經(jīng)皮椎間孔鏡與Quadrant微創(chuàng)通道下治療腰椎間盤突出癥的臨床研究*

王湘江，王貴清，劉春磊，黎昭華，湯勇智，楊立群

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院 骨科一區(qū)，廣東 清遠(yuǎn) 511518）

經(jīng)皮椎間孔鏡與Quadrant微創(chuàng)通道下治療腰椎間盤突出癥的臨床研究*

王湘江，王貴清，劉春磊，黎昭華，湯勇智，楊立群

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院 骨科一區(qū)，廣東 清遠(yuǎn) 511518）

目的 比較經(jīng)皮椎間孔鏡（PTED）和Quadrant微創(chuàng)通道下手術(shù)治療腰椎間盤突出癥（LDH）的臨床療效。方法將59例單節(jié)段LDH患者，隨機(jī)分為PTED組和Quadrant組。其中，PTED組31例，Quadrant組28例。對(duì)兩組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、失血量、住院天數(shù)、返回工作時(shí)間及手術(shù)并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)比分析。采用視覺疼痛模擬評(píng)分（VAS）、日本骨科學(xué)會(huì)下腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（JOA）、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）及改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)手術(shù)療效。結(jié)果PTED組與Quadrant組相比手術(shù)切口小、術(shù)中出血量少、住院天數(shù)及返回工作時(shí)間上明顯縮短（P ＜0.05），術(shù)后兩組患者的VAS、JOA和ODI評(píng)分得到改善（P ＜0.05）；而且術(shù)后3天、1和3個(gè)月，PTED組VAS腰痛評(píng)分低于相應(yīng)時(shí)間Quadrant組評(píng)分（P ＜0.05）；兩組在術(shù)后各隨訪時(shí)間點(diǎn)的JOA和ODI評(píng)分無明顯差異（P ＞0.05）。按照改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，兩組間優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。結(jié)論P(yáng)TED和Quadrant通道兩種微創(chuàng)術(shù)式治療LDH均能取得滿意的臨床效果，但PTED手術(shù)恢復(fù)快、創(chuàng)傷更小。

腰椎間盤突出癥；Quadrant； 經(jīng)皮椎間孔鏡；微創(chuàng)治療

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是脊柱外科的一種常見疾病，其治療一直是臨床工作的熱點(diǎn)問題，傳統(tǒng)開放手術(shù)具有損傷大、出血多和患者恢復(fù)慢等缺點(diǎn)，隨著醫(yī)療理念與技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)治療成為了趨勢(shì)[1-2]。目前內(nèi)鏡技術(shù)與通道技術(shù)是治療LDH的主要微創(chuàng)手術(shù)方式，但其適應(yīng)證有一定的差別，目前兩種手術(shù)方式比較研究尚未見報(bào)道。收集本院2015年7月-2015年10月采用經(jīng)皮椎間孔鏡（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）和Quadrant微創(chuàng)通道手術(shù)下治療LDH患者，比較兩組手術(shù)的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取臨床表現(xiàn)為單側(cè)腰腿疼痛的59例單節(jié)段LDH患者，癥狀和體征與影像學(xué)結(jié)果相符合，隨機(jī)分兩組，患者入組前均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。其中，PTED組31例，Quadrant組28例。PTED組中男17例，女14例，年齡21～54歲，平均（43.5±7.8）歲，病程4個(gè)月～6年，平均16.5個(gè)月；Quadrant組中男15例，女13例，年齡25～59歲，平均（46.8±9.2）歲，病程6個(gè)月～7年，平均17.2個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①典型的腰腿痛癥狀；②影像學(xué)檢查示單節(jié)段LDH；③經(jīng)正規(guī)保守治療至少6～8周無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：①局部皮膚條件較差及實(shí)驗(yàn)室檢查有感染征象者；②影像學(xué)檢查提示腰椎滑脫及腰椎不穩(wěn)者，需要行手術(shù)融合；③既往相應(yīng)節(jié)段腰椎手術(shù)史；④腰椎椎間盤病變，如椎間盤炎、結(jié)核。兩組患者的癥狀體征及發(fā)病節(jié)段的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的臨床癥狀比較 例Table 1 Comparison of clinical data between the two groups n

