腹腔鏡與開放式疝修補手術的隨機對照分析

郭朝暉??羅宏宇??凌云志

[摘要] 目的 研究腹腔鏡與開放性疝修補術的效果差異。 方法 選取我院從2014年7月～2016年1月收治的84例腹股溝疝患者作為研究對象，并將患者分成腹腔鏡組（腹腔鏡疝修補術治療）和開放組（開放式疝修補術治療），對比分析兩組患者的手術時間、并發(fā)癥發(fā)生率、術后疼痛程度、復發(fā)率等指標。 結果 兩組患者的手術時間對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；腹腔鏡組患者術后1d和30d的VAS評分均比開放組低（P<0.05），且術后并發(fā)癥發(fā)生率9.52%低于開放組的30.95%（P<0.05）；腹腔鏡組患者的住院時間更短（P<0.05）。隨訪6個月腹腔鏡組患者復發(fā)率2.38%略低于開放組的4.76%（P>0.05）。 結論 與常規(guī)的開放式疝修補術相比，腹腔鏡疝修補術對患者的創(chuàng)傷更小，利于患者術后的恢復，值得推廣應用。

[關鍵詞] 腹腔鏡；開放式；疝修補術；腹股溝疝；并發(fā)癥；VAS

[中圖分類號] R656.21 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）12-169-03

Randomized controlled study of laparoscopic and open hernia repair

GUO Chaohui LUO Hongyu LING Yunzhi

Department of Surgery，Huizhou Sixth People's Hospital，Huizhou 516211，China

[Abstract] Objective To explore the effect difference of laparoscopic and open hernia repair. Methods 84 patients with inguinal hernia cured in our hospital from July 2014 to January 2016 were selected as the study objects.They were divided into laparoscopic group （treated with Laparoscopic hernia repair） and open group （treated with open hernia repair ）.Operation time，complication rate，postoperative pain，recurrence rate and other indicators of the two groups were compared. Results There was no significant difference in operation time between the two groups（P>0.05）.The VAS scores of 1D and 30d in laparoscopic group were lower than those in the open group（P<0.05）.The incidence of postoperative complications in laparoscopic group was 9.52%，which was lower than that of the open group（P<0.05）.The hospitalization time of laparoscopic group was shorter（P<0.05）.After 6 months of follow-up，the recurrence rate of laparoscopic group was 2.38%，which was slightly lower than that of open group with 4.76%（P>0.05）. Conclusion Compared with the conventional open hernia repair，laparoscopic hernia repair for patients has less trauma，conducive to postoperative recovery，and it is worthy of popularization and application.

[Key words] Laparoscope；Open type；Hernia repair；Inguinal hernia；Complication；VAS

腹股溝疝是普外科的一種常見疾病，多采用疝修補術治療[1]，而自1989年無張力疝修補術被用于臨床以來，疝的治療取得突破性進展，經過二十多年的發(fā)展，無張力疝修補術已非常成熟，幾乎替代過去的有張力組織縫合術[2-3]。近些年來，腹腔鏡技術的快速發(fā)展使得其在疝修補術中也得到廣泛應用，也在一定程度上推動了疝外科技術的發(fā)展，與開放式的疝修補術相比，腹腔鏡疝修補術具有創(chuàng)傷小、術后疼痛輕、術后恢復快等優(yōu)點[4]。為探討腹腔鏡疝修補術與開放式疝修補術的效果差異，特開展本次研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自我院2014年7月～2016年1月間收治的腹股溝疝患者中隨機選出84例為研究對象，全部患者均符合臨床上關于腹股溝疝的診斷標準，經體格檢查、影像學檢查予以確診，全部患者均知情同意參與本研究，簽署知情同意書。排除存在凝血功能障礙、尿路梗阻疾病、習慣性便秘、下腹部手術史的患者，排除合并嚴重心肝腎等臟器病變、合并惡性腫瘤的患者；排除中途退出研究者。將84例患者隨機編號分組，分成腹腔鏡組和開放組。腹腔鏡組中患者42例，男34例，女8例，年齡23～49歲，平均（38.6±3.5）歲，病程3個月～5年，平均（2.3±0.5）年；其中單側疝36例，雙側疝6例。開放組中患者42例，男30例，女12例，年齡20～53歲，平均（39.4±3.7）歲，病程5個月～5.5年，平均（2.5±0.6）年；其中單側疝38例，雙側疝4例。本研究方案經我院倫理委員會審核許可批準。兩組患者的基礎資料之間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

