基于腎上腺血管解剖的后腹腔鏡腎上腺切除技術(shù)的改進(jìn)及臨床應(yīng)用

周昱霖，唐朝朋，徐振宇，位志峰，徐曉峰，董 杰，張征宇，葛京平，周文泉

(1.江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江，212002；2.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院)

·論 著·

基于腎上腺血管解剖的后腹腔鏡腎上腺切除技術(shù)的改進(jìn)及臨床應(yīng)用

周昱霖1，唐朝朋2，徐振宇2，位志峰2，徐曉峰2，董 杰2，張征宇2，葛京平2，周文泉2

(1.江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江，212002；2.南京軍區(qū)南京總醫(yī)院)

目的：基于對(duì)腎上腺血管解剖的理解，探討后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的新技術(shù)。方法：2013年12月至2015年5月共收治179例腎上腺腫瘤患者，其中男92例，女87例；腫瘤位于右側(cè)88例，左側(cè)91例；患者12～79歲，平均(47.8±9.8)歲；腫瘤直徑0.8～11.5 cm，平均(2.8±1.3) cm。根據(jù)患者病情完善術(shù)前準(zhǔn)備后均由同一術(shù)者根據(jù)以下策略行后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)：(1)腹膜后空間建立后沿腰大肌表面游離并縱行打開腎筋膜直至膈肌腳，尋及膈下動(dòng)脈并結(jié)扎切斷腎上腺上動(dòng)脈；(2)尋及腎動(dòng)脈，緊貼腎動(dòng)脈及腎上極內(nèi)側(cè)緣夾角向深面游離，結(jié)扎腎上腺中、下動(dòng)脈；(3)通過腎動(dòng)脈及腎臟內(nèi)側(cè)緣所形成的“中央靜脈三角”尋找腎上腺中央靜脈并離斷；(4)在腎臟、腎上腺之間游離，到達(dá)腎前融合筋膜層面，將腎上腺與腎臟重疊部分分離；(5)離斷腎上腺周圍相連的結(jié)締組織，完整切除腎上腺。結(jié)果：178例手術(shù)獲得成功，1例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)；手術(shù)時(shí)間12～68 min，平均(30.2±10.3) min；出血量10～110 ml，平均(20.6±12.7) ml；術(shù)后住院1.5～3.9 d，平均(2.3±0.8) d；2例術(shù)中出現(xiàn)腹膜損傷，術(shù)后隨訪期間未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。結(jié)論：此操作方法更加直接的處理腎上腺血供，減少了出血的幾率，游離面較少，根據(jù)腎上腺解剖關(guān)系不用刻意尋找腎上腺腫瘤，操作更加省時(shí)、簡單。

腎上腺腫瘤；腎上腺切除術(shù)；腹腔鏡檢查；腹膜后路徑；解剖

自Gagner等[1]于1992年首次報(bào)道腹腔鏡腎上腺切除術(shù)以來，腹腔鏡腎上腺切除術(shù)已取代開放手術(shù)成為大多數(shù)腎上腺腫瘤治療的金標(biāo)準(zhǔn)，常用手術(shù)方法包括經(jīng)腹腹腔鏡腎上腺切除術(shù)、腹膜后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)等，國內(nèi)以經(jīng)后腹腔途徑為主，其中尤以張旭[2-3]的解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)應(yīng)用最為廣泛，經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐我們發(fā)現(xiàn)，此方法雖然實(shí)用，但存在一些需要改進(jìn)之處。我們根據(jù)腎上腺的血管解剖特點(diǎn)總結(jié)出一種新型的后腹腔鏡腎上腺切除技術(shù)與策略，應(yīng)用于臨床取得了很好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年12月至2015年5月入院診斷為腎上腺腫瘤患者共179例，均為單側(cè)病變，其中男92例，女87例；腫瘤位于右側(cè)88例，左側(cè)91例；患者12～79歲，平均(47.8±9.8)歲；腫瘤直徑0.8～11.5 cm，平均(2.8±1.3) cm。術(shù)前診斷為醛固酮增多癥27例，嗜鉻細(xì)胞瘤30例，皮質(zhì)醇增多癥12例，髓樣脂肪瘤15例，腎上腺轉(zhuǎn)移癌2例，無功能腺瘤93例。