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 PTED治療 患者取俯臥位，C臂機(jī)定位病變椎間盤，采用側(cè)后方手術(shù)入路。局麻滿意后透視下進(jìn)行穿刺，沿導(dǎo)絲切開皮膚約0.8 cm后逐級(jí)置入擴(kuò)張?zhí)坠芗肮ぷ魈坠?，磨鉆研磨小關(guān)節(jié)突，將工作套管置入椎間孔，透視確認(rèn)位置滿意后，在連接椎間孔鏡成像系統(tǒng)的顯示器下，利用各種型號(hào)髓核鉗取出變性髓核組織，確保神經(jīng)根減壓充分無活動(dòng)性出血后拔出器械，縫合切口。

1.2.2 Quadrant微創(chuàng)通道下手術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉。俯臥位，C臂機(jī)下定位病變間隙。以椎間隙為中心做旁正中切口，縱行切開皮膚、皮下和腰背筋膜約2.5 cm，鈍性分開骶棘肌，逐級(jí)置入Quadrant系統(tǒng)的擴(kuò)張導(dǎo)管，建立工作通道。暴露手術(shù)椎板間隙，用槍鉗咬除椎板、黃韌帶開窗，敞開側(cè)隱窩，暴露硬膜囊和神經(jīng)根，牽開神經(jīng)根，行髓核摘除，見神經(jīng)根松解，探查神經(jīng)根管通暢， 沖洗術(shù)口，縫合切口。

1.3 評(píng)價(jià)療效

記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、住院天數(shù)、恢復(fù)工作時(shí)間和并發(fā)癥等。術(shù)前及術(shù)后3天、1、3、6和12個(gè)月主觀癥狀評(píng)估，采用視覺疼痛模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）、日本骨科學(xué)會(huì)下腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（Japanese Orthopaedic Association，JOA）及Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評(píng)價(jià)。功能評(píng)定按照改良的MacNab分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料及改良MacNab評(píng)定結(jié)果比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后及組間的VAS評(píng)分、JOA評(píng)分和ODI指數(shù)等計(jì)量資料評(píng)價(jià)，方差齊時(shí)采用t檢驗(yàn)。P ＜0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

兩組患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)病例，未出現(xiàn)定位錯(cuò)誤，術(shù)后無傷口感染。PTED組在切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、住院天數(shù)和返回工作時(shí)間上要優(yōu)于Quadrant組（P ＜0.05），兩組在手術(shù)時(shí)間和術(shù)后復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；PTED組發(fā)生并發(fā)癥中下肢感覺異常3例，無神經(jīng)根、硬脊膜撕裂和傷口愈合感染并發(fā)癥發(fā)生，Quadrant組中下肢乏力及感覺異常3例，傷口延遲愈合2例、硬脊膜撕裂1例，PTED組和Quadrant組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率分別是9.7%和21.4%。見表2。

2.2 兩組術(shù)后臨床效果評(píng)價(jià)

采用VAS、JOA和ODI評(píng)分對(duì)PTED 組和Quadrant組臨床效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。PTED組和Quadrant組術(shù)前VAS、JOA和ODI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；術(shù)后兩組的腰腿痛VAS、JOA 和 ODI評(píng)分得到改善（P ＜0.05）；術(shù)后 3天、1和 3個(gè)月，PTED組VAS腰痛評(píng)分低于相應(yīng)時(shí)間Quadrant組評(píng)分（P ＜0.05），而在術(shù)后隨訪相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)兩組的VAS腿痛評(píng)分、JOA和ODI評(píng)分無明顯差異（P ＞0.05），見表3和4。按照改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，PTED組優(yōu)18例、良10例、可2例和差1例，優(yōu)良率為90.3%；Quadrant組優(yōu)19例、良7例、可1例和差1例，優(yōu)良率為92.8%，兩組間優(yōu)良率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.74，P =0.864）。

表2 兩組患者術(shù)后相關(guān)資料比較Table 2 Comparison of postoperative data between the two groups

表3 兩組在術(shù)前和術(shù)后腰腿痛VAS評(píng)分的比較 （分，±s）Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups before and after operation （score，±s）

表3 兩組在術(shù)前和術(shù)后腰腿痛VAS評(píng)分的比較 （分，±s）Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups before and after operation （score，±s）

腰痛術(shù)前 術(shù)后3天 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月PTED 組（n =31） 5.1±1.3 2.3±1.4 2.0±1.2 1.8±0.8 1.6±0.6 1.2±0.3 Quadrant組（n =28） 5.4±1.5 3.4±1.1 2.8±1.3 2.4±0.9 1.9±1.0 1.3±0.4 t值 0.83 3.33 2.46 2.71 1.41 1.09 P值 0.432 0.002 0.023 0.018 0.181 0.335組別腿痛術(shù)前 術(shù)后3天 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月PTED 組（n =31） 7.0±1.8 2.1±1.6 1.8±1.5 1.2±0.8 0.9±0.4 0.7±0.5 Quadrant組（n =28） 6.8±2.1 2.3±1.8 1.7±1.4 1.5±1.3 1.2±0.8 1.0±0.7 t值 0.39 0.45 0.26 1.08 1.85 1.91 P值 1.367 1.215 2.451 0.379 0.088 0.064組別

