447例前列腺手術(shù)患者病例統(tǒng)計(jì)分析

湯愛(ài)玲，徐瓊峰，孫懿松，張 月，許方蕾

（同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院，上海 200065）

447例前列腺手術(shù)患者病例統(tǒng)計(jì)分析

湯愛(ài)玲，徐瓊峰，孫懿松，張 月，許方蕾

（同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院，上海 200065）

前列腺增生；前列腺癌；排尿功能；康復(fù)訓(xùn)練；快速康復(fù)外科

有數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)90%的60歲以上男性患有不同程度的前列腺疾?。?］。隨著人口的老齡化，前列腺增生癥的發(fā)病率呈逐漸增多的趨勢(shì)［2］。前列腺癌作為男性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，已成為泌尿系統(tǒng)發(fā)病率最高的腫瘤［3］。手術(shù)治療仍是前列腺癌的常規(guī)治療方法，而患者術(shù)后排尿功能的康復(fù)與護(hù)理成為臨床的護(hù)理重點(diǎn)和挑戰(zhàn)。文章通過(guò)病例回顧分析，探討有效促進(jìn)前列腺疾病術(shù)后患者排尿功能快速康復(fù)的護(hù)理方法，以期提高患者生活質(zhì)量。

1 臨床資料

1.1 一般資料 采用便利抽樣的方法，通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)收集2015年6月—2016年6月于上海市某2所三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院行前列腺手術(shù)患者的病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：行手術(shù)治療的前列腺增生及前列腺癌病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)行兩種或以上手術(shù)的病例，如膀胱碎石術(shù)、膀胱腫瘤切除術(shù)、睪丸切除術(shù)等；②因其他因素導(dǎo)致排尿功能障礙的病例，如各種原因?qū)е碌纳窠?jīng)源性膀胱、腎功能不全等；③尿流改道的病例，如雙側(cè)輸尿管造口、膀胱造瘺等。根據(jù)研究目的及所需信息，設(shè)計(jì)“病例信息匯總表”，提取患者基本資料、診斷、合并癥、手術(shù)方式、醫(yī)囑及護(hù)理記錄等。

1.2 方法 采用回顧性病例分析法，完成病例資料收集后，按照疾病類(lèi)型將患者分為前列腺增生組和前列腺惡性腫瘤組。其中，前列腺增生患者185例，前列腺惡性腫瘤患者262例，分別分析患者一般資料、排尿情況、是否有合并癥等對(duì)兩組患者尿管留置時(shí)間、帶管出院時(shí)間等的影響；并對(duì)相關(guān)護(hù)理記錄內(nèi)容進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。一般資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或構(gòu)成比描述，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)或方差分析，非正態(tài)分布資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料 根據(jù)病例納入排除標(biāo)準(zhǔn)，共收集有效病例447份，患者平均年齡（69.05±7.80）歲。其中，前列腺增生患者185例，平均住院時(shí)間（8.84±3.34）d，手術(shù)方式以經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)為主（占57.82%）；前列腺惡性腫瘤患者262例，Gleason評(píng)分（7.26±1.08）分，平均住院天數(shù)為（11.63±4.33）d，手術(shù)方式以根治性手術(shù)為主（占82.07%）?；颊咭话阗Y料情況詳見(jiàn)表1。

2.2 患者入院時(shí)合并癥及排尿情況 477例患者中，258例（57.72%）入院時(shí)伴有合并癥，其中166例患者（37.14%）存在2種及以上合并癥。最常見(jiàn)的合并癥是高血壓，其次是糖尿病、冠心病和泌尿系感染。300例患者（67.11%）入院時(shí)存在排尿異常，其中198例（41.51%）存在2種及以上癥狀，以進(jìn)行性排尿困難、尿頻為主。詳見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)后留置導(dǎo)尿時(shí)間的影響因素 經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)后，將居住地、醫(yī)療付費(fèi)方式、入院時(shí)排尿情況、是否有合并癥、是否有不良嗜好等分類(lèi)變量分別與術(shù)后院內(nèi)留置導(dǎo)尿時(shí)間、帶管出院時(shí)間做兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；將文化程度分類(lèi)變量分別與術(shù)后院內(nèi)留置導(dǎo)尿時(shí)間、帶管出院時(shí)間做單因素方差分析。結(jié)果顯示，對(duì)于前列腺增生患者，不同文化程度、醫(yī)療付費(fèi)方式及合并癥的術(shù)后院內(nèi)留置導(dǎo)尿時(shí)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），入院時(shí)排尿情況不同，其帶管出院時(shí)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)于前列腺惡性腫瘤患者，不同居住地及不良嗜好的帶管出院時(shí)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表3、表4。