1.2 術(shù)前處理 術(shù)前診斷為醛固酮增多癥的患者，予以螺內(nèi)酯、補(bǔ)鉀治療，待患者血鉀正常后再手術(shù)治療；診斷為嗜鉻細(xì)胞瘤的患者，予以酚芐明治療至少2周，待患者血壓正常后收住院，術(shù)前3 d予以擴(kuò)容治療；皮質(zhì)醇增多癥的患者，術(shù)前補(bǔ)充皮質(zhì)激素，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。

1.3 麻醉及手術(shù)方法 均氣管內(nèi)插管全身麻醉，術(shù)前考慮嗜鉻細(xì)胞瘤的患者采用頸內(nèi)靜脈置管。(1)后腹腔空間的建立：患者取健側(cè)臥位，抬高腰橋，于腋中線髂嵴上1 cm處穿刺10 mm Trocar，通過氣腹管充入CO2，壓力維持在12～15 mmHg，置入腹腔鏡，直視下將腹膜推向腹側(cè)，退出鏡頭，置入自制乳膠氣囊，注氣300 ml，維持3 min，取出氣囊直視下分別于腋前線肋緣下、腋后線肋緣下穿刺5 mm、10 mm Trocar，置入相應(yīng)器械，建立后腹腔間隙。(2)腎上腺上動(dòng)脈的處理：觀察后腹腔重要解剖標(biāo)志腰大肌，用LigaSure沿腰大肌表面游離，縱行打開腎筋膜，直至膈肌腳(圖1)，此時(shí)可見明顯呈梳狀的來自膈下動(dòng)脈分支的腎上腺上動(dòng)脈(圖2)，因血管管徑0.5～2.0 mm[4]，可直接用LigaSure結(jié)扎切斷腎上腺上動(dòng)脈。(3)腎上腺中動(dòng)脈及下動(dòng)脈的處理：通過觀察搏動(dòng)尋及腎動(dòng)脈，緊貼腎動(dòng)脈及腎上極內(nèi)側(cè)緣夾角向深面游離(圖3)，在腎上腺下內(nèi)側(cè)與腎動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈間用LigaSure大把鉗夾扇形致密結(jié)締組織(內(nèi)含腎上腺中動(dòng)脈及下動(dòng)脈，管徑分別為1.0～1.5 mm、1.0～2.0 mm[4])。(4)腎上腺中央靜脈的處理：在多年的臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，通過腎動(dòng)脈與腎臟內(nèi)側(cè)緣所形成的“中央靜脈三角”能較容易地尋找到中央靜脈，即中央靜脈通常與腎臟內(nèi)側(cè)緣、腎動(dòng)脈所成的夾角所對(duì)的邊平行，部分病例可能存在變異[5]，術(shù)前或術(shù)中識(shí)別并處理這些變異可有效減少出血，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)分辨副腎動(dòng)脈或腎動(dòng)脈早發(fā)分支，以減少分支動(dòng)脈損傷的發(fā)生。右側(cè)：于右側(cè)“中央靜脈三角”范圍內(nèi)經(jīng)過腎上腺下內(nèi)側(cè)與腎動(dòng)脈間繼續(xù)向內(nèi)游離，可達(dá)腔靜脈后外側(cè)層面，沿腔靜脈表面向上游離，至接近膈肌腔靜脈孔下約0.5 cm可尋及右側(cè)中央靜脈匯入腔靜脈處，用Hem-o-lok夾閉中央靜脈，用剪刀離斷，因右側(cè)中央靜脈較短，因此游離、結(jié)扎時(shí)應(yīng)特別謹(jǐn)慎(圖4)。左側(cè)：在腎上腺下內(nèi)側(cè)與腎動(dòng)脈間深面相對(duì)固定位置尋及較長的中央靜脈或根據(jù)“中央靜脈三角”原則由腎動(dòng)脈及腎臟內(nèi)側(cè)緣所形成的夾角稍向外向深面的膈肌表面游離即可，尋找到中央靜脈，用Hem-o-lok夾閉，用剪刀離斷(圖5)。(5)腎臟與腎上腺重合面的處理：腎臟、腎上腺間用LigaSure游離，到達(dá)腎前融合筋膜層面，將腎上腺與腎臟重疊部分分離(圖6)，從而將腎上腺完全切除(圖7)。(6)標(biāo)本的取出：將切除的腎上腺放入標(biāo)本袋取出，經(jīng)腋后線Trocar孔留置腹膜后引流管，關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素1 d，1～2 d拔除腹膜后引流管，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，并根據(jù)患者食欲早期安排進(jìn)食。術(shù)前診斷嗜鉻細(xì)胞瘤或原發(fā)性醛固酮增多癥的患者，觀察血壓或電解質(zhì)變化，并對(duì)癥處理；術(shù)前診斷皮質(zhì)醇增多癥的患者，補(bǔ)充激素治療；術(shù)后1～2 d安排出院。

