關(guān)于肝癌防治管理的新思考

肇暉

7月的上海，驕陽似火，接連不斷的高溫紅色預(yù)警讓很多人身體感到不適，醫(yī)院的醫(yī)生們也變得更加繁忙。采訪周儉教授的日子也是一個高溫天，走廊里等待就診的病人很多都已輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，經(jīng)人介紹慕名來找周醫(yī)生，希望得到最終的權(quán)威診斷。

作為一位肝腫瘤領(lǐng)域的知名專家，周儉每天面對著形形色色的病人，想盡辦法幫助他們與死神抗?fàn)?，他的一句話常常就成了病人最寶貴的救命稻草。周儉教授每年主刀各種肝腫瘤切除和肝移植手術(shù)600余例，已積累8 000余例肝切除和近2 000例肝移植臨床經(jīng)驗。他曾成功主刀了亞洲首例報道的聯(lián)合肝臟分隔和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（ALPPS）治療傳統(tǒng)手術(shù)不能切除的巨大肝癌，并在全國數(shù)十家三甲醫(yī)院被推廣應(yīng)用。身為外科醫(yī)生，過去面對肝癌只是想到盡量做好手術(shù)，而隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，如今周儉已越來越感覺到肝癌治療是一個序貫綜合的系統(tǒng)工程。

肝癌治療需要多學(xué)科協(xié)作

長期觀察數(shù)據(jù)顯示，無論小肝癌切除還是大肝癌切除、射頻消融、瘤內(nèi)無水乙醇注射、動脈內(nèi)化療栓塞、放射治療，還是局部和全身化療，如果醫(yī)生只是關(guān)注肝腫瘤本身，治療效果并不理想。中國工程院院士、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院腫瘤外科教授湯釗猷從事肝癌研究40余年，他曾滿懷信心地對治療過的病人資料進(jìn)行總結(jié)，卻出乎意料地發(fā)現(xiàn)，病人生存5年以上的比例和40年前一樣，一點也沒有提高?！斑@樣的結(jié)果確實令我們很難接受，”周儉坦言，“但當(dāng)我們心平氣和地分析，這個結(jié)果應(yīng)該是符合實際的。因為沒有活過5年的病人，絕大多數(shù)死于癌癥的轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)，而針對癌轉(zhuǎn)移，我們在臨床上確實沒有直接有效的新招?！?/p>

以結(jié)直腸癌為例，最常見轉(zhuǎn)移位置是肝臟。我國結(jié)直腸癌發(fā)病率逐年上升，而在上海等沿海城市已名列消化道腫瘤第一位，年發(fā)病率達(dá)56/ 10萬。世界衛(wèi)生組織2005年數(shù)據(jù)顯示，我國結(jié)直腸癌患者5年生存率僅32%，遠(yuǎn)低于歐美發(fā)達(dá)國家。其主要原因在于肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率高，且預(yù)后差。結(jié)直腸癌患者在整個病程中，半數(shù)會發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，其中25%在結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，另有25%確診結(jié)直腸癌時伴肝轉(zhuǎn)移，且未經(jīng)治療的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者中位生存期僅為6.9個月。周儉說：“那時候還沒有多學(xué)科協(xié)作的概念，如果一個結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的病人找到我們，對于肝外科來說不能手術(shù)，基本就沒有什么有效治療手段了?！?/p>

為了改變這一局面，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院在國內(nèi)率先建立多學(xué)科團隊（MDT），制定個體化、規(guī)范化策略。MDT以病人為中心，對每例病人均進(jìn)行細(xì)致的檢查評估，針對其病情的個體差異制定最為恰當(dāng)?shù)闹委熡媱?；同時MDT為多學(xué)科合作提供適當(dāng)?shù)钠脚_，發(fā)揮多學(xué)科優(yōu)勢，博采眾長，集中多個學(xué)科專家的知識與經(jīng)驗，獲得最佳的治療性價比。MDT主席為普外科秦新裕教授和肝外科樊嘉教授，包括普外科、肝外科、腫瘤內(nèi)科、內(nèi)鏡中心、介入科、肝內(nèi)科、放療科、放射科、病理科、胸外科等多個相關(guān)學(xué)科的專家共同參與。通過MDT討論，病人獲得個體化、多學(xué)科、全方位、方便快捷的高質(zhì)量治療服務(wù)，這對提高病人存活率、改善預(yù)后起著重要的作用。