表2 477例前列腺手術(shù)患者合并癥及排尿情況

表3 前列腺增生患者術(shù)后留置導(dǎo)尿時(shí)間的單因素分析 （n＝185）

表4 前列腺惡性腫瘤患者術(shù)后留置導(dǎo)尿時(shí)間的單因素分析 （n＝262）

2.4 相關(guān)檢查及護(hù)理 病例分析可見(jiàn)，42.5%的患者在術(shù)前進(jìn)行了尿流率、尿流動(dòng)力學(xué)或殘余尿量的檢查。在護(hù)理記錄中，只有17.4%的病例記錄了與排尿功能相關(guān)的宣教，包括多飲水（14.5%）、術(shù)前2 d夾閉尿管訓(xùn)練（0.2%）、術(shù)后提肛訓(xùn)練（3.0%）。在出院宣教中，僅有26.4%的病例記錄了與排尿功能相關(guān)的宣教，包括多飲水（8.6%）、提肛訓(xùn)練（17.5%）、勤排尿（3.1%）、調(diào)整排尿習(xí)慣（2.3%）等。

3 討論

3.1 需提高護(hù)士對(duì)前列腺手術(shù)后留置導(dǎo)尿時(shí)間影響因素的重視，加強(qiáng)患者排尿功能評(píng)估 在醫(yī)療技術(shù)快速發(fā)展的當(dāng)下，雖然已存在多種較為成熟的前列腺疾病手術(shù)治療方式，但不同手術(shù)后仍會(huì)發(fā)生相應(yīng)的并發(fā)癥，最常見(jiàn)的為排尿功能障礙，主要包括膀胱痙攣、尿失禁和排尿困難；而相關(guān)并發(fā)癥對(duì)患者的生理功能、心理功能及社會(huì)功能都會(huì)造成嚴(yán)重的影響［4-5］。此次研究結(jié)果顯示，超過(guò)一半的患者在入院時(shí)有合并癥或存在排尿異常的癥狀。已有研究表明，伴有合并癥的患者，存在較嚴(yán)重的下尿路癥狀［6］。術(shù)前由于逼尿肌不穩(wěn)定而造成的排尿異常，也將影響到患者術(shù)后排尿功能的康復(fù)［7］。根據(jù)影響因素分析可知，對(duì)于不同文化程度、醫(yī)療付費(fèi)方式、入院時(shí)排尿情況、居住地及有無(wú)合并癥及不良嗜好的患者，術(shù)后院內(nèi)留置導(dǎo)尿時(shí)間、帶管出院時(shí)間存在差異性。其中，前列腺增生患者術(shù)后留置導(dǎo)尿時(shí)間的差異性主要體現(xiàn)在院內(nèi)，前列腺惡性腫瘤患者留置導(dǎo)尿時(shí)間的差異性主要體現(xiàn)在院外，可能由于前列腺增生患者術(shù)后多于出院前拔除導(dǎo)尿管，而前列腺惡性腫瘤患者術(shù)后多需帶管出院有關(guān)。其余影響因素是如何具體影響留置導(dǎo)尿時(shí)間的，仍需進(jìn)一步研究。病例回顧時(shí)發(fā)現(xiàn)，臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員并未對(duì)以上影響因素給予足夠的重視，缺乏對(duì)患者排尿功能的科學(xué)評(píng)估，只有不到一半的患者在術(shù)前進(jìn)行了相關(guān)檢查。醫(yī)護(hù)人員在幫助患者進(jìn)行排尿功能康復(fù)時(shí)也比較盲目、缺乏積極性，只有不到一半的護(hù)理記錄和出院宣教中有相關(guān)記錄，記錄較多的是“多飲水”，其次是“術(shù)后提肛訓(xùn)練”。雖有研究表明提肛訓(xùn)練能夠提高患者的自我效能和生活質(zhì)量［8-9］，但如何確保相關(guān)知識(shí)的可及性、訓(xùn)練的有效性仍是需要關(guān)注的問(wèn)題。

