單孔腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的效果探討

郭自成，孟相真，楊福全

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽，110004)

單孔腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的效果探討

郭自成，孟相真，楊福全

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽，110004)

目的：探討單孔腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal，TEP)的安全性及可行性，并總結(jié)其手術(shù)要點(diǎn)。方法：回顧分析2015年9月至2016年12月我院為25例腹股溝疝患者行單孔腹腔鏡TEP的臨床資料。結(jié)果：25例手術(shù)均獲成功，無一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時間67～123 min，平均(90.04±15.30) min；術(shù)后住院2～4 d，平均(3.16±0.75) d。2例患者術(shù)后發(fā)生陰囊血清腫，術(shù)后均無慢性疼痛、切口感染及補(bǔ)片排斥反應(yīng)等其他術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，切口愈合佳。術(shù)后隨訪3～24個月，無復(fù)發(fā)病例。結(jié)論：單孔腹腔鏡TEP治療腹股溝疝是安全、可行的，術(shù)后瘢痕小，美容效果好，可在熟練掌握常規(guī)腹腔鏡TEP的基礎(chǔ)上應(yīng)用于對美觀要求較高的患者。

疝，腹股溝；疝修補(bǔ)術(shù)；全腹膜外；腹腔鏡檢查；單孔

腹股溝疝是指發(fā)生在腹股溝區(qū)域的腹外疝[1]，是普通外科常見疾病之一。其治療方法亦隨著外科醫(yī)師對腹壁間解剖層次認(rèn)識的加深，從傳統(tǒng)張力修補(bǔ)發(fā)展至無張力修補(bǔ)，再到現(xiàn)在的腹腔鏡下無張力修補(bǔ)[2]，展現(xiàn)了腹腔鏡外科追求微創(chuàng)的發(fā)展趨勢。單孔腹腔鏡全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal，TEP)則是在傳統(tǒng)三孔手術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)[3]，以更加微創(chuàng)為追求目標(biāo)，其安全性、可行性尚待進(jìn)一步確認(rèn)。2015年9月至2016年12月我院為25例腹股溝疝患者行單孔腹腔鏡TEP，手術(shù)均獲成功，無一例中轉(zhuǎn)開放，術(shù)后隨訪3～24個月，無復(fù)發(fā)病例，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2015年9月至2016年12月我院為25例腹股溝疝患者行單孔腹腔鏡TEP的臨床資料?；颊呔鶠槟行?，25～70歲，平均(49.36±15.41)歲；其中斜疝21例，直疝4例；左側(cè)9例，右側(cè)16例。

1.2 手術(shù)方法 采用靜吸復(fù)合全身麻醉，患者取頭低腳高15°仰臥位，術(shù)者與助手均立于患者健側(cè)。選擇臍下正中0.5～1.0 cm處做1.5～2.0 cm橫行切口，分離皮下脂肪，顯露腹直肌前鞘，切開前鞘，向兩側(cè)牽拉腹直肌，顯露腹橫筋膜后間隙(又稱腹膜前間隙)。伸入剪刀或彎鉗，擴(kuò)大此間隙，充分止血后將一次性切口保護(hù)器置入腹膜前間隙，調(diào)整至合適位置后于切口保護(hù)器上環(huán)縫7號無粉手套一支，然后翻轉(zhuǎn)至緊扣患者皮膚，使切口得到充分牽開、固定，同時保證手套與切開保護(hù)器間連接密閉。再分別于拇指、中指及小指指尖剪小口，置入10 mm、5 mm、5 mm Trocar(可根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、患者情況調(diào)整相應(yīng)位置及Trocar種類)，充入CO2氣體建立腹膜外氣腹，壓力維持在10～12 mmHg(圖1)。腔鏡直視下分離恥骨膀胱間隙(Retzius間隙)，顯露恥骨聯(lián)合、恥骨梳韌帶。沿恥骨梳韌帶向患側(cè)游離髂窩間隙(Bogros間隙)，顯露腹壁下血管，沿弓狀緣向外側(cè)分離，顯露髂腰肌、髂恥束，沿髂恥束向內(nèi)分離至內(nèi)環(huán)口。剝離還納或結(jié)扎切斷疝囊，將精索腹壁化，并注意保護(hù)腹壁下血管、精索血管、輸精管(圖2～圖5)。完全游離肌恥骨孔，清楚解剖前腹壁，辨識重要解剖標(biāo)志，放入輕量3D補(bǔ)片，充分展平補(bǔ)片，使其完全覆蓋肌恥骨孔(圖6～圖7)。用腹腔鏡器械將補(bǔ)片下緣壓住，直視下將CO2氣體緩慢釋放，保證補(bǔ)片被腹膜覆蓋，防止補(bǔ)片卷曲(圖8)。

