“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建中護(hù)理實(shí)踐的幾點(diǎn)思考

趙繼軍，沈峰平

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院，上海 200433）

·專(zhuān)家論壇·

“癌痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建中護(hù)理實(shí)踐的幾點(diǎn)思考

趙繼軍，沈峰平

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院，上海 200433）

文章分析了“疼痛規(guī)范化治療示范病房”創(chuàng)建工作對(duì)于提升護(hù)士癌痛護(hù)理理念和實(shí)踐能力的影響，并指出癌痛護(hù)理規(guī)范化實(shí)踐中尚存在：未形成全國(guó)性的疼痛護(hù)理規(guī)范和指南、缺乏系統(tǒng)的疼痛護(hù)理教育培訓(xùn)項(xiàng)目、疼痛專(zhuān)科護(hù)士人力資源缺乏等一系列問(wèn)題。

腫瘤護(hù)理；疼痛管理；癌痛；規(guī)范化治療

癌癥不僅是全世界也是我國(guó)的主要慢性疾病之一［1］。有研究顯示，約有1／3的癌癥患者遭受著中重度疼痛，癌癥晚期階段約有64%～75%的患者伴隨疼痛癥狀［2］。在這些患者中有31%～65%疼痛未得到有效控制，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量［3］。有學(xué)者指出，通過(guò)有效的癌痛管理，90%的癌癥患者癥狀可以得到控制［4］。因此，控制疼痛、改善患者生活質(zhì)量成為普遍關(guān)注的問(wèn)題。1986年，世界衛(wèi)生組織（WHO）頒布了《癌痛治療指南》，為癌痛規(guī)范治療提供了依據(jù)。我國(guó)1990年在原國(guó)家衛(wèi)生部的支持下，由WHO和衛(wèi)生部腫瘤防治研究辦公室共同組織在廣州召開(kāi)了全國(guó)性的“癌癥疼痛與姑息治療研討會(huì)”，會(huì)后衛(wèi)生部下發(fā)了“關(guān)于我國(guó)開(kāi)展癌癥患者三階梯止痛治療”的通知。1992年原衛(wèi)生部藥政局又組織起草了“癌癥患者三階梯止痛治療臨床指導(dǎo)原則”。2011年原衛(wèi)生部在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展創(chuàng)建“癌痛規(guī)范化治療示范病房”（good pain managementward，GPM）活動(dòng)，其目的是全面推廣癌痛規(guī)范化治療理念和方法，提高醫(yī)護(hù)人員癌痛規(guī)范化治療水平 ，提高患者對(duì)癌痛的認(rèn)知度和用藥依從性，保障麻醉藥物和精神類(lèi)藥品的臨床合理運(yùn)用［5］。癌痛患者規(guī)范化診治的關(guān)鍵是通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)密切合作，真正做到治療效果最大化、副反應(yīng)最小化，盡可能提高患者的舒適度、改善患者功能、保證用藥安全。這就需要團(tuán)隊(duì)成員中醫(yī)師、護(hù)士、藥劑師根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)體化的診療計(jì)劃并加以實(shí)施。護(hù)士是多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中不容忽視的重要組成部分，相關(guān)醫(yī)院采取了各種有效措施培訓(xùn)、指導(dǎo)護(hù)士，以保證示范病房創(chuàng)建活動(dòng)的順利開(kāi)展。相關(guān)培訓(xùn)活動(dòng)一方面確實(shí)提升了護(hù)士對(duì)于癌痛護(hù)理的理念和實(shí)踐能力，但另一方面也反映出一些問(wèn)題。

