宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)和陰式手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的效果對比

江娟?鄭超群?鐘肇梅

[摘要] 目的 探討宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)和陰式手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的效果。 方法 將2014年1月～2015年12月在我院接受治療的60例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室患者按照隨機(jī)數(shù)字表法平均分為兩組，30例患者行陰式手術(shù)治療（對照組），30例行宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療（研究組）。對比兩組患者手術(shù)情況、手術(shù)療效及并發(fā)癥情況。 結(jié)果 研究組患者手術(shù)優(yōu)良率顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組患者術(shù)后陰道出血時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間顯著少于對照組，但術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及治療費(fèi)用顯著高于對照組（P<0.05）。研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05）。研究組患者術(shù)后1年月經(jīng)恢復(fù)正?；颊呃龜?shù)顯著多于對照組，且小憩室患者例數(shù)顯著少于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 陰式手術(shù)治療患者手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，對患者損傷小，但臨床療效不如宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，且并發(fā)癥發(fā)生率高于宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)；陰式手術(shù)；剖宮產(chǎn)；子宮切口憩室

[中圖分類號] R719.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）14-79-04

Effects comparison of hysteroscopy combined with laparoscopic surgery and vaginal surgery on uterine incision diverticulum after cesarean section

JIANG Juan ZHENG Chaoqun ZHONG Zhaomei

Department of Gynaecology，Baoan District Shiyan People's Hospital，Shenzhen 518108，China

[Abstract] Objective To study the effect of hysteroscopy combined with laparoscopic surgery and vaginal surgery on uterine incision diverticulum after cesarean section. Methods 60 cases of uterine incision diverticulum after cesarean section cured in our hospital from January 2014 to December 2015 were randomly divided into two groups with 30 cases in each.Patiens in control group were treated with transvaginal surgical treatment.Patients in study group were treated with hysteroscopy combined with laparoscopic surgery.The operation condition，operation effect and complications of the two groups were compared. Results The excellent rate of operation in the study group was significantly better than that in the control group （P<0.05）.The time of vaginal bleeding and postoperative hospital stay in the study group were significantly less than those in the control group，but the amount of bleeding， operation time，anal exhaust time and treatment costs were significantly higher than those in the control group （P<0.05）.The incidence of complications in the study group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）.The number of patients with normal menstruation after 1 years in the study group was significantly higher than that in the control group，and the number of patients with small diverticulum was significantly less than that of the control group （P<0.05）. Conclusion The operation time of the vaginal operation is shorter，the amount of bleeding is less，and the injury is less，but the clinical efficacy is less than the combined operation of hysteroscopy and laparoscopy，and the incidence of complications is higher than that of hysteroscopy combined with laparoscopic surgery.

[Key words] Hysteroscopy combined with laparoscopic surgery；Vaginal surgery；Cesarean section；Uterine incision diverticulum

由于受切口縫合方法、剖宮產(chǎn)術(shù)后感染等因素的影響，患者在接受剖宮產(chǎn)手術(shù)后，常伴有剖宮產(chǎn)切口憩室的并發(fā)癥。不規(guī)則陰道流血、不孕、經(jīng)期延長，少數(shù)患者伴隨痛經(jīng)、月經(jīng)期前后腰骶部酸痛、慢性下腹痛等都是剖宮產(chǎn)切口憩室主要的臨床表現(xiàn)，使患者的生活質(zhì)量嚴(yán)重降低[1]。尤其是最近幾年，我國越來越多的人選擇剖宮產(chǎn)，且剖宮產(chǎn)率居高不下，受此影響，子宮切口瘢痕憩室的發(fā)病率也越來越高[2]。在臨床上常用的治療子宮切口瘢痕憩室的方法有兩種：手術(shù)治療和藥物口服治療。手術(shù)治療是指通過手術(shù)切除子宮憩室以徹底治愈本病，是治療本病的重要的治療方法。藥物口服治療雖然在一定程度上可以改善患者病情，但是藥物口服治療難以完全治愈本病，容易反復(fù)發(fā)作[3]。為探討宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)和陰式手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的效果，現(xiàn)對我院患者使用二種術(shù)式治療情況進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2015年12月在我院接受治療的60例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室患者按照隨機(jī)數(shù)字表法平均分為研究組30例和對照組30例。對照組年齡26～38歲，平均（32.4±4.9）歲，剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3次，平均（1.24±0.42）次，子宮切口缺陷深度5～13mm，平均深度為（7.54±2.64）mm。研究組年齡25～37歲，平均（32.6±5.5）歲，剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3次，平均剖宮產(chǎn)次數(shù)為（1.31±0.35）次，子宮切口缺陷深度4～12mm，平均（7.51±2.54）mm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)所有患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室；術(shù)前子宮輸卵管造影發(fā)現(xiàn)子宮前壁下段存在向外凸起的憩室樣結(jié)構(gòu)而確診；陰道超聲檢查示子宮前壁下段的剖宮產(chǎn)切口位置處的宮腔內(nèi)存在突向肌層的無回聲區(qū)；經(jīng)診斷性刮宮檢查以排除子宮內(nèi)膜病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺功能不全；急性或亞急性生殖道炎癥；口服避孕藥或其他月經(jīng)不調(diào)；月經(jīng)期及活動(dòng)性子宮出血；子宮穿孔或子宮手術(shù)史；宮頸惡性腫瘤。