1.5 術(shù)后隨訪 術(shù)后第3、6、12個(gè)月門診復(fù)查，1年后每年復(fù)查1次，檢查血壓、電解質(zhì)、腎上腺激素及腹部B超。

圖1 以腰大肌為標(biāo)志縱行切開腎周筋膜圖2 暴露腎上腺上動(dòng)脈并結(jié)扎

圖3 游離腎動(dòng)脈與腎上腺間結(jié)締組織 圖4 右側(cè)“中央靜脈三角”

圖5 左側(cè)“中央靜脈三角”圖6 游離腎上腺與腎臟重合面

圖7 完整切除腎上腺

備注：①腰大?。虎谀I動(dòng)脈；③梳狀血管(腎上腺上動(dòng)脈)；④腎上腺；⑤腎臟；⑥中央靜脈；⑦腹膜

2 結(jié) 果

178例手術(shù)獲得成功，1例巨大腎上腺髓樣脂肪瘤患者，因術(shù)中破裂出血改行開放手術(shù)；手術(shù)時(shí)間12～68 min，平均(30.2±10.3) min；出血量10～110 ml，平均(20.6±12.7) ml；術(shù)后住院1.5～3.9 d，平均(2.3±0.8) d；術(shù)中出現(xiàn)腹膜損傷2例，用Hem-o-lok夾閉。術(shù)后病理示：腎上腺皮質(zhì)腺瘤115例，嗜鉻細(xì)胞瘤37例，節(jié)細(xì)胞神經(jīng)纖維瘤5例，皮質(zhì)增生3例，成熟畸胎瘤2例，髓樣脂肪瘤15例，肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移2例。術(shù)后患者均獲隨訪，未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

3 討 論

對(duì)于需要手術(shù)切除的腎上腺腫瘤，自Gagner等[1]1992年報(bào)道腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)以來，經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐對(duì)比，與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有以下優(yōu)勢[6-9]：(1)較低的并發(fā)癥發(fā)生率；(2)術(shù)中失血少；(3)切口疼痛較?。?4)減少患者對(duì)麻醉劑的要求；(5)患者能盡早恢復(fù)活動(dòng)與飲食；(6)縮短住院時(shí)間；(7)降低整體成本。因此腹腔鏡手術(shù)已取代開放手術(shù)成為大多數(shù)腎上腺腫瘤治療的金標(biāo)準(zhǔn)[10]。

腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的途徑包括經(jīng)腹、經(jīng)腹膜后、經(jīng)胸、經(jīng)胸腹等。與經(jīng)腹入路相比，經(jīng)腹膜后入路不經(jīng)過腹腔，減少了腹部并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)于有腹部手術(shù)史的患者更加適用。研究[11-12]證實(shí)，經(jīng)后腹腔途徑較經(jīng)腹途徑減少了術(shù)后疼痛、縮短了住院時(shí)間，而手術(shù)時(shí)間相當(dāng)。

國內(nèi)最常用的手術(shù)方法為經(jīng)腹膜后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)，尤以張旭[2-3]的“解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)的手術(shù)方法和技巧”應(yīng)用最為廣泛，即打開腎周筋膜后在三層相對(duì)無血管分離層面進(jìn)行分離，第一分離層面為前層腎筋膜與腎周脂肪囊，第二分離層面為后層腎筋膜與腎周脂肪囊，第三分離層面為腎上腺底部脂肪囊與腎上極，最后分離腎上腺靜脈并結(jié)扎離斷，完全游離腎上腺并取出。在臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)此方法雖然實(shí)用，但也存在不足之處，表現(xiàn)在游離面大、受腎上極弧度及腎周脂肪的干擾較大，尤其肥胖患者增加了尋找腎上腺腫瘤的難度；因受到角度影響或腎周脂肪肥厚，處理中央靜脈時(shí)通常比較困難，增加了中央靜脈撕裂出血的可能性等[13]；這種手術(shù)方法的特點(diǎn)是通過“相對(duì)無血管層面”游離腎上腺，這就有可能忽略或漏扎腎上腺血管，對(duì)于嗜鉻細(xì)胞瘤等表面血管豐富或體積較大的腫瘤會(huì)造成不必要的出血。