3.2 開(kāi)展多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，促進(jìn)前列腺術(shù)后患者排尿功能快速康復(fù) 面對(duì)我國(guó)人口基數(shù)眾多、前列腺疾病患者不斷增加、前列腺術(shù)后患者排尿功能障礙發(fā)生率高的現(xiàn)象，術(shù)后康復(fù)已不僅僅是診治或護(hù)理單方面能夠解決的問(wèn)題，而需探索更為有效的方式。其中，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作 （multi disciplinary treatment，MDT）及快速康復(fù)外科（fast-track surgery，F(xiàn)TS）均是新的理念和積極的嘗試。MDT是以患者為中心，以最新研究成果為指南，依托醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、心身、營(yíng)養(yǎng)等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，為患者制定規(guī)范化、個(gè)體化、連續(xù)性的綜合管理方案［10］。FTS理念由丹麥腹部外科醫(yī)生 Wilemore和Kehlet首次提出，其核心是在圍術(shù)期將麻醉學(xué)、疼痛控制、外科手術(shù)方式等方面的新技術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)后護(hù)理方法的改進(jìn)有機(jī)結(jié)合，以減少或減輕患者的手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)、加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程、縮短住院時(shí)間。以FTS為核心組建的MDT模式其臨床應(yīng)用效果也已得到驗(yàn)證［11］。FTS指出，術(shù)后盡早拔除尿管更能夠幫助患者早日恢復(fù)尿控能力［12］。張龍秋等［13］將快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于泌尿外科圍手術(shù)期患者，結(jié)果顯示患者的康復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均縮短，對(duì)醫(yī)護(hù)工作的滿(mǎn)意度也有所提高；早期拔除尿管及下床活動(dòng)也能有效減少尿潴留及尿路感染的發(fā)生率，有利于膀胱功能的恢復(fù)。此次研究結(jié)果提示，對(duì)于行前列腺手術(shù)的患者，在幫助其縮短留置導(dǎo)尿時(shí)間時(shí)，需要充分考慮各種因素對(duì)留置導(dǎo)尿時(shí)間的影響，尤其要加強(qiáng)對(duì)術(shù)前排尿異常、伴有合并癥及有不良嗜好患者的護(hù)理力度及健康教育，對(duì)于帶管出院的患者，還需重視其自我管理的指導(dǎo)。

4 小結(jié)

回顧性病例分析提示，對(duì)于前列腺術(shù)后患者，留置導(dǎo)尿的管理應(yīng)作為護(hù)理重點(diǎn)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視患者排尿功能的評(píng)估及康復(fù)。組建多學(xué)科共同參與的前列腺手術(shù)患者排尿功能康復(fù)管理MDT團(tuán)隊(duì)，對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后全程指導(dǎo)干預(yù)是促進(jìn)患者排尿功能康復(fù)的有效手段。

［1］賈豫東.前列腺增生術(shù)后尿潴留原因探討［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2014，18（7）：884-885.

［2］白曉靜，蔣玉梅，張靜，等.氣囊尿管的3種固定方法對(duì)前列腺電切術(shù)后止血效果的觀察［J］.護(hù)理管理雜志，2014，14（6）：429-430.

［3］顧曉鋒，鄭肖瓊，張姬，等.前列腺癌根治術(shù)后患者排尿狀況的觀察［J］.上海護(hù)理，2015，15（2）：43-45.

［4］馬蘊(yùn)坤.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后膀胱痙攣的護(hù)理研究進(jìn)展［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)，2012，14（23）：6-7，9.

［5］Brito-Brito PR，Oter-Quintana C，Martín-García A，et al.Case study：community nursing careplan for an elderly patient with urinary incontinence and social interactionproblems after prostatectomy［J］.Int JNurs Knowl，2014，25（1）：62-65.

［6］胡文學(xué)，錢(qián)蕓娟，余楓，等.合并疾病的良性前列腺增生患者下尿路癥狀對(duì)生活質(zhì)量的影響［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2014，33（2）：166-168.

［7］張艷紅，王少芳，馬社君，等.影響前列腺增生合并膀胱過(guò)度活動(dòng)綜合征患者術(shù)后效果的多因素回歸分析［J］.中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2015，32（6）：1303-1305.

［8］伍穗珊，湯平，謝克基.膀胱功能訓(xùn)練對(duì)降低前列腺癌根治術(shù)后輕度認(rèn)知障礙患者尿失禁的效果觀察［J］.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2015，14（2）：29-32.

［9］SerdàBC，Marcos-Gragera R.Urinary incontinence and prostate cancer：aprogressive rehabilitation program design［J］.Rehabil Nurs，2014，39（6）：271-280.

［10］狄建忠，張弘瑋，曹建文，等.我國(guó)公立醫(yī)院實(shí)施多學(xué)科合作的思考［J］.中國(guó)醫(yī)院，2016，20（7）：1-2.

［11］李益萍，徐琴鴻，謝浩芬，等.快速康復(fù)外科多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)的建設(shè)及運(yùn)行效果［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2015，21（18）：2152-2156.

［12］吳茜，陳靜娟，沈蓉蓉，等.多學(xué)科合作快速康復(fù)外科模式中護(hù)理的作用［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2014，14（2）：215-218.

［13］張龍秋，張秋生，盛贇，等.快速康復(fù)外科理念在泌尿外科患者圍術(shù)期中的應(yīng)用［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2015，15（7）：872-875.

（本文編輯：裴 艷）

R473.6

B

1009-8399（2017）04-0056-04

2017-01-17

湯愛(ài)玲（1990—），女，護(hù)師，碩士，主要從事泌尿外科臨床護(hù)理工作。

許方蕾（1969—），女，主任護(hù)師，本科，主要從事護(hù)理管理工作。

上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)科研項(xiàng)目（16411951800）；中華護(hù)理學(xué)會(huì)科研課題項(xiàng)目（ZHKY201514）。