十多年來，MDT通過預(yù)防結(jié)直腸癌原發(fā)灶切除術(shù)后肝轉(zhuǎn)移、拓展可切除結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)治療和創(chuàng)新不可切除腸癌肝轉(zhuǎn)移的綜合治療，顯著提高了治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的療效。結(jié)直腸癌患者肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率從25.0%降至11.0%，肝轉(zhuǎn)移切除率從19.2%升至37.1%，肝轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化切除率從7.4%升至25.7%，肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)后5年生存率從43.0%升至53.0%。全體結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者5年總體生存率從12.0%升至32.0%，與歐美同期治療效果相當(dāng)，并榮獲2015年度國家科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎二等獎。2017年，中山醫(yī)院接受國家衛(wèi)計委委托，作為牽頭單位，組織全國專家研究起草《中國結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移治療規(guī)范（2017版）》，將其MDT的實施經(jīng)驗進(jìn)行推廣。

癌細(xì)胞未必非要斬盡殺絕

湯釗猷院士曾結(jié)合自己40多年的抗癌經(jīng)驗，在他撰寫的《消滅與改造并舉——院士抗癌新視點》一書中提出，許多腫瘤人類目前無法斬盡殺絕，對付各種不同惡性腫瘤不能只靠消滅，還要考慮改造，包括對殘癌的改造，使之改邪歸正，帶瘤生存，也包括對機體的改造，只有這樣患者才能提高自身的抗癌能力。

對多數(shù)癌癥患者來說，“消滅腫瘤”仍是治療癌癥最主要和最基本的途徑，尤其是對早期較小的腫瘤。對于晚期腫瘤患者來說，與其消滅腫瘤，不如控制腫瘤，因為有時“消滅”腫瘤時，反而會促進(jìn)腫瘤的抵抗和復(fù)發(fā)。有的不能手術(shù)的肝癌晚期病人，在使用了最強的化療藥物后，10 d后雖然白細(xì)胞明顯下降，隆起的腹部腫瘤也不見了，但好景不長，病人還是很快去世，解剖發(fā)現(xiàn)患者肝內(nèi)腫瘤至少是原先的3倍。還有些晚期病人肝癌已無法切除，采用全肝放射治療后，雖然腫瘤也明顯縮小了，但黃疸腹水很快出現(xiàn)，病人最后死于肝衰竭。

人類與癌癥作斗爭的同時，癌癥也在同人類作斗爭。化療后沒有完全消滅的癌細(xì)胞，也會遵循達(dá)爾文的進(jìn)化理論，產(chǎn)生耐藥，變得更加難以對付。在沒有有效的治療方法時，對付腫瘤，有時不針對腫瘤治療是最好的治療。對于晚期癌癥患者來說，除對癥治療外，過分積極的抗癌治療，反而會增加病人的痛苦。過度關(guān)注自己的身體指標(biāo)，稍有異常就過分緊張，這樣容易使人變得煩躁、焦慮，進(jìn)而降低機體免疫力，反而對治療不利。

因此，2017年版《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》中提出了“舒緩療護(hù)”的概念。對于晚期肝癌病人，建議醫(yī)生應(yīng)理解病人及家屬的心態(tài)，采取積極的措施調(diào)整其相應(yīng)的狀態(tài)，把消極心理轉(zhuǎn)化為積極心理，通過舒緩療護(hù)讓其享有安全感、舒適感而減少抑郁與焦慮。周儉經(jīng)常會遇到一些病人絕望得說“我只能等死了”，這時候他會告訴病人“我們都在等死??！人從生下來就是要經(jīng)歷最終走向死亡的過程，你我都一樣，只不過時間早晚略有不同，所以我們都是在‘等死?！苯?jīng)過這樣一解釋，很多病人的精神狀態(tài)一下子就豁然了許多，這對病人的治療很有幫助。

