讓醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)成為真正的“保險(xiǎn)人”

□文/朱俊生

讓醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)成為真正的“保險(xiǎn)人”

□文/朱俊生

朱俊生

國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心教授，博士生導(dǎo)師

醫(yī)保經(jīng)辦人才隊(duì)伍與經(jīng)辦能力建設(shè)是提升醫(yī)療保險(xiǎn)質(zhì)量和運(yùn)行效率的核心。經(jīng)辦人員積極性的發(fā)揮有賴(lài)于合理的經(jīng)辦管理模式及其相應(yīng)的制度安排。由于法律定位與職能存在錯(cuò)位，我國(guó)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)目前還不是真正的“保險(xiǎn)人”。為了使醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)成為真正的“保險(xiǎn)人”，我國(guó)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一方面要實(shí)現(xiàn)“管辦分開(kāi)”，建立獨(dú)立的法人地位，并以此為基礎(chǔ)推進(jìn)法人治理結(jié)構(gòu)改革，另一方面要積極引入市場(chǎng)機(jī)制與競(jìng)爭(zhēng)，引入外部真正的“保險(xiǎn)人”，助推醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自身的改革，促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)，實(shí)現(xiàn)從單一“保險(xiǎn)人”向多個(gè)“保險(xiǎn)人”的轉(zhuǎn)變。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不是真正的“保險(xiǎn)人”

作為一種保險(xiǎn)機(jī)制，醫(yī)療保險(xiǎn)要求能夠在財(cái)務(wù)上自我維持平衡，通常需要由一個(gè)獨(dú)立主體對(duì)保險(xiǎn)財(cái)務(wù)的平衡承擔(dān)責(zé)任，以實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)財(cái)務(wù)相對(duì)于政府財(cái)政的獨(dú)立。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)保險(xiǎn)基金獨(dú)立承擔(dān)運(yùn)營(yíng)責(zé)任。只有如此，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)才有足夠的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)在醫(yī)保基金籌集、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、支付方式改革以及醫(yī)療費(fèi)用審查支付等方面充分發(fā)揮能動(dòng)性，以最大限度發(fā)揮醫(yī)保基金的使用效率，并確保醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展。

目前我國(guó)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在法律上定位是執(zhí)行醫(yī)保行政事務(wù)的事業(yè)單位。根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法第八條及其他相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，我國(guó)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職能主要包括以下幾個(gè)方面：醫(yī)療保險(xiǎn)登記；保費(fèi)的核定征收；定點(diǎn)協(xié)議管理；醫(yī)療費(fèi)用審查支付；醫(yī)保基金預(yù)決算草案的編制；醫(yī)保相關(guān)信息的收集與提供。根據(jù)上述法律定位，目前我國(guó)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為第三方履行支付的職能，形式上具有“保險(xiǎn)人”的地位。然而，在實(shí)踐中，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的法律定位與其職能存在錯(cuò)位，即經(jīng)辦機(jī)構(gòu)事業(yè)單位的法律定位與其形式上的“保險(xiǎn)人”地位存在偏差，這突出體現(xiàn)為其不是真正的“保險(xiǎn)人”。具體而言，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并非醫(yī)?；鸬漠a(chǎn)權(quán)人或者占有人，其以行政劃撥經(jīng)費(fèi)為責(zé)任財(cái)產(chǎn)，并不對(duì)醫(yī)?；疬\(yùn)營(yíng)的盈虧承擔(dān)責(zé)任。同時(shí)，醫(yī)?；鸬膮R集與使用采取預(yù)決算方式的公共財(cái)政運(yùn)作流程，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)僅為預(yù)、決算的執(zhí)行機(jī)關(guān)。

在實(shí)踐中，我國(guó)醫(yī)保經(jīng)辦管理模式一直沒(méi)有很好地解決“管辦不分”的問(wèn)題，醫(yī)保行政主管部門(mén)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具有事實(shí)上的行政隸屬關(guān)系。醫(yī)保行政主管部門(mén)對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人、財(cái)、物具有高度管制權(quán)，“管辦不分”使得經(jīng)辦機(jī)構(gòu)沒(méi)有獨(dú)立法人地位，不具有自治的屬性。而且醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隨行政級(jí)別而設(shè)，自身也是行政化設(shè)置。目前全國(guó)2000多個(gè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自上而下地構(gòu)成副廳級(jí)、正處級(jí)、副處級(jí)、正科級(jí)、副科及以下的行政序列，其中約一半左右的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的編制人員還參照公務(wù)員管理。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自身的行政屬性使得行政等級(jí)在資源配置中起決定性作用。

綜上所述，由于法律定位與職能的錯(cuò)位與偏差，以及長(zhǎng)期以來(lái)“管辦不分”與醫(yī)保機(jī)構(gòu)自身行政化的特征，我國(guó)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)目前還不是真正的“保險(xiǎn)人”。

“管辦分開(kāi)”與獨(dú)立法人地位

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要成為真正的“保險(xiǎn)人”，首先應(yīng)具有獨(dú)立的法人地位，這也是國(guó)際上的通行做法。比如，德國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)被稱(chēng)為“疾病基金(Krankenkasse)”，它是自治的公法人組織。各疾病基金按區(qū)域或行業(yè)在州一級(jí)組成相應(yīng)的基金協(xié)會(huì),并在聯(lián)邦層面上組成聯(lián)邦疾病基金協(xié)會(huì)(GKV)。這些經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)都是以提供公共服務(wù)為目的的私人法律地位的社會(huì)團(tuán)體，內(nèi)部都實(shí)行自治管理。