2 結(jié) 果

25例手術(shù)均獲成功，無一例中轉(zhuǎn)開放。手術(shù)時間67～123 min，平均(90.04±15.30) min；術(shù)后住院2～4 d，平均(3.16±0.75) d。2例患者術(shù)后發(fā)生陰囊血清腫，行穿刺抽液、陰囊抬高后治愈；無慢性疼痛、切口感染及補(bǔ)片排斥反應(yīng)等其他術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，患者切口愈合佳。術(shù)后隨訪3～24個月，無復(fù)發(fā)病例，術(shù)后3個月瘢痕較小，美容效果好。

圖1 放置Trocar圖2 建立恥骨膀胱間隙

圖3 建立髂窩間隙 圖4 分離疝囊

圖5 精索腹壁化 圖6 前腹壁解剖

圖7 放置補(bǔ)片 圖8 壓住補(bǔ)片，去除氣腹

3 討 論

腹腔鏡的應(yīng)用是微創(chuàng)外科發(fā)展的里程碑性事件，盡可能減少、隱藏操作通道是微創(chuàng)手術(shù)的最終目的。經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)理論[4]正是在此背景下出現(xiàn)的，其要點(diǎn)在于減少或隱藏手術(shù)瘢痕，減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)等。然而，對腹股溝疝手術(shù)而言，真正的NOTES暫時無法實(shí)現(xiàn)，目前最接近此概念的便是單孔腹腔鏡TEP。Filipovic-Cugura等[3]于2009年前后第一次探索性進(jìn)行了單孔腹腔鏡TEP，為其可行性提供了依據(jù)，后經(jīng)Agrawal等[5]、Rahman等[6]的探索，單孔腹腔鏡TEP趨于成熟。

我們在豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)有條件，經(jīng)過不斷探索研究，研制了簡單易行的單孔通道及維持氣腹的方法，即一次性切口保護(hù)器加7號無粉手套一支。這種方法與其他穿刺方法相比具有以下優(yōu)勢:(1)切口較小，創(chuàng)傷??；(2)切口保護(hù)器有一定張力，能協(xié)助擴(kuò)張切口，撐開操作間隙；(3)手術(shù)操作空間相對增加，使操作更加靈活方便，即通過手套指部置入器械，使得器械間的距離明顯增加，相互干擾減少；(4)避免使用特殊穿刺裝置及設(shè)備，手術(shù)費(fèi)用大大降低，患者更容易接受；(5)術(shù)中沒有盲穿的過程，將誤傷血管的可能性降為零，每一步都是精準(zhǔn)分離，術(shù)野更清晰，副損傷更小。但同時也具有以下不足：(1)手術(shù)器械置入部位相對集中，“筷子效應(yīng)”更加明顯，不易形成標(biāo)準(zhǔn)的操作三角，操作相互干擾，對術(shù)者要求更高，需要更精準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)辨認(rèn)；(2)腹股溝疝手術(shù)的操作空間在腹壁間，單孔腹腔鏡手術(shù)的操作器械、腹腔鏡幾乎與腹壁平行，助手腹腔鏡視野的調(diào)控很容易受術(shù)者操作的影響，因此很多情況下術(shù)野不在正中心，要求術(shù)者對周圍情況有預(yù)判，操作精細(xì)，避免大開大合；(3)手術(shù)目標(biāo)間隙的建立需要鈍性與銳性分離，更換手術(shù)器械耗時較長；(4)游離外側(cè)間隙及分離疝囊更加困難，要求只有一個角度可分離。上述不足可通過術(shù)者的熟練操作及助手的默契配合盡量避免，進(jìn)而充分發(fā)揮其更微創(chuàng)、更無痛、更美觀的優(yōu)勢。