表4 兩組在術(shù)前和術(shù)后JOA和ODI評(píng)分的比較 （分，±s）Table 4 Comparison of JOA and ODI scores between the two groups before and after operation （score，±s）

表4 兩組在術(shù)前和術(shù)后JOA和ODI評(píng)分的比較 （分，±s）Table 4 Comparison of JOA and ODI scores between the two groups before and after operation （score，±s）

JOA術(shù)前 術(shù)后3天 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月PTED 組（n =31） 16.2±5.8 - 20.3±3.3 27.1±2.4 27.6±2.0 28.1±1.6 Quadrant組（n =28） 14.8±6.3 - 19.8±4.2 25.9±2.8 26.6±2.2 27.6±1.4 t值 0.89 0.51 1.77 1.83 1.27 P值 0.392 1.024 0.086 0.094 0.264組別ODI術(shù)前 術(shù)后3天 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后12個(gè)月PTED 組（n =31） 53.8±13.8 - 19.3±9.8 15.6±6.8 12.3±4.2 8.6±2.8 Quadrant組（n =28） 59.8±19.0 - 22.3±7.7 17.5±5.9 14.2±4.8 9.8±1.8 t值 1.40 1.30 1.14 1.62 1.93 P值 0.186 0.253 0.361 0.977 0.060組別

3 討論

LDH手術(shù)治療發(fā)展歷程經(jīng)歷了全椎板切除術(shù)、半椎板切除術(shù)和開窗髓核摘除術(shù)等[3]。近年來微創(chuàng)手術(shù)治療成為了趨勢(shì)，微創(chuàng)脊柱手術(shù)逐漸被廣泛應(yīng)用，之前很多文獻(xiàn)已報(bào)道PTED和Quadrant微創(chuàng)通道下手術(shù)治療LDH，取得了良好的臨床效果，具有創(chuàng)傷小和術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)[4-6]，兩種微創(chuàng)手術(shù)有其各自的優(yōu)勢(shì)和缺點(diǎn)。筆者對(duì)兩種手術(shù)方法進(jìn)行對(duì)比研究，研究結(jié)果表明兩種手術(shù)治療單節(jié)段LDH在術(shù)后1年隨訪上臨床效果無明顯差異，按照改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，兩組患者的滿意度都超過90.0%，兩組術(shù)后VAS評(píng)分明顯較術(shù)前明顯改善，術(shù)后12個(gè)月隨訪兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，另外，兩組同期的JOA和ODI評(píng)分都得到了改善。

Quadrant微創(chuàng)系統(tǒng)是基于后路椎間盤鏡下（microendoscopic discectomy，MED）技術(shù)之上發(fā)展而來，肌肉間隙通過擴(kuò)張?zhí)淄驳闹鸺?jí)擴(kuò)張，減少了對(duì)椎旁肌肉的副損傷[7]，Quadrant手術(shù)直視下操作，避免了鏡下手眼分離。滕海軍等[8]比較分析采用Quadrant微創(chuàng)通道與MED治療單節(jié)段LDH，兩種手術(shù)療效相近，而PTED手術(shù)采用的是后外側(cè)直接經(jīng)椎間孔入路行椎間孔成形、椎間盤摘除術(shù)，本研究中其與Quadrant微創(chuàng)通道手術(shù)相比較，在很多方面具有優(yōu)勢(shì)，PTED組在切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、住院天數(shù)和返回工作時(shí)間上明顯要小于Quadrant組。PTED組和Quadrant組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率分別是9.7%和21.4%，所有這些患者能夠經(jīng)過保守治療治愈。PTED組采用后外側(cè)直接經(jīng)椎間孔入路，擴(kuò)大椎管，加上先進(jìn)的設(shè)備增強(qiáng)了穿刺針和神經(jīng)根的距離，避免神經(jīng)根損傷，而Quadrant術(shù)中需要通過牽拉神經(jīng)根及硬膜囊才能顯露突出物，造成神經(jīng)根損傷及硬脊膜撕裂等風(fēng)險(xiǎn)增加，與開放手術(shù)相同[9]。

