蔣華：角膜相關(guān)病例治療，如何走出重重誤區(qū)？

蘇暄

30年前剛到眼科時，研究生導(dǎo)師宋振英教授對我說：好的內(nèi)科學(xué)醫(yī)生、外科學(xué)醫(yī)生、視光學(xué)醫(yī)生加在一起才能成為一個好的眼科醫(yī)生，這需要終生學(xué)習(xí)，任重而道遠(yuǎn)。當(dāng)時我并不能完全理解，幾十年的風(fēng)雨歷程，使我深刻認(rèn)識到，眼科專業(yè)需要用靈巧的雙手、豐富的思想、博大的愛心，扎扎實實地去準(zhǔn)確判斷病情、做好每一例手術(shù)、點好每一滴眼藥，只有這樣才能使我們的患者重新看得見、看得清、看得更精彩。

——蔣華

“眼科醫(yī)生的天職是陪伴人們從黑暗奔向光明，在醫(yī)患關(guān)系十分緊張的今天，眾多眼科患者依然尊稱我們?yōu)楣饷魈焓?，認(rèn)定跟我們在一起前途肯定是光明的。然而，我們眼科醫(yī)生自己知道，眼科事業(yè)的道路蜿蜒曲折，不僅學(xué)習(xí)曲線長，還經(jīng)常走進(jìn)誤區(qū)，需要大家共同學(xué)習(xí)?！睗?jì)南軍區(qū)總醫(yī)院眼科、濟(jì)南軍區(qū)眼科中心主任蔣華通過幾個病例的講解，分享了角膜相關(guān)病例治療如何走出誤區(qū)的思考和經(jīng)驗。

走出誤區(qū)之一：角膜移植術(shù)后屈光不正的防治

病例一：45歲女患者雙眼視力下降26年，左眼深板層角膜移植術(shù)（DLKP）后2年3個月。查體右眼視力0.04，矯正無助；左眼視力0.06，-4.50DS～6.0DC×70°=0.15，加小孔鏡=0.8，右眼角膜呈彌漫性斑片狀混濁。左眼植片透明，未見縫線，前房較深，裂隙燈檢查無KP，無房閃。診斷為雙眼斑塊狀角膜營養(yǎng)不良，左眼角膜移植術(shù)后屈光不正（圖1）。

從圖1中可見制片非常透明，深板層角膜移植能做到像得穿透移植一樣透明，可見術(shù)者手術(shù)技術(shù)已達(dá)到爐火純青的程度，但角膜地形圖則顯示存在高度散光及不規(guī)則散光，這是導(dǎo)致患者視力和矯正視力都非常差的主要原因。角膜移植術(shù)后屈光控制一直是困擾眼科界的一大難題，成功的角膜移植要求在保持制片透明的同時有更好的光學(xué)效果。角膜移植術(shù)既是治療性手術(shù)，也是屈光手術(shù)，不僅要讓患者看得見，更重要的是讓患者看得清。該病例的問題正是出在術(shù)后屈光狀態(tài)的紊亂，經(jīng)過治療，患者視力改善。

重塑角膜屈折力及全眼成像功能有4個主要理論，一是角膜彈性半球定律等；二是角膜彈性半球定律的失效區(qū)；三是角膜彎曲率的變化及其對軸性屈光狀態(tài)的影響；四是相機(jī)成像原理：鏡頭（角膜）的透明性、屈光性和光圈（瞳孔）的作用等。我們曾多次討論角膜移植屈光控制理論，2008年也曾首次對角膜彈性半球定律及其指導(dǎo)意義進(jìn)行過系統(tǒng)總結(jié)。角膜彈性半球定律是將角膜看作一個彈性半球，當(dāng)某一經(jīng)線的周邊部位被壓迫或收緊（如縫線）時，該經(jīng)線的中央部位就變得更陡峭，其垂直方向則出現(xiàn)與之相反的變化，兩種變化在此相互垂直的兩經(jīng)線間逐漸遞減和消長；若某一經(jīng)線的周邊部被松解，（如橫向切口或拆除縫線），該經(jīng)線的中央部位就變得扁平；該定律有失效區(qū)，一是當(dāng)動力區(qū)向中間移動時，最終會出現(xiàn)物極必反的結(jié)果，二是當(dāng)受力經(jīng)線數(shù)逐漸增加時也會出現(xiàn)失靈或相反的效應(yīng)。

手術(shù)技術(shù)與手術(shù)思想的關(guān)系好比武俠小說里常說的，武林高手間的區(qū)別已不在于武功水平的高低，而在于掌控武功的思想境界深淺及武術(shù)靈魂是否閃光。該病例手術(shù)技術(shù)嫻熟，卻由于手術(shù)指導(dǎo)思想的偏差導(dǎo)致了問題，也就是角膜彈性半球定律沒能在該患者的治療過程中閃光。

病例二：55歲男性患者是病例一的哥哥，雙眼斑塊狀角膜營養(yǎng)不良，病變位置較深，已出現(xiàn)后彈力層凹凸不平的現(xiàn)象（圖2）。鑒于他妹妹的情況，患者拒絕嘗試深板層角膜移植術(shù)（DLKP），于是選擇一個高質(zhì)量供體角膜行穿透性角膜移植術(shù)。術(shù)后第二天角膜已非常透明。此后在角膜彈性半球定律指導(dǎo)下，歷經(jīng)1年半的屈光控制系統(tǒng)工程，最終裸眼視力達(dá)到1.2，驗光結(jié)果散光為0，屈光控制效果非常滿意。