1 護(hù)士對(duì)癌痛護(hù)理理念的轉(zhuǎn)變

1.1 對(duì)疼痛定義有了新的認(rèn)識(shí) 1994年國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)（International Association for the Study of Pain，IASP）將疼痛定義為：疼痛是組織損傷或潛在的組織損傷所引起的一種不愉快的感覺(jué)和情感體驗(yàn)，或與這種損傷相關(guān)的不愉快的感覺(jué)和情感體驗(yàn)［6］。這一定義很好地詮釋了癌痛是患者的主觀感受，他人無(wú)法替代，因此李小梅等［7］指出，患者對(duì)疼痛的自我表述是評(píng)估的重要依據(jù)。20世紀(jì)，現(xiàn)代姑息醫(yī)學(xué)的奠基人之一C·Saunders（桑德斯）女士反復(fù)強(qiáng)調(diào)對(duì)癌痛評(píng)估時(shí)要重視患者的總體感受與需求，并提出了“總疼痛（total pain）”的概念。所謂總疼痛，就是把人看作一個(gè)多種致痛因素作用的綜合體，看作一個(gè)立體的、有情感的、有疼痛癥狀的人［8］。它將疼痛的內(nèi)涵從軀體的組織損傷和心理層面的影響延伸到了患者的認(rèn)知和社會(huì)功能層面的影響，因此癌痛護(hù)理也需要涉及患者的生理、心理、精神、社會(huì)各個(gè)層面才能真正緩解患者的疼痛。

1.2 意識(shí)到護(hù)士在癌痛管理中的重要性 近年來(lái)，歐美國(guó)家的疼痛研究發(fā)生了兩次轉(zhuǎn)變：一是從疼痛控制轉(zhuǎn)變?yōu)樘弁垂芾恚翘弁垂芾韺?zhuān)業(yè)的組成人員從以麻醉醫(yī)師為主體的模式轉(zhuǎn)向以護(hù)士為主體的模式［9］，護(hù)士在疼痛管理中的重要作用日益顯現(xiàn)出來(lái)。而我國(guó)疼痛管理起步較晚，但是此次癌痛規(guī)范化治療示范病區(qū)的創(chuàng)建活動(dòng)，明確將護(hù)士納入到建設(shè)體系，并予以評(píng)分考核；這充分證明我國(guó)護(hù)士在疼痛管理中的作用也越來(lái)越被重視。通過(guò)培訓(xùn)，護(hù)士意識(shí)到在全程管理中護(hù)士扮演著重要的角色：是疼痛的評(píng)估者、鎮(zhèn)痛措施的實(shí)施者、其他專(zhuān)業(yè)人員的協(xié)調(diào)者、患者及家屬的教育者和指導(dǎo)者、患者權(quán)益的維護(hù)者，是癌痛規(guī)范治療示范病房建設(shè)體系中不可缺少的一支主力軍。這些角色讓護(hù)士感覺(jué)到在癌痛管理中的自身價(jià)值體現(xiàn)，其參與癌痛護(hù)理實(shí)踐的主觀能動(dòng)性大大提高。

2 護(hù)士的疼痛規(guī)范化護(hù)理實(shí)踐能力得到提升

在癌痛規(guī)范化創(chuàng)建的過(guò)程中，各醫(yī)院按標(biāo)準(zhǔn)制定了護(hù)理操作流程（疼痛評(píng)估—實(shí)施鎮(zhèn)痛—觀察記錄—健康教育—出院隨訪(fǎng)），對(duì)患者實(shí)施全程護(hù)理。

2.1 疼痛評(píng)估 嚴(yán)格遵循“常規(guī)、全面、量化、動(dòng)態(tài)”的原則［10］。

2.1.1 常規(guī)評(píng)估原則 在患者入院時(shí)，護(hù)士主動(dòng)詢(xún)問(wèn)癌癥患者有無(wú)疼痛，對(duì)于有疼痛癥狀的癌癥患者，將疼痛評(píng)估作為第五大生命體征納入護(hù)理常規(guī)監(jiān)測(cè)和記錄的內(nèi)容。各醫(yī)院組織對(duì)原有體溫單進(jìn)行修訂，增加疼痛程度評(píng)分內(nèi)容，便于護(hù)士監(jiān)測(cè)記錄。

2.1.2 全面評(píng)估原則 在初診、治療中全面評(píng)估癌痛、癌癥和患者社會(huì)、精神和心理狀態(tài)，全面掌握患者情況是治療癌痛的基礎(chǔ)。在患者入院后8 h內(nèi)應(yīng)進(jìn)行首次全面評(píng)估，包括評(píng)估疼痛性質(zhì)、部位、程度及治療情況。