手術(shù)要點(diǎn)包括：(1)解剖腹壁間隙是關(guān)鍵，一定要在直視下分離腹直肌；(2)放入切口保護(hù)器前一定充分止血，盡量多游離，以便下一步操作；(3)器械一次性進(jìn)入，可在腹腔鏡直視下游離Retzius間隙，避免鏡推法及另兩枚Trocar可能造成的出血、副損傷；(4)間隙游離全程應(yīng)在腹腔鏡直視下，以防止誤傷“疼痛三角”內(nèi)的神經(jīng)及“危險三角”、“死亡冠”內(nèi)的重要血管；(5)精索腹壁化過程中應(yīng)鈍性分離，防止腹膜破裂導(dǎo)致手術(shù)空間被壓縮，影響手術(shù)操作；(6)補(bǔ)片盡量選擇輕量3D補(bǔ)片，其設(shè)計(jì)符合腹壁的凹凸弧度，與腹壁的生理形態(tài)適配良好，貼壁性能好。同時，補(bǔ)片的預(yù)成型設(shè)計(jì)使其具有一定硬度，術(shù)中較普通平片更容易展平[7]，進(jìn)而縮短手術(shù)時間。本研究中，手術(shù)時間67～123 min，平均(90.04±15.30) min；術(shù)后住院2～4 d，平均(3.16±0.75) d，與陳志永等[8]的研究相符。2例患者術(shù)后發(fā)生陰囊血清腫，行穿刺抽液、陰囊抬高后治愈。術(shù)后均無慢性疼痛、切口感染及補(bǔ)片排斥反應(yīng)等其他并發(fā)癥發(fā)生，切口愈合佳。術(shù)后隨訪3～24個月，無復(fù)發(fā)病例，手術(shù)瘢痕小，美容效果好。

我們在豐富的傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡TEP的基礎(chǔ)上，逐漸開展單孔腹腔鏡TEP，手術(shù)時間隨手術(shù)數(shù)量的增加及經(jīng)驗(yàn)的積累逐漸減少。但相較傳統(tǒng)三孔法腹腔鏡TEP，單孔手術(shù)的手術(shù)時間有所延長，分析原因可能是手術(shù)器械相互影響及術(shù)者、助手位置不便所致，可通過熟練操作、助手的默契配合而逐漸縮短手術(shù)時間。腹腔鏡技術(shù)尤其單孔技術(shù)要求高，學(xué)習(xí)曲線長。因此，培訓(xùn)應(yīng)更加嚴(yán)格，盡量避免學(xué)習(xí)階段的高復(fù)發(fā)率與并發(fā)癥發(fā)生率[9]。