1.2 方法

對照組患者行陰式手術(shù)治療：患者予以硬膜外麻醉，利用水壓法分離膀胱宮頸間隙，將膀胱推開至膀胱腹膜位置后將其反折，置入陰道拉鉤，令子宮峽部水平位置的瘢痕組織清晰可見，將憩室切開，彎鉗由切口處置入，將里面的陳舊性積血清除干凈后，縫合切口，同時(shí)向陰道內(nèi)部填塞碘紗，待24h后取出[4]。

研究組患者行宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療：患者取膀胱截石位，予以全麻，穿刺后建立氣腹，置入宮腔鏡（沈陽沈大內(nèi)窺鏡有限公司，YZB/遼0233-2006）檢查患者憩室內(nèi)部情況，根據(jù)腹腔鏡（杭州好克光電儀器有限公司，YZB/國1130-22）的影像結(jié)果，將子宮下段薄弱處的憩室提起，并予以剪除，如果出現(xiàn)膀胱覆蓋的情況，將膀胱推開至膀胱腹膜位置后將其反折，如果剪除過程中出現(xiàn)出血情況，使用電凝止血。待止血后檢查憩室消失后，予以縫合[5]。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)情況包括：術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后陰道出血時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及住院費(fèi)用，統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)治療優(yōu)良率和術(shù)后并發(fā)癥情況，隨訪1年，觀察患者子宮憩室治療情況及月經(jīng)恢復(fù)情況。彩超顯示有3～4mm小憩室判定為小憩室。

手術(shù)治療效果判定標(biāo)準(zhǔn)：患者月經(jīng)恢復(fù)正常判定為優(yōu)，患者月經(jīng)癥狀改善判定為良，患者月經(jīng)癥狀未改善或惡化判定為差[6]。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS19.0軟件，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)優(yōu)良率比較

研究組患者手術(shù)優(yōu)良率90.00%顯著優(yōu)于對照組66.66%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)情況比較

研究組患者術(shù)后陰道出血時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間顯著少于對照組，但術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間及治療費(fèi)用顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率6.66%顯著低于對照組26.66%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后1年療效比較

研究組患者術(shù)后1年月經(jīng)恢復(fù)正?；颊呃龜?shù)顯著多于對照組，且小憩室患者例數(shù)顯著少于對照組，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