2.1.3 量化評(píng)估原則 使用疼痛程度評(píng)估量表等量化標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)估患者疼痛主觀感受程度，且需要患者密切配合。量化評(píng)估疼痛強(qiáng)度時(shí)，至少應(yīng)詢(xún)問(wèn)患者“當(dāng)前”疼痛，以及過(guò)去24h內(nèi)“最嚴(yán)重”、“平均”和“最輕”的疼痛程度［11］。癌痛量化評(píng)估通常使用一維量表，常用工具為：數(shù)字評(píng)估量表（numerical rating scale，NRS）、面部表情評(píng)估量表、主訴疼痛程度分級(jí)法（verbal rating scale，VRS）及長(zhǎng)海痛尺4種。

2.1.3.1 數(shù)字分級(jí)法（NRS） 使用“疼痛程度數(shù)字評(píng)估量表”（見(jiàn)圖1）對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。將疼痛程度用0～10的數(shù)字依次表示，0表示無(wú)疼痛，10表示最劇烈的疼痛。歐洲姑息治療研究合作組（the European Palliative Care Research Collaborative，EPCRC）建議，最好由患者本人（不要他人代勞）用NRS法評(píng)估癌痛程度，采用0～10的數(shù)字表述疼痛程度，指導(dǎo)語(yǔ)為：數(shù)字0代表“無(wú)痛”，數(shù)字10代表“能想像到的最嚴(yán)重疼痛”［12］。這樣，就盡可能保證了各地對(duì)NRS疼痛評(píng)估法在理解上沒(méi)有歧義。按照疼痛對(duì)應(yīng)的數(shù)字將疼痛程度分為：輕度疼痛（1～3）、中度疼痛（4～6）和重度疼痛（7～10）。

圖1 疼痛程度數(shù)字評(píng)估量表

2.1.3.2 面部表情疼痛評(píng)分量表法 由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者疼痛時(shí)的面部表情狀態(tài)，對(duì)照“面部表情疼痛評(píng)分量表”（見(jiàn)圖2）進(jìn)行疼痛評(píng)估，適用于表達(dá)困難的患者（如兒童、老年人），以及存在語(yǔ)言、文化差異或其他交流障礙的患者。

圖2 面部表情疼痛評(píng)分量表

2.1.3.3 主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS） 根據(jù)患者對(duì)疼痛的主訴，將疼痛程度分為輕度、中度、重度三類(lèi)。輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠不受干擾；中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾；重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受?chē)?yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。

2.1.3.4 長(zhǎng)海痛尺［6］2003年長(zhǎng)海醫(yī)院疼痛學(xué)術(shù)研究團(tuán)隊(duì)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和科研的方法研制了長(zhǎng)海痛尺，并經(jīng)過(guò)臨床上大樣本應(yīng)用，證實(shí)選用長(zhǎng)海痛尺符合Jensen選擇痛尺的標(biāo)準(zhǔn)。長(zhǎng)海痛尺保留了數(shù)字分級(jí)法和主訴疼痛程度分級(jí)法的功能和優(yōu)點(diǎn)，解決了單用數(shù)字分級(jí)法（NRS）評(píng)估時(shí)隨意性過(guò)大這一突出的問(wèn)題，也解決了單用主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）評(píng)估時(shí)的精度不夠的問(wèn)題。目前該痛尺得到了國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家的認(rèn)可，并廣泛應(yīng)用于臨床。詳見(jiàn)圖3。

圖3 長(zhǎng)海痛尺

2.1.4 動(dòng)態(tài)評(píng)估原則 持續(xù)、動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛患者的疼痛癥狀變化情況，及爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況、疼痛減輕及加重因素，以及止痛治療的不良反應(yīng)等。動(dòng)態(tài)評(píng)估對(duì)于藥物止痛治療劑量滴定尤為重要。在止痛治療期間，應(yīng)當(dāng)記錄用藥種類(lèi)及劑量滴定、疼痛程度及病情變化。

2.2 在實(shí)施鎮(zhèn)痛過(guò)程中對(duì)三階梯癌痛治療原則理解更加深入 發(fā)布于1986年的WHO三階梯止痛原則為：按階梯給藥、盡量口服給藥、按時(shí)給藥、給藥個(gè)體化和注意具體細(xì)節(jié)等，該原則在全球癌痛治療領(lǐng)域已得到廣泛應(yīng)用。但隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，對(duì)該原則也注入了新的理解。

