分兩個層面，一個是認知層面，患者是清醒，有主觀意識，鎮(zhèn)痛藥雖作用于機體的患者仍存在主觀意識；另一是生物層面，患者失去意識，鎮(zhèn)痛藥可以客觀地抑制患者對痛的敏感度。IoC2反應的是后者，即鎮(zhèn)靜條件下的傷害刺激指數(shù)，數(shù)值的量化區(qū)間在0～100之間的范圍內(nèi)，0為機體對傷害性刺激無反應，100為無鎮(zhèn)痛條件下的疼痛感知。研究證實[12]，IoC1可在丙泊酚、瑞芬太尼全憑靜脈麻醉中可靠地預測睫毛反射的消失（意識的消失），而IoC2則可在麻醉藥物濃度相似的情況下，預測患者對傷害性刺激是否發(fā)生體動反應。

Narcotrend分級監(jiān)測是目前較精準的意識深度監(jiān)測方法，Kreuer等研究證實了Narcotrend指數(shù)和預測的異丙酚效應室濃度之間密切相關(guān)[13]。有研究亦顯示[14]，Narcotrend分級和指數(shù)能很好地反映藥物濃度變化。本研究J組IoC1對照參考各時點 Narcotrend數(shù)值，差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)果提示了，IoC1和Narcotrend數(shù)值的變化具有同步性，表明IoC1和Narcotrend一樣可以較好地反應麻醉鎮(zhèn)靜深度，預測麻醉蘇醒，指導全身麻醉的實施[15]。

丙泊酚靜脈麻醉中，未使用鎮(zhèn)痛劑如舒芬太尼或瑞芬太尼前，患者對強直刺激無反應的丙泊酚用量較大；反之，若首先使用鎮(zhèn)痛藥物，并在最短起效時間內(nèi)鎮(zhèn)靜，則丙泊酚用量明顯減少。本研究在麻醉實施過程中首先使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥，當其到達最佳起效時間時，開始使用鎮(zhèn)靜藥并逐漸加量，此時觀察麻醉深度監(jiān)護儀的屏幕中IoC1變化趨勢，按設(shè)計的IoC1和IoC2趨勢操作，當IoC2 出現(xiàn)拐點時，得到IoC1的值就是患者失去知覺點，此時的藥物濃度就可能是患者麻醉狀態(tài)的臨界血藥濃度，我們參考此臨界血藥濃度和Narcotrend數(shù)值將IoC1控制在40～45之間，IoC2控制在35～45之間。通過比較，J組患者平均動脈壓、心率、血糖變化明顯較C組患者更加平穩(wěn)，清醒時間和拔管時間亦明顯較C組患者短。術(shù)后隨訪，J組患者的術(shù)中知曉、術(shù)后認知功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于C組患者的。研究結(jié)果提示了，在意識深度監(jiān)測的基礎(chǔ)上引入IoC2可更加準確地反應麻醉深度，進而指導精確麻醉。

綜上所述，IoC1與IoC2聯(lián)動可精確監(jiān)測全麻患者的意識深度和傷害刺激敏感程度，IoC1控制在40～45之間，IoC2則控制在35～45之間為理想麻醉鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛區(qū)間。麻醉深度IoC1與IoC2聯(lián)動指數(shù)因其兼顧鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛雙重監(jiān)測的特點更接近或符合指導精確麻醉進而達到理想麻醉狀態(tài)的要求，且具有舒適、無創(chuàng)，耗材成本低廉的特點，是麻醉深度監(jiān)測領(lǐng)域的新方向，具有進一步研究和探討的空間。

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（收稿日期：2017-02-15）