斑塊狀角膜營養(yǎng)不良屬于常染色體隱性遺傳性疾病，隨著年齡增長病變會逐漸向周邊及深層進(jìn)展甚至角膜變薄，早中期盡可能進(jìn)行板層角膜移植術(shù)（LKP）或深板層角膜移植術(shù)（DLKP），當(dāng)累及后彈力層或內(nèi)皮層時可選擇穿透性角膜移植術(shù)（PKP），但無論何種方式，術(shù)后都存在復(fù)發(fā)的可能。

角膜移植手術(shù)的屈光控制是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要術(shù)前精心設(shè)計、術(shù)中精細(xì)操作和術(shù)后耐心調(diào)整。板層角膜移植的屈光重建，減少層間瘢痕、瞳孔的保留與重建等。植床厚度50～100μm，舞刀弄剪，穿針引線、如履薄冰。術(shù)中縫線差之毫厘，術(shù)后屈光狀態(tài)會謬以千里。但更為艱苦的是術(shù)后，每個細(xì)節(jié)都能決定最終結(jié)果。很多單位不太重視術(shù)后選擇性拆線，大都是讓年輕醫(yī)師負(fù)責(zé)術(shù)后復(fù)查，但正是術(shù)后復(fù)查、計算、拆線選擇、無損傷拆線等環(huán)節(jié)決定了患眼的屈光命運。我科多年來在角膜移植屈光控制方面做了大量艱苦細(xì)致的工作，每一例角膜移植患者都有一份屈光隨訪表，均由高年資專家親自確定屈光調(diào)整方案，取得了良好的控制效果。

據(jù)《美國眼科學(xué)雜志》（Am J Ophthalmol ）2016年2月報道，角膜移植術(shù)后30年植片存活率分析和手術(shù)方式比較的隊列研究，結(jié)果顯示，近30年研究總結(jié)表明，盡管角膜移植手術(shù)技術(shù)和移植方法不斷更新，當(dāng)考慮并校準(zhǔn)預(yù)后因素后，對移植片存活率的影響并無明顯區(qū)別。

走出誤區(qū)之二：繼發(fā)性角膜病變的防治

病例三：73歲女性患者，雙眼干澀不適1年半，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院測驗眼壓持續(xù)高于正常（最高眼壓24.3mm Hg），診斷為“青光眼”并局部藥物治療2月余，雙眼視力下降20余天。右眼視力0.1，左眼視力0.04，矯正無助。右眼角膜呈彌漫性混濁，角膜上皮面粗糙，部分上皮缺如，基質(zhì)水腫。左眼中央偏顳下方有一潰瘍區(qū)，瞳孔呈藥物性散大。診斷為雙眼繼發(fā)性角膜病變。作為病毒性角膜炎長期用藥，導(dǎo)致了藥物性角膜上皮損傷。我們停掉抗病毒藥物，留下了保護(hù)角膜的藥物，經(jīng)對癥治療預(yù)后較好。由此，我們認(rèn)識到繼發(fā)性角膜病變危害很大，應(yīng)關(guān)注淚液源性角膜病變和藥物性角膜病變的防治，加強(qiáng)對糖尿病角膜病變的認(rèn)識。糖尿病角膜病變表現(xiàn)為角膜上皮反復(fù)剝脫、愈合延遲、角膜上皮下及底膜異常、角膜上皮及神經(jīng)損害等相關(guān)癥狀和體征。與高糖環(huán)境下異常代謝產(chǎn)物沉積（如糖基化終末產(chǎn)物AGE沉積、AGE/RAGE/ROS通路激活）、生長因子表達(dá)量下降、細(xì)胞外基質(zhì)與基質(zhì)金屬蛋白酶活性增加、氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)、角膜神經(jīng)末梢損害、異常炎癥及干細(xì)胞功能損害等機(jī)制有關(guān)。

走出誤區(qū)之三：角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能失代償?shù)姆乐?/p>

病例四：49歲男性患者，左眼白內(nèi)障術(shù)后1年，反復(fù)磨痛、視物模糊9個月。原病歷描述手術(shù)極其順利，手術(shù)時間僅5分鐘，術(shù)后按“青光眼”治療。術(shù)后眼部檢查提示右眼視力0.1，左眼指數(shù)/眼前，矯正無助。右眼晶體混濁，左眼角膜呈彌漫性混濁、水腫，角膜上皮下有多處積液，部分上皮缺如，基質(zhì)水腫。右眼眼壓12mm Hg，左眼眼壓正常（Tn）。診斷為左眼角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能失代償，右眼白內(nèi)障。經(jīng)治療恢復(fù)較好。

造血干細(xì)胞移植術(shù)后供體抗宿主病的眼科主要表現(xiàn)為干眼癥。治療方法主要是人工淚液、角膜保護(hù)劑、激素的恰當(dāng)應(yīng)用、抗排斥藥物、對癥支持藥物、必要時采用羊膜移植等手術(shù)。

專家小傳

蔣華，現(xiàn)任濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院眼科、濟(jì)南軍區(qū)眼科中心主任，主任醫(yī)師；第二軍醫(yī)大學(xué)教授、碩士研究生導(dǎo)師；軍區(qū)眼科專業(yè)委員會主任委員、專業(yè)技術(shù)拔尖人才、二等功榮立者；山東省眼科專業(yè)委員會副主任委員，省委組織部暨省人事廳青年科技獎獲得者；全軍眼科專業(yè)委員會委員，軍區(qū)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)委員會委員。是軍隊和省內(nèi)外知名的角膜病與角膜移植、白內(nèi)障超聲乳化和眼顯微手術(shù)專家，近年在國內(nèi)外發(fā)表論文20余篇，獲各類科技成果獎6項。