為提高手術(shù)的精準(zhǔn)度，減少不必要的組織損傷，我們所設(shè)計(jì)的手術(shù)方案為首先游離并結(jié)扎腎上腺動(dòng)脈、中央靜脈，進(jìn)而達(dá)到在盡量減少出血的情況下完全游離腎上腺的目的。因此首先我們要理解腎上腺的血管分布及相對(duì)無血管區(qū)才能更好的駕馭腎上腺切除術(shù)。腎上腺上動(dòng)脈來自膈下動(dòng)脈的分支，管徑0.5～2.0 mm[4]，位于腎上腺的后面內(nèi)上方，上動(dòng)脈及其周圍脂肪組織向上牽引固定腎上腺，這也是腎上腺的解剖定位標(biāo)志之一；腎上腺中動(dòng)脈及下動(dòng)脈主要位于腎上腺下內(nèi)方及內(nèi)側(cè)，管徑分別為1.0～1.5 mm、1.0～2.0 mm[4]；右側(cè)中央靜脈主要由腎上腺腹側(cè)中部發(fā)出進(jìn)入下腔靜脈，而左側(cè)中央靜脈主要由腎上腺下內(nèi)方發(fā)出進(jìn)入腎靜脈；腎上腺外周、前后面及底部與腎上極相鄰處均為相對(duì)無血管區(qū)。

根據(jù)上述解剖特點(diǎn)，我們?cè)O(shè)計(jì)了以下手術(shù)路徑與步驟：(1)打開腎周筋膜后，沿腰大肌表面游離并縱行打開腎筋膜，直至膈肌腳，沿腎上腺后方由外向內(nèi)游離，可清晰顯露膈下動(dòng)脈及梳狀腎上腺上動(dòng)脈，離斷腎上腺上動(dòng)脈；(2)在腎上腺下內(nèi)側(cè)與腎動(dòng)脈間離斷腎上腺中、下動(dòng)脈；(3)通過“中央靜脈三角”尋找并離斷中央靜脈；(4)游離腎臟內(nèi)側(cè)緣與腎上腺重合面；(5)取出標(biāo)本。與既往后腹腔鏡腎上腺切除術(shù)相比，此方法具有以下特點(diǎn)：(1)手術(shù)視角：既往一般于腋中線髂前上棘2 cm甚至更上位置穿刺觀察孔Trocar，導(dǎo)致手術(shù)過程需俯視手術(shù)視野，更容易失去參考標(biāo)記；改進(jìn)術(shù)式一般于腋中線髂前上棘1 cm處穿刺觀察孔Trocar，平視下直接尋找腎上腺血管并處理，更符合人體視角；(2)腎上腺動(dòng)脈血供的處理：既往通過三個(gè)相對(duì)無血管層面游離腎上腺，忽略腎上腺動(dòng)脈的處理，容易漏扎腎上腺動(dòng)脈導(dǎo)致出血，尤其腫瘤血供較豐富的患者，出血幾率更高；而本方法主動(dòng)離斷腎上腺上、中、下動(dòng)脈，減少了出血的幾率；(3)此方法無需游離腹膜后脂肪，減少了出血的幾率、縮短了手術(shù)時(shí)間；(4)腎上極的處理：既往需將腎上極完整游離，而此方法無需游離整個(gè)腎上極；(5)中央靜脈的處理：既往手術(shù)最后處理中央靜脈，受角度或腎周脂肪肥厚的影響，處理中央靜脈時(shí)通常較困難，增加了中央靜脈撕裂出血的可能；本方法根據(jù)“中央靜脈三角”關(guān)系較早、準(zhǔn)確地顯露并離斷中央靜脈，操作更加直接，減少了中央靜脈撕裂出血的幾率；(6)腎上腺腫瘤的尋找：既往手術(shù)需完整游離腎上極脂肪才能完整暴露腎上腺，在瘤體較小或肥胖、脂肪較多的患者中尋找腫瘤較困難；此方法根據(jù)后腹腔鏡下腎上腺的解剖特點(diǎn)及毗鄰關(guān)系，無需尋找腎上腺，實(shí)現(xiàn)了“不尋找腎上腺的腎上腺切除”?？偨Y(jié)見表1。