切口位置亦是手術(shù)時間的影響因素之一，本研究均選擇臍下正中0.5～1.0 cm處的橫切口，張浩等[10]于2012年已報道了48例經(jīng)臍單孔腹腔鏡下TEP，采用臍下緣弧形切口或臍正中切口，手術(shù)時間約85 min。分析原因可能是臍孔為肌肉、筋膜融合的部位，初步建立腹膜前間隙的過程很容易直接切開腹膜進(jìn)入腹腔，進(jìn)而增加了手術(shù)難度或直接導(dǎo)致無法繼續(xù)行單孔腹腔鏡TEP。腹腔鏡TEP的重點(diǎn)與難點(diǎn)在于腹膜前間隙的建立，李亮等[11]從基礎(chǔ)解剖學(xué)、胚胎學(xué)角度分析深層腹壁的解剖，腹橫筋膜與腹膜間的結(jié)締組織，在解剖學(xué)上稱為腹膜外筋膜(又稱腹膜外脂肪)，腹膜外筋膜與腹膜后的脂肪相連續(xù)，因此從內(nèi)向外分別為:腹膜、腹膜外筋膜深層、腹膜外筋膜淺層、腹橫筋膜，因此腹膜前間隙的定義為：腹膜外筋膜深層與腹膜間的間隙。同時也定義了其他間隙：腹膜外筋膜深層與淺層間的Bogros間隙，腹膜外筋膜淺層與腹橫肌深層深筋膜間的Retzius間隙，腹膜前間隙與Retzius間隙是真正的無血管間隙。術(shù)中應(yīng)統(tǒng)一腹股溝區(qū)解剖學(xué)概念，明確手術(shù)解剖層次，進(jìn)而使治療規(guī)范化、程序化，盡量降低并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。

綜上所述，單孔腹腔鏡TEP治療腹股溝疝是安全、有效的，手術(shù)切口順皮紋，術(shù)后瘢痕小，美容效果好，可在熟練的TEP手術(shù)基礎(chǔ)上應(yīng)用于對美觀要求更高的患者。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會疝和腹壁外科學(xué)組,中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會疝和腹壁外科醫(yī)師委員會.成人腹股溝疝診療指南(2014年版)[S].中華外科雜志,2014,52(7):481-484.

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[7] 朱松,侯克柱,劉偉,等.腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)使用免釘合3D補(bǔ)片治療老年腹股溝疝的體會[J].腹腔鏡外科雜志,2016,21(2):102-104.

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[9] 唐健雄.再談腹股溝疝的規(guī)范化治療[J].腹腔鏡外科雜志,2016,21(2):81-84.

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(英文編輯：邵 毅)

The discussion of the effect of single-incision laparoscopic totally extraperitoneal repair of inguinal hernia

GUOZi-cheng,MENGXiang-zhen,YANGFu-quan.

DepartmentofColorectalandHerniaMinimallyInvasiveSurgery,ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110004，China

Objective:To investigate the safety and feasibility of single-incision laparoscopic totally extraperitoneal repair of inguinal hernia,and then summarize the main points of the operation.Methods:A retrospective analysis was performed on the clinical data of 25 patients who underwent single-incision laparoscopic totally extraperitoneal inguinal hernia repair from Sep.2015 to Dec.2016.Results:All patients were successfully operated without conversion to open operation.The operation time was 67-123 min,with an average of (90.04±15.30) min.The postoperative hospital stay was 2-4 d,with an average of (3.16±0.75) d.2 patients suffered from scrotal seroma after operation.There were no chronic pain,incision infection,mesh rejection or other postoperative complications.The incisions all healed well.The patients were followed up for 3-24 months and no recurrence occurred.Conclusions:The single-incision laparoscopic totally extraperitoneal repair of inguinal hernia is a safe and feasible method with mini scars and good cosmetic effect after operation.Based on abundant experience of routine laparoscopic totally extraperitoneal repair of inguinal hernia,single-incision procedure can be used in patients with high aesthetic requirements.

Hernia,inguinal;Herniorrhaphy;Totally extraperitoneal;Laparoscopy;Single-incision

1009-6612(2017)07-0552-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.07.552

楊福全，E-mail：yangfq@sj-hospital.org

郭自成(1993—)男，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院結(jié)直腸疝微創(chuàng)外科研究生在讀，主要從事疝與腹壁外科的學(xué)習(xí)。

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2017-04-19)