2.2.1 逐步淡化二階梯藥物［13］曾經(jīng)被作為第2階梯標(biāo)準(zhǔn)用藥的可待因（甲基嗎啡），在體內(nèi)需要“去甲基”轉(zhuǎn)換為嗎啡而發(fā)揮止痛作用，因此對(duì)于部分肝功較差或先天缺乏去甲基功能的患者，可待因的代謝轉(zhuǎn)化缺如，使其在體內(nèi)無(wú)法發(fā)揮作用。越來(lái)越多的研究指出，應(yīng)該用低劑量嗎啡或其他阿片類(lèi)藥物替代甲基嗎啡，用于第2階梯止痛。

2.2.2 給藥途徑的選擇更加合理［14］口服給藥作為首選的阿片類(lèi)藥物給藥方式已成為各種指南的共識(shí)。同時(shí)，指南［11-12］也指出：①對(duì)于不能口服藥物的癌痛患者而言，芬太尼和丁丙諾啡貼劑治療可能是第三階梯藥物中的更佳選擇。②對(duì)于不能口服或無(wú)法應(yīng)用透皮貼劑的患者，皮下給藥途徑可作為首選給藥途徑。③當(dāng)患者存在皮下給藥的禁忌癥（如外周水腫、凝血功能障礙、末梢循環(huán)差以及需要高劑量阿片治療或需要輸注的藥物容積較大）時(shí)，應(yīng)考慮靜脈給藥。④當(dāng)需要迅速控制疼痛時(shí)，應(yīng)采用靜脈滴定嗎啡。同時(shí)，指南提出，盡管阿片類(lèi)藥物直腸給藥是有效的，但很多情況下并無(wú)適合的劑型，而且很多患者也不愿接受此給藥方式，因此與靜脈或皮下給藥相比，直腸給藥應(yīng)作為次選。

2.3 能正確處理阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)［15］阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)主要包括：便秘、惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認(rèn)知障礙、呼吸抑制等。除便秘外，阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)大多是暫時(shí)性或可耐受的。在疼痛管理過(guò)程中，對(duì)于不良反應(yīng)的處理倡導(dǎo)預(yù)防為主的原則。初用阿片類(lèi)藥物的患者，給藥起初的3～7 d考慮同時(shí)給予甲氧氯普胺（胃復(fù)安）等止吐藥預(yù)防惡心、嘔吐。便秘癥狀會(huì)持續(xù)發(fā)生于阿片類(lèi)藥物止痛治療全過(guò)程，因此只要使用阿片類(lèi)止痛藥，就須同時(shí)采取預(yù)防便秘的措施，包括增加液體攝入、增加膳食纖維、按摩腹部促進(jìn)腸蠕動(dòng)等；如果條件允許，適當(dāng)參加鍛煉；如有必要還應(yīng)遵醫(yī)囑預(yù)防性用藥、使用大便軟化劑（如乳果糖、麻仁丸、蘆薈膠囊、番瀉葉等）。若使用阿片類(lèi)藥物后出現(xiàn)了相關(guān)性便秘，可使用滲透性導(dǎo)瀉藥（聚乙二醇、甘露醇等）；對(duì)于部分效果不理想的患者，可使用開(kāi)塞露納肛或灌腸。出現(xiàn)呼吸抑制等阿片類(lèi)藥物中毒現(xiàn)象，應(yīng)立即采用拮抗劑納洛酮解救；出現(xiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜、精神異常等不良反應(yīng)，需要減少阿片類(lèi)藥物用藥劑量。用藥過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)注意腎功能不全、高血鈣癥、代謝異常、合用精神類(lèi)藥物等因素的影響［11］。

2.4 重視患者及家屬健康教育 癌痛管理過(guò)程中，患者及家屬的理解和配合至關(guān)重要，應(yīng)當(dāng)有針對(duì)性地開(kāi)展止痛知識(shí)宣傳教育。