創(chuàng)建“1+N+N”三級聯(lián)動模式

2016年4月，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院接受上海市徐匯區(qū)人民政府委托對徐匯區(qū)中心醫(yī)院進(jìn)行全面管理，徐匯區(qū)中心醫(yī)院掛牌“復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院徐匯醫(yī)院”，并組建“徐匯區(qū)-中山醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體”（以下簡稱“醫(yī)聯(lián)體”）。周儉因此增加了一個新的身份——上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院院長。

“醫(yī)聯(lián)體”以中山醫(yī)院為龍頭、“復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院徐匯醫(yī)院”為樞紐，由徐匯區(qū)楓林、斜土、天平、湖南、徐家匯等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共同參與，構(gòu)成緊密型醫(yī)聯(lián)體，通過一級、二級、三級醫(yī)院之間的“全方位醫(yī)療聯(lián)合”，以分級診療政策落地為目標(biāo)，將區(qū)域內(nèi)各級醫(yī)院的醫(yī)療功能定位調(diào)整得更合理、醫(yī)療分層服務(wù)運行得更到位。

最近幾年，國務(wù)院先后頒發(fā)了系列文件，就公立醫(yī)院的改革方向和建立分級診療制度提出了明確要求，指出要“探索構(gòu)建包括醫(yī)療聯(lián)合體在內(nèi)的各種分工協(xié)作模式”。

托管后的徐匯區(qū)中心醫(yī)院，依托中山醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，探索學(xué)科定位和創(chuàng)新發(fā)展，在滿足區(qū)域內(nèi)居民基本衛(wèi)生需求的基礎(chǔ)上，加強特色學(xué)科建設(shè)。中山醫(yī)院選派學(xué)科帶頭人引領(lǐng)該院的科室建設(shè)，并安排醫(yī)務(wù)人員、管理人員參與該院的工作。目前，已有葛均波院士、周平紅教授等數(shù)十名醫(yī)學(xué)大咖加盟了醫(yī)院學(xué)科帶頭人的隊伍，不僅使醫(yī)院的醫(yī)教研水平得到了大幅的提升，也使老百姓能夠在家門口享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，有力地推進(jìn)了公立醫(yī)院改革的進(jìn)程。“徐匯云醫(yī)院”作為新型的智慧型醫(yī)療平臺，以實體醫(yī)院為紐帶，為病患提供了“視頻面對面”的全程醫(yī)療服務(wù)。同時，中山醫(yī)院依托該院加大向社區(qū)的輻射力度，選派全科醫(yī)生到該院以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，合力推進(jìn)分級診療和雙向轉(zhuǎn)診工作。

“‘徐匯區(qū)-中山醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體就是要讓每一位社區(qū)醫(yī)生背后，有N位二級醫(yī)院和N位三級醫(yī)院的專家作為強大的學(xué)術(shù)后盾。不管社區(qū)醫(yī)生有什么疑問，大家可以隨時提供支持，幫助他們解決實際問題。”周儉說。“醫(yī)聯(lián)體”有利于合理分診、有序引導(dǎo)病源分流，中山醫(yī)院將通過品牌、管理、技術(shù)、人才和服務(wù)資源輸出，力爭使“復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院徐匯醫(yī)院”成為學(xué)科較為齊全、發(fā)展較為均衡、特色較為明顯的區(qū)域醫(yī)療中心，在較好滿足區(qū)域內(nèi)居民常見病、慢性病、多發(fā)病和一般危急重癥醫(yī)療需求的同時，承擔(dān)人才培養(yǎng)、教學(xué)、科研及公共衛(wèi)生工作，輻射并帶動周邊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的進(jìn)一步發(fā)展。