因此，為了使醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)成為名副其實(shí)的“保險(xiǎn)人”，要盡快實(shí)施政事分開(kāi)和“管辦分開(kāi)”，即政府機(jī)構(gòu)制定政策和監(jiān)管政策執(zhí)行，具體的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦、微觀管理方面的決策交給經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，使其成為獨(dú)立法人。為此，要結(jié)合事業(yè)單位改革，明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的性質(zhì)和法律地位。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要去行政化，與傳統(tǒng)的機(jī)構(gòu)編制管理機(jī)關(guān)脫鉤，與參照公務(wù)員管理脫鉤。

具體而言，將醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重塑為真正的“保險(xiǎn)人”，要強(qiáng)化獨(dú)立性，一是要完善經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制約的治理結(jié)構(gòu)，使其不再成為相關(guān)行政部門(mén)的附屬物；二是保證經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人事獨(dú)立，不能由其他行政機(jī)關(guān)指定；三是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該成為醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)責(zé)任的承擔(dān)者。即經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作為醫(yī)?；鸬漠a(chǎn)權(quán)人并對(duì)保險(xiǎn)運(yùn)行的盈虧承擔(dān)責(zé)任。這就要求醫(yī)保基金應(yīng)當(dāng)相對(duì)獨(dú)立于政府一般財(cái)政。

引入市場(chǎng)機(jī)制與競(jìng)爭(zhēng)

目前醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還普遍不是真正的“保險(xiǎn)人”。引入市場(chǎng)機(jī)制，就是引入外部真正的“保險(xiǎn)人”，既可以助推醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自身的改革，又可以引入競(jìng)爭(zhēng)，改變經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的壟斷格局，實(shí)現(xiàn)從單一“保險(xiǎn)人”向多個(gè)“保險(xiǎn)人”的轉(zhuǎn)變。

在醫(yī)保的經(jīng)辦中引入市場(chǎng)機(jī)制也是很多發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)。以美國(guó)為例，其商業(yè)健康保險(xiǎn)不僅覆蓋人群比例已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)公共醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，成為醫(yī)療保障體系最重要的支柱，而且還積極參與公共醫(yī)療保險(xiǎn)，包括老年人醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）和低收入群體醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicaid）中的私人計(jì)劃。首先，自1985以來(lái)，Medicare中出現(xiàn)了競(jìng)爭(zhēng)性的的私人計(jì)劃，被稱(chēng)為醫(yī)保優(yōu)勢(shì)計(jì)劃（Medicare Advantage，MA）。參加MA計(jì)劃的人數(shù)不斷增加，從2004年的530萬(wàn)人增加到2016年的1720萬(wàn)人，占Medicare所有參保人的31%，成為Medicare中的重要計(jì)劃。其次，Medicaid中的私人計(jì)劃。Medicaid是為低收入群體提供健康保險(xiǎn)的州/聯(lián)邦計(jì)劃。州政府主要采取兩種方式提供Medicaid：一是政府直接提供；二是從商業(yè)性管理醫(yī)療組織（Managed Care Organization，MCO）購(gòu)買(mǎi)服務(wù)。后者被稱(chēng)為“商業(yè)化的Medicaid”。州政府與MCO簽訂契約，MCO則與衛(wèi)生服務(wù)提供者協(xié)商價(jià)格，簽訂服務(wù)合同，獨(dú)立于州政府。各州對(duì)于選擇何種形式的Medicaid有不同的規(guī)定：一是允許自愿選擇，即參保人可以在公共部門(mén)計(jì)劃和商業(yè)性MC O之間選擇；二是規(guī)定必須強(qiáng)制參加MCO。三是規(guī)定必須參加公共部門(mén)計(jì)劃。2014年，在Medicaid中，77%為商業(yè)性的管理醫(yī)療運(yùn)作，23%為公共部門(mén)運(yùn)作?？梢?jiàn)，商業(yè)性的管理醫(yī)療已經(jīng)成為Medicaid中的主導(dǎo)方式。美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)表明，商業(yè)健康保險(xiǎn)可以成為基本醫(yī)療保障及其經(jīng)辦服務(wù)提供的有效競(jìng)爭(zhēng)者。

目前我國(guó)不少地方的醫(yī)保經(jīng)辦管理部門(mén)都在引入市場(chǎng)機(jī)制，一些地方在探索由商業(yè)機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，如商業(yè)機(jī)構(gòu)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)共同負(fù)責(zé)基金管理、行為監(jiān)控等經(jīng)辦管理業(yè)務(wù)，甚至部分經(jīng)辦管理職能整體委托商業(yè)機(jī)構(gòu)來(lái)運(yùn)作。這些探索標(biāo)志著醫(yī)保經(jīng)辦管理模式的重大變革，即在醫(yī)保的提供主體和方式引入競(jìng)爭(zhēng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保提供從政府到市場(chǎng)與社會(huì)的多元部門(mén)的轉(zhuǎn)型，構(gòu)建從單中心走向多中心的治理結(jié)構(gòu)。