術(shù)后隨訪1年內(nèi)，本研究PTED組和Quadrant組椎間盤突出的復(fù)發(fā)率分別是6.4%和3.6%，兩者之間無明顯差異，與文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)基本相符合，考慮復(fù)發(fā)率與椎間盤突出的類型和纖維環(huán)缺損形狀有關(guān)，相比較PTED術(shù)中椎間盤纖維損傷更小[10-11]。此外，PTED手術(shù)保留了黃韌帶和椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)，減少了術(shù)后疤痕形成，再次手術(shù)情況下Quadrant術(shù)后相對(duì)較大的疤痕，使手術(shù)變得復(fù)雜，而且由于粘連可能增加神經(jīng)根損傷、硬脊膜撕裂的風(fēng)險(xiǎn)[12]。但對(duì)于部分小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚嚴(yán)重，纖維環(huán)鈣化明顯，中央型椎管狹窄患者，往往無法應(yīng)用PTED進(jìn)行手術(shù)，而由于Quadrant通道寬，暴露更充分，可以彌補(bǔ)其局限性。對(duì)于PTED手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，雖可以完成上述操作，但手術(shù)的難度非常大、耗費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)、出現(xiàn)硬脊膜撕裂或神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)明顯增加。

本研究中，PTED組的平均住院天數(shù)比Quadrant組要短，Quadrant組中2例患者術(shù)后出現(xiàn)了傷口延遲愈合，增加住院時(shí)間，其原因可能是建立工作通道時(shí)，撐開擴(kuò)張器葉片幅度過大，手術(shù)時(shí)間久，造成皮膚及皮下組織長(zhǎng)時(shí)間過度牽拉受壓，從而發(fā)生皮緣缺血壞死、皮下脂肪組織壞死液化[13-14]，并增加了術(shù)后近期腰疼，研究結(jié)果表明術(shù)后3天、1和3個(gè)月，相應(yīng)時(shí)間Quadrant組VAS腰痛評(píng)分高于PTED組。另外術(shù)后PTED組返回工作的平均時(shí)間是18.7 d，相比Quadrant組的25.3 d要短，可能與PTED組創(chuàng)傷少，術(shù)后發(fā)生腰疼機(jī)會(huì)少有關(guān), 表明PTED手術(shù)對(duì)患者傷殘更低。

綜上所述，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證情況下，PTED和Quadrant兩種微創(chuàng)術(shù)式治療LDH均能取得滿意的臨床效果，但PTED更具有創(chuàng)傷少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短和并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。

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（吳靜 編輯）

Clinical outcomes of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy and Quadrant minimally invasive system in treatment of lumbar disc herniation*

Xiang-jiang Wang, Gui-qing Wang, Chun-lei Liu, Zhao-hua Li, Yong-zhi Tang, Li-qun Yang
(Department of Orthopaedics Surgery, the Sixth Hospital affiliated to Guangzhou Medical University,Qingyuan, Guangdong 511518, China)

ObjectiveTo compare the clinical efficacy of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy(PTED) and Quadrant minimally invasive system in treatment of lumbar disc herniation (LDH).Methods59 singlelevel LDH patients were randomly divided into PTED group (n = 31) and Quadrant group (n = 28). Then compare the operative time, incision length, blood loss, length of hospital stay, and the return-to-work time between the two groups. In addition, visual analogue scale (VAS), Japanese Orthopedic Association (JOA), Oswestry disability index(ODI), and modified MacNab criteria were used for surgical efficacy evaluation.ResultsIn PTED group, compared with Quadrant group, we observed, shorter incision length, less blood loss, shorter hospital stay, and shorter time of returning to work (P ＜ 0.05), postoperative VAS, JOA and ODI scores had been improved in both groups (P ＜ 0.05).The PTED group had lower VAS scores of lumbago at 3 days and 1, 3 months postoperatively (P ＜ 0.05). As for postoperative JOA and ODI score, no notable difference was found between the two groups at each corresponding follow-up time point (P ＞ 0.05). According to the improved MacNab criteria, there was no significant difference in excellent or good rate between the two groups (P ＞ 0.05).ConclusionThe clinical results of PTED and Quadrantminimally invasive system in treatment of lumbar disc herniation were satisfactory, and PTED were less traumatic method with rapid recovery.

lumbar disc herniation; Quadrant; percutaneous transforaminal endoscopic discectomy; minimally invasive treatment

R681.53

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.07.001

1007-1989（2017）07-0001-05

2016-12-30

廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金項(xiàng)目（No：A2015222）