腹腔鏡組患者行腹腔鏡完全腹膜外疝修補術（TEP）或經腹腔腹膜外疝修補術（TAPP）治療。TEP手術步驟：患者全麻后取仰臥位，頭低腳高，于臍孔下約0.5～1.0cm處行1.0cm左右的小切口，逐層進入到腹直肌背側與腹直肌后鞘之間的間隙，擴大此間隙，將10～12mm第一套管置入腹膜前間隙。建立氣腹，氣腹壓力維持在15mm Hg左右，應用鏡推法分離腹膜前間隙，在直視下于臍與恥骨連線的中上1/3處、中下1/3處各置入一個5mm套管，繼續(xù)分離腹膜前間隙。腹膜前間隙分離范圍：內至恥骨聯(lián)合并越過中線，外至髂腰肌和髂前上棘，上至聯(lián)合肌腱上2～3cm，內下至恥骨梳韌帶下方約2cm，外下至精索腹壁化。疝囊完全剝離后留置或橫斷后近端結扎遠端留置，置入10cm×15cm的聚丙烯補片完全覆蓋肌恥骨孔，使用疝釘將補片與髂恥束、恥骨梳韌帶、腹橫肌腱膜固定，補片展平后解除氣腹，退出各套管，可吸收線縫合10mm切口，結束手術。TAPP手術步驟：臍孔穿刺，氣腹壓力維持在15mm Hg左右。常規(guī)置入三個套管：臍孔置10～12mm套管放置30度腹腔鏡頭，患側腹直肌外側平臍水平和對側腹直肌外側臍下水平分別置入5mm套管作為操作孔。雙側疝時兩側的套管置于對稱的位置。在疝缺損上緣自臍內側皺襞至髂前上嵴切開腹膜，游離上、下緣的腹膜瓣，進入腹膜前間隙，分離范圍、疝囊處理、補片固定同TEP，最后縫合切開的腹膜。

開放組患者給予李金斯坦疝修補術治療，給予患者硬膜外麻醉，然后于腹股溝韌帶中點上方2cm處至恥骨結節(jié)做一個約3～5cm的斜切口，切開腹外斜肌腱膜，提起精索，尋找疝囊，若疝囊較小則無需切開，若疝囊較大則橫斷疝囊，遠端曠置即可，近端高位游離后結扎。使用聚丙烯補片行無張力疝修補術。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者的手術時間、術后疼痛程度、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、復發(fā)率等指標。術后疼痛程度在術后1d、術后30d采用VAS法進行評估，0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛[5]。復發(fā)率為患者出院后隨訪6個月，統(tǒng)計兩組患者中出現(xiàn)復發(fā)的病例。

1.4 統(tǒng)計學處理

使用SPSS17.0軟件對本研究中的計數(shù)數(shù)據和計量數(shù)據進行分析處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術時間比較

在手術時間上，腹腔鏡組手術時間雖然短于開放組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.2 兩組患者術后VAS評分和住院時間比較

腹腔鏡組患者在術后1d和術后30d的VAS評分均明顯低于開放組，且住院時間比開放組更短（P<0.05）

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

腹腔鏡組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為9.52%，明顯比開放組患者的30.95%低，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.4 兩組患者復發(fā)率比較

隨訪6個月，腹腔鏡組有1例復發(fā)，考慮為術后補片移位所致，再次行腹腔鏡手術治療，復發(fā)率為2.38%。開放組有2例復發(fā)，再次手術選擇腹腔鏡腹腹膜外疝修補術治愈，復發(fā)率為4.76%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.346，P=0.557）。

3 討論

腹股溝疝是疝中的一種常見類型，治療上多采用手術修補缺損或是薄弱的腹橫肌，無張力疝修補術是臨床上廣泛應用的一種手術方式，目前臨床上采用的無張力疝修補術又可以分成腹腔鏡和開放式疝修補術兩種[6]。腹腔鏡疝修補術最早是LeB-Lanc等于1993年報道的。而隨著補片材料的發(fā)展和腹腔鏡技術的快速發(fā)展，腹腔鏡疝修補術也日益完善，因其切口小、手術創(chuàng)傷小、術后恢復快而受到人們的歡迎[7]。

在腹腔鏡下，游離疝內容物會非常直觀清晰，能減少腸管到臟器的損傷，術后無需放置引流管，從而減少腹腔污染的機會，手術創(chuàng)傷小，患者術后的疼痛程度輕，術后恢復快，患者可較早的下床活動，縮短住院時間[8-9]。但是在腹腔鏡手術中，由于伸入的器械和補片固定在腹壁的一個水平面上，經常需要翻轉鏡頭來觀察腹壁內側面，因此術者需要取半蹲位進行操作，這對術者提出較高的要求，而且腹腔鏡手術的學習曲線較長，術者不容易掌握[10-11]。疼痛是腹股溝疝患者行無張力疝修補術后的一個常見癥狀，而長期的慢性疼痛則給患者的日常生活帶來影響，嚴重的還會影響到正常的生活和工作[12]。而腹腔鏡手術的應用有效減輕了患者的術后疼痛感，腹腔鏡手術對患者的創(chuàng)傷小，其不會對髂腹下神經以及生殖股神經造成損傷，從而避免了術后腹股溝區(qū)的持續(xù)性疼痛、不適[13-15]。本研究結果顯示：腹腔鏡組患者的住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、VAS評分指標均優(yōu)于開放組，指出腹腔鏡組患者術后恢復更快。而在復發(fā)率上，隨訪半年兩組的復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。也有學者指出，腹腔鏡手術治療中僅將網片置于腹膜前間隙，學習曲線早期不成熟等，導致復發(fā)率較高。而隨著腹腔鏡技術、補片材料的發(fā)展，腹腔鏡手術將會日益完善。

綜上所述，腹腔鏡疝修補術治療效果確切，有助于促進患者術后的早日康復，在符合腹腔鏡手術指征的情況下應盡量優(yōu)先選擇腹腔鏡手術，促進患者術后的早日康復。

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（收稿日期：2017-03-02）