2.4.1 健康教育內(nèi)容 疼痛相關(guān)知識(shí)的教育可轉(zhuǎn)變患者的觀念，提高患者對(duì)癌痛治療的依從性，從而提升和改善止痛治療的總體效果。重點(diǎn)宣教內(nèi)容包括：無(wú)痛是患者的權(quán)利，鼓勵(lì)患者主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員描述疼痛的程度；止痛治療是腫瘤綜合治療的重要部分，忍痛對(duì)患者有害無(wú)益；多數(shù)癌痛可通過(guò)藥物治療有效控制，疼痛首選口服給藥，患者應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行止痛治療、規(guī)律服藥，不宜自行調(diào)整止痛藥劑量和止痛方案；嗎啡及其同類(lèi)藥物是癌痛治療的常用藥物，在癌痛治療時(shí)，應(yīng)用嗎啡類(lèi)藥物引起成癮的現(xiàn)象極為罕見(jiàn)；應(yīng)當(dāng)確保藥物安全放置；止痛治療時(shí)要密切觀察療效和藥物的不良反應(yīng)，隨時(shí)與醫(yī)務(wù)人員溝通，調(diào)整治療目標(biāo)及治療措施；應(yīng)當(dāng)定期復(fù)診或隨訪(fǎng)［10］。

2.4.2 健康教育途徑 護(hù)士對(duì)患者及家屬進(jìn)行疼痛知識(shí)的宣教時(shí)，可以采取面對(duì)面的交流、發(fā)放“疼痛患者教育手冊(cè)”、組織疼痛患者健康教育講座等方式，并合理利用信息平臺(tái)如康復(fù)助手APP、微信群等載體對(duì)患者進(jìn)行健康教育。

2.5 關(guān)注患者的隨訪(fǎng) 隨著癌痛規(guī)范化診療示范病房創(chuàng)建活動(dòng)的開(kāi)展，住院患者的癌痛得到了很好的控制，但患者出院后如何評(píng)估疼痛控制效果、延續(xù)規(guī)范化癌痛治療仍是實(shí)際面臨的問(wèn)題。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)院通過(guò)建立完善的隨訪(fǎng)管理體系，使服務(wù)延伸至家庭，通過(guò)對(duì)出院患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，使患者與醫(yī)院保持長(zhǎng)期的合作關(guān)系，不僅豐富了服務(wù)內(nèi)涵，而且使人文關(guān)懷得到延續(xù)，患者得到真正的實(shí)惠。對(duì)接受癌痛規(guī)范化治療的患者定期隨訪(fǎng)，并進(jìn)行癌痛評(píng)估并記錄，可以保障患者得到持續(xù)、合理、有效的癌痛規(guī)范化治療，提升癌痛患者生活質(zhì)量。目前，我國(guó)居家癌痛隨訪(fǎng)多由醫(yī)院?jiǎn)为?dú)完成，如何聯(lián)合社區(qū)建立癌痛患者管理信息，動(dòng)態(tài)評(píng)估癌痛患者，為居家患者提供系統(tǒng)、規(guī)范化的治療措施，提高患者疼痛控制效果和生活質(zhì)量，還需進(jìn)一步的探討。

3 癌痛護(hù)理規(guī)范化實(shí)踐中存在的問(wèn)題

3.1 未形成全國(guó)性的疼痛護(hù)理規(guī)范和指南 疼痛護(hù)理管理規(guī)范和指南對(duì)于規(guī)范護(hù)士的疼痛管理行為起著重要作用［16］。國(guó)外已形成了相對(duì)成熟的疼痛護(hù)理指南，包括加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)編寫(xiě)的《最佳護(hù)理實(shí)踐指南：疼痛的評(píng)估與管理》、歐洲腫瘤護(hù)理學(xué)會(huì)編制的《爆發(fā)性癌痛指南》等［17］。這些疼痛護(hù)理指南中規(guī)范了疼痛評(píng)估和再評(píng)估的時(shí)機(jī)、疼痛評(píng)估的工具、疼痛評(píng)估的記錄、患者及家屬健康教育等，為護(hù)士開(kāi)展疼痛護(hù)理及管理工作提供了指導(dǎo)。目前，我國(guó)疼痛護(hù)理專(zhuān)家及相關(guān)的學(xué)術(shù)團(tuán)體在不斷探索，并編寫(xiě)了《疼痛護(hù)理手冊(cè)》、《癌痛管理護(hù)士教育手冊(cè)》等培訓(xùn)教材，為規(guī)范護(hù)士疼痛管理起到指導(dǎo)作用；但國(guó)家衛(wèi)生主管部門(mén)層面尚未出臺(tái)疼痛護(hù)理規(guī)范或指南，護(hù)士在為患者提供疼痛護(hù)理時(shí)缺乏可參照的標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士何時(shí)進(jìn)行評(píng)估、何時(shí)再次評(píng)估等沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。有的醫(yī)院疼痛護(hù)理評(píng)估頻率過(guò)于頻繁，如部分示范病房夜間每小時(shí)進(jìn)行1次疼痛評(píng)估，增加了無(wú)效護(hù)理工作量而使得護(hù)士執(zhí)行力降低［18］。建議衛(wèi)生主管部門(mén)結(jié)合我國(guó)的臨床護(hù)理實(shí)踐盡快制定疼痛護(hù)理規(guī)范，使我國(guó)的疼痛護(hù)理實(shí)踐有章可循。