表1 兩種手術(shù)方法的對(duì)比

既往手術(shù)方法改良術(shù)式手術(shù)視角腋中線髂前上棘2cm甚至更上位置穿刺觀察孔Trocar,手術(shù)過程需俯視手術(shù)視野腋中線髂前上棘1cm處穿刺觀察孔Tro-car,手術(shù)在平視下進(jìn)行腎上腺動(dòng)脈血供的處理強(qiáng)調(diào)通過三個(gè)相對(duì)無血管層面游離腎上腺,腎上腺血管解剖欠詳,忽略腎上腺動(dòng)脈的處理,容易漏扎腎上腺動(dòng)脈導(dǎo)致出血強(qiáng)調(diào)準(zhǔn)確尋找并解剖腎上腺主要血管,首先離斷腎上腺上、中、下動(dòng)脈,以減少出血的幾率腹膜后脂肪的處理需清理無需清理腎上極的處理完整游離無需游離中央靜脈的處理先處理三個(gè)相對(duì)無血管層面,最后處理中央靜脈,受角度或腎周脂肪肥厚的影響,處理中央靜脈通常較困難根據(jù)“中央靜脈三角”關(guān)系較早、準(zhǔn)確地顯露并離斷中央靜脈腎上腺腫瘤的尋找需完整游離腎上極脂肪才能完整暴露腎上腺無需刻意尋找腎上腺腫瘤

經(jīng)過臨床實(shí)踐證明，基于腎上腺血管解剖的方法更加直接的處理腎上腺血供，減少了出血的幾率，游離面較少，根據(jù)腎上腺的解剖關(guān)系不用刻意尋找腎上腺腫瘤，操作更加省時(shí)、簡單，尤其應(yīng)用于腎上腺較小腫瘤(<1 cm)、大腫瘤(>6 cm)、肥胖及腎上腺血供復(fù)雜的患者，優(yōu)勢更加明顯。雖然部分腫瘤不用刻意分離就能很好的顯露，但按照我們的方法首先控制腫瘤血供可明顯減少出血及并發(fā)癥的發(fā)生。

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(英文編輯：黃 鑫)

A modified technique for retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy based on adrenal vascular anatomy

ZHOUYu-lin1,TANGChao-peng2,XUZhen-yu2,etal.

1.DepartmentofUrology,theAffiliatedPeople’sHospitalofJiangsuUniversity,Zhenjiang212002,China;2.NanjingGeneralHospitalofPLANanjingMilitaryCommand

Objective:To investigate a modified technique for retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy based on adrenal vascular anatomy.Methods:The clinical data of 179 patients (92 males and 87 females) with adrenal tumors from Dec.2013 to May 2015 were analyzed retrospectively.The average age was (47.8±9.8) years (ranging from 12 to 79).Ninety-one cases had left-located tumor and 88 cases had right-located tumor.The tumor diameter was (2.8±1.3) cm in average (ranging from 0.8 to 11.5 cm).All patients underwent retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy according to the following protocol:(1)After the retroperitoneal working space was created,Gerota fascia was dissected near the diaphragm to the crura of diaphragm,then the superior suprarenal artery was exposed and coagulated.(2)To dissect the middle and inferior suprarenal artery,surgeons dissected along with the plane between the renal artery and the inner margin of upper pole of kidney in order to divide the connective tissues that contained middle and inferior adrenal artery.(3)Then central adrenal vein was dissected and ligated in the triangle consisting of renal artery,inner margin of kidney and central adrenal vein.(4)Dissection was made between kidney and adrenal gland till the prerenal fusion fascia level.(5) Finally,the tumor was extracted after the surrounding tissues were separated.Results:All surgeries were successful with one conversion to open surgery.The average operative time was (30.2±10.3) min (ranging from 12 to 68 min),and the mean blood loss was (20.6±12.7) ml (ranging from 10 to 110 ml).All patients were discharged from the hospital in 1.5 to 3.9 d after surgery,the average postoperative hospital stay was (2.3±0.8) d.Peritoneum perforation occurred in two cases in operation but no relapse or metastasis was found during the follow-up.Conclusions:This novel technique can dissect blood supply directly and reduce the risk of bleeding.Also,this novel technique has simplified separation plane and there is no need to find tumor during surgery based on adrenal gland anatomy,the operation is time-saving and simple.

Adrenal gland neoplasms;Adrenalectomy;Laparoscopy;Retroperitoneal approach;Dissection

1009-6612(2017)07-0481-05

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.07.481

周文泉，E-mail：shzwqzsl@163.com

周昱霖(1992—)男，江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院泌尿外科碩士研究生在讀，主要從事泌尿外科的學(xué)習(xí)。

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2016-08-17)