由于子宮切口會(huì)受到各種各樣的因素影響，因此會(huì)很難愈合，從而使宮腔與切口位置都會(huì)存在凹陷，且凹陷相同，也就是子宮切口憩室。子宮切口憩室是常見的剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥，會(huì)導(dǎo)致經(jīng)期異常，血流受阻，并在蓄積在凹陷處，嚴(yán)重者可引發(fā)憩室妊娠或大出血，經(jīng)調(diào)查顯示子宮切口憩室的發(fā)生率為高達(dá)4%～9%，嚴(yán)重影響患者的健康[7]。到目前為止，醫(yī)學(xué)上尚未完全明確子宮切口憩室的相關(guān)發(fā)生機(jī)制，子宮切口憩室的發(fā)生受切口感染、切口愈合不好和血液循環(huán)不順暢等相關(guān)因素的影響有關(guān)得到越來越多的學(xué)者的認(rèn)同。采用藥物保守治療和手術(shù)治療是目前治療子宮切口憩室的主要治療方法，截止現(xiàn)在，在臨床上尚無確切治療子宮切口憩室的方法，對于有明顯臨床癥狀中型及重型（深度>7mm）患者在藥物保守治療失敗后，采用手術(shù)治療措施；對于無明顯臨床癥狀，輕型（深度<3mm）或癥狀輕微，中型（深度3～7mm）患者，應(yīng)該首先選擇藥物保守治療的治療方法[8]。

選擇手術(shù)治療時(shí)，在臨床上應(yīng)用比較廣泛的是陰式修補(bǔ)術(shù)，由于陰式修補(bǔ)術(shù)可以通過陰道實(shí)施手術(shù)，具有操作比較簡單、療效明顯等優(yōu)點(diǎn)[9]。近年來，有一部分學(xué)者指出，陰式修補(bǔ)術(shù)恢復(fù)慢、術(shù)野有限，操作不當(dāng)會(huì)造成周圍臟器損傷或者起陰道出血，在手術(shù)時(shí)對術(shù)者操作技巧要求高，術(shù)中處理或探查腹腔內(nèi)合并的病變有很大，術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)比較高[10]。本研究中，對照組患者并發(fā)癥發(fā)生率為26.66%，結(jié)果可見，陰式修補(bǔ)術(shù)具有較高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

近年來，由于腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展以及我國微創(chuàng)手術(shù)越來越成熟，也使子宮切口憩室在采用手術(shù)治療時(shí)找到了新的途徑[11]?，F(xiàn)在己有研究報(bào)道子宮切口憩室治療采用宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療的案例，其治療效果令醫(yī)護(hù)人員及患者非常滿意[12]。在采用宮腔鏡手術(shù)治療時(shí)可以通過女性陰道實(shí)施手術(shù)，了解患者宮腔內(nèi)情況，發(fā)現(xiàn)患者宮腔縱隔、黏膜下肌瘤、粘連、內(nèi)膜息肉等病變并能夠及時(shí)處理此類病變，同時(shí)實(shí)施手術(shù)治療，使宮腔正常的解剖結(jié)構(gòu)得到恢復(fù)[13-14]。腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)視野清晰、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦輕等優(yōu)點(diǎn)，其在臨床上治療婦科疾病得到了廣泛應(yīng)用。在本次研究中，宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)臨床優(yōu)良率顯著優(yōu)于對照組，且不良反應(yīng)率低，患者術(shù)后1年月經(jīng)恢復(fù)正?；颊呃龜?shù)顯著多于對照組，且彩超顯示有3～4mm小憩室患者例數(shù)顯著少于對照組。結(jié)果可見，在治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口憩室的時(shí)候采用宮腹腔鏡治療時(shí)，可發(fā)現(xiàn)并且處理盆腔內(nèi)其他病變。其具有創(chuàng)傷小，時(shí)間長、效率高，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，多病聯(lián)治等優(yōu)點(diǎn)，較陰式手術(shù)而言具有更好的治療效果。

同時(shí)，也有相關(guān)文獻(xiàn)指出，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)也具有對手術(shù)器械要求比較高，在對患者膨?qū)m或人工氣腹的過程中有可能會(huì)引發(fā)氣疝、皮下氣栓、氣腫等的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也有可能會(huì)引起TURT綜合征、失血性休克、宮頸損傷等并發(fā)癥的發(fā)生，價(jià)格比較高等缺點(diǎn)[15]。由于采用宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療相對來說比較復(fù)雜，所以在采用此手術(shù)治療時(shí)對相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的操作技術(shù)要求很高，因此采用此手術(shù)治療有很大局限性，僅適合在人員技術(shù)及醫(yī)療器械、設(shè)備許可的條件下使用[16]。

綜上所述，陰式手術(shù)治療患者手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，對患者損傷小，但臨床療效不如宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，且并發(fā)癥發(fā)生率高于宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)。

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（收稿日期：2017-05-18）