3.2 缺乏系統(tǒng)的疼痛護(hù)理教育培訓(xùn)項(xiàng)目 唐小麗等［19］對(duì)四川省55所二級(jí)甲等及以上醫(yī)院癌痛規(guī)范化護(hù)理的現(xiàn)狀進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：護(hù)士癌痛專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平是癌痛護(hù)理質(zhì)量重要的影響因素。而目前我國(guó)在校教育中疼痛相關(guān)知識(shí)內(nèi)容不足，繼續(xù)教育培訓(xùn)方式大多是3 d以?xún)?nèi)的繼續(xù)教育項(xiàng)目及院內(nèi)培訓(xùn)，存在缺乏針對(duì)性、課程設(shè)計(jì)不完善、培訓(xùn)形式單一等問(wèn)題［20］，不利于護(hù)士癌痛護(hù)理技能的掌握和提升，從而影響到護(hù)理質(zhì)量。葉美珍等［18］專(zhuān)家在癌痛規(guī)范化治療示范病房現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)，護(hù)士對(duì)疼痛知識(shí)的掌握程度參差不齊。因此，采取何種模式、設(shè)計(jì)什么樣的課程內(nèi)容才能對(duì)護(hù)士進(jìn)行高效培訓(xùn)，應(yīng)成為衛(wèi)生管理部門(mén)、護(hù)理管理者及教育者需要探討研究的問(wèn)題。

3.3 疼痛專(zhuān)科護(hù)士人力資源缺乏 國(guó)際上普遍認(rèn)為，以護(hù)士為主導(dǎo)的疼痛管理小組是處理患者疼痛的有效方式，疼痛專(zhuān)科護(hù)士在疼痛管理中起著主導(dǎo)、協(xié)調(diào)、實(shí)施和培訓(xùn)等重要作用［20］。1993年，F(xiàn)errell等［21］報(bào)道了美國(guó)加利福尼亞 City of Hope National Medical Center臨床癌癥中心為護(hù)士開(kāi)設(shè)了一門(mén)名為“疼痛專(zhuān)責(zé)護(hù)士（pain resource nurse，PRN）培訓(xùn)項(xiàng)目”的疼痛課程。德國(guó)、日本等也設(shè)立了疼痛專(zhuān)科護(hù)士的相應(yīng)培訓(xùn)課程，并制定了疼痛專(zhuān)科護(hù)士的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)疼痛專(zhuān)科護(hù)士的培訓(xùn)和資格認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)還處于研究和探索階段。張海燕等［16］在對(duì)全國(guó)40家醫(yī)院疼痛護(hù)理管理現(xiàn)狀調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，僅18所醫(yī)院有疼痛專(zhuān)科護(hù)士，20所醫(yī)院成立了疼痛護(hù)理專(zhuān)科小組，29所三級(jí)醫(yī)院中尚有部分未成立疼痛護(hù)理專(zhuān)科小組。這一結(jié)果表明，我國(guó)的疼痛護(hù)士數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足臨床需求。國(guó)外幾十年的探索為我們提供了豐富的經(jīng)驗(yàn)值得借鑒，但國(guó)外的文化背景、教育制度、醫(yī)療制度、護(hù)理人力資源以及人員素質(zhì)等都與我國(guó)有很大差異。因此，國(guó)內(nèi)培養(yǎng)疼痛專(zhuān)科護(hù)士必須結(jié)合我國(guó)具體國(guó)情開(kāi)展。

［1］Chen W，Zheng R，Zuo T，et al.National cancer incidence and mortality in China，2012.Chin JCancer Res2016；28：1-11.

［2］Meeker MA，F(xiàn)innell D，Othman AK.Family caregiversand cancer pain management：a review.JFam Nurs2011；17：29-60.

［3］Te Boveldt N，Vernooij-Dassen M，Leppink I，et al.Patient empowerment in cancer pain management：an integrative literature review.Psychooncology 2014；23：1203-11.

［4］Dawson R，Sellers DE，Spross JA，et al.Do patients’beliefs act as barriers to effective painmanagement behaviors and outcomes in patientswith cancer-related or noncancer-related pain？Oncol Nurs Forum 2005；32：363-74.

［5］楊珍鳳.無(wú)痛示范病房的管理與成效［J］.當(dāng)代護(hù)士旬刊，2013（9）：28-29.

［6］趙繼軍.疼痛護(hù)理學(xué)［M］.人民軍醫(yī)出版社，2010：1.

［7］李小梅，李虹義，肖文華，等.癌癥患者疼痛量表的應(yīng)用［J］.中國(guó)腫瘤臨床，2013（24）：1482-1486.

［8］劉端祺，陳釩.癌癥疼痛——從治療到管理［J］.中國(guó)腫瘤臨床，2012，39（21）：1575-1577.

［9］周誼霞，王林.疼痛護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：5-7.

［10］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部。癌癥疼痛診療規(guī)范［J］.臨床腫瘤學(xué)雜志，2012，17（2）：153-158.

［11］李虹義，劉端祺.阿片類(lèi)藥物治療癌痛：理念和認(rèn)知在實(shí)踐中的演化［J］.中國(guó)新藥雜志，2014（14）：1651-1653.

［12］National Comprehensive Cancer Network（NCCN）.NCCN clinical practice guidelines in Oncology：Adult Cancer Pain（Version2.2016）http：／／guide.medlive.cn／guideline／1069.

［13］European A ssociation ofP alliative Care（EAPC）.Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain：evidence-based recommendations from the EAPC Relevance：2009.http：／／www.eapcnet. eu／Themes／Research／Publications／ResearchinGeneral／tabid／277／Articleid／411／mod／1202／Default. aspx-25／07／2016 10：44：29.

［14］Pigni A，Brunelli C.Caraceni cancer pain treatment：a systematic review［J］.Palliat Med，2011，25（5）：471.

［15］劉巍.《歐洲癌痛阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛指南》帶來(lái)的啟示［J］.中國(guó)腫瘤臨床，2012，39（21）：1591-1594.

［16］張海燕，陳杰，吳曉英，等.全國(guó)40家醫(yī)院疼痛護(hù)理管理現(xiàn)狀［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2014，14（11）：1121-1124.

［17］Chow KM，Chan JC.Pain know ledge and attitudes of nursing students：a literature review［J］.Nurse Edac Today，2015，35（2）：366-372.

［18］葉美珍，章杰，張沂平.癌痛規(guī)范化治療示范病房現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審護(hù)理環(huán)節(jié)情況分析［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2014，14（5）：525-527.

［19］唐小麗，張婷，楊慧，等.四川省55所二級(jí)甲等及以上醫(yī)院癌痛規(guī)范化護(hù)理的現(xiàn)狀分析［J］.中華護(hù)理雜志，2016，51（4）：424-428.

［20］楊惠莉.癌癥疼痛護(hù)理工作的研究進(jìn)展［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2016，31（13）：1173-1175

［21］Ferrell BR，Grant M，Ritchey KJ，et al.The pain resource nurse training programs aunique approach to painmagement［J］.Pain Symptom Manage，1993，8（8）：549-556.

（本文編輯：裴 艷）

R473.73

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1009-8399（2017）04-0005-04

2017-06-09

趙繼軍（1956—），女，主任護(hù)師，博士，主要從事臨終關(guān)懷、疼痛護(hù)理及管理工作。