最大化無菌屏障在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染中的作用

董 磊,劉 壯,段美麗,李 昂

(北京市重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制和改進(jìn)中心 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京 100050)

·論著·

最大化無菌屏障在預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染中的作用

董 磊,劉 壯,段美麗,李 昂

(北京市重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制和改進(jìn)中心 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京 100050)

目的 了解重癥醫(yī)學(xué)科病房深靜脈、動脈插管患者采用最大化無菌屏障，對預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)的作用。方法 2011年9月—2014年4月回顧性收集北京友誼醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科深靜脈、動脈插管患者996例，根據(jù)患者是否實行最大化無菌屏障，分為標(biāo)準(zhǔn)無菌屏障組(SSB組，2011年9月—2012年12月，560人次)和最大化無菌屏障組(MSB組，2013年1月—2014年4月，436人次)，比較兩組患者CRBSI發(fā)生情況、病死率等。結(jié)果 SSB和MSB組患者插管部位構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.750，P=0.08)。SSB組CRBSI發(fā)生率為2.41‰(1.64‰～4.02‰)，MSB組為1.91‰(0‰～4.56‰)，經(jīng)秩和檢驗比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-0.057，P>0.05)；SSB組發(fā)生CRBSI 24例(4.29%)，MSB組發(fā)生CRBSI 26例(5.96%)，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.447，P>0.05)。SSB組病死率為(18.43±5.53)%，MSB組病死率為(11.68±4.14)%，經(jīng)獨立樣本t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.907，P<0.05)。結(jié)論 最大化無菌屏障未減少CRBSI的發(fā)生。

重癥醫(yī)學(xué)科； 最大化無菌屏障； 導(dǎo)管相關(guān)血流感染； 醫(yī)院感染

[Chin J Infect Control，2017，16(7)：627-630]

深靜脈插管在危重病醫(yī)學(xué)病房應(yīng)用廣泛,導(dǎo)管相關(guān)血流感染(catheter-related bloodstream infections , CRBSI)是重要的醫(yī)院感染之一，既增加了病死率，又增加了醫(yī)療資源消耗。CRBSI發(fā)病率在國外報道為(1～4.2)/1 000導(dǎo)管日，而最高可達(dá)13/1 000導(dǎo)管日[1]；國內(nèi)報道為5.18‰～25.7‰[2-3]。中心靜脈CRBSI發(fā)生風(fēng)險比外周靜脈高64倍[4]。為減少CRBSI的發(fā)生，2007年中華醫(yī)學(xué)會的《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南》、美國疾病控制與預(yù)防中心(CDC)及醫(yī)療保健感染控制措施咨詢委員會(HICPAC) 2011年制定的《預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染指南》、2012年美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)制定的《預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染指南：有關(guān)介入放射學(xué)的靜脈導(dǎo)管放置和維護(hù)的建議》，以及2014年由美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)流行病學(xué)學(xué)會(SHEA)發(fā)起的《中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防策略》均提及最大化無菌屏障，建議使用最大無菌屏障的預(yù)防措施，包括在中心靜脈或動脈導(dǎo)管置入或更換過程中，醫(yī)療人員佩戴口罩、帽子，穿無菌手術(shù)衣，帶無菌手套，患者全身覆蓋無菌巾[5-8]?；仡櫺允占本┯颜x醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科深靜脈、動脈插管患者，根據(jù)患者是否實行最大化無菌屏障分為標(biāo)準(zhǔn)無菌屏障組和最大化無菌屏障組，比較兩組患者CRBSI發(fā)生情況，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2011年9月—2014年4月入住北京友誼醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的患者2 180例，回顧性收集其中深靜脈、動脈插管患者的病歷資料。

1.2 方法 因自2013年1月開始實行最大化無菌屏障，故根據(jù)患者是否實行最大化無菌屏障，分為標(biāo)準(zhǔn)無菌屏障組(SSB組，2011年9月—2012年12月)和最大化無菌屏障組(MSB組，2013年1月—2014年4月)。SSB組560人次，MSB組436人次。MSB組的預(yù)防措施包括在中心靜脈或動脈導(dǎo)管置入或更換過程中，醫(yī)療人員佩戴口罩、帽子，穿無菌手術(shù)衣，戴無菌手套，患者全身覆蓋無菌巾，其中包括無菌大單250 cm×150 cm兩塊，中單200 cm×100 cm兩塊，治療巾50 cm×80 cm四塊。SSB組預(yù)防措施包括在中心靜脈或動脈導(dǎo)管置入或更換過程中，醫(yī)療人員佩戴口罩、帽子，戴無菌手套，在患者術(shù)區(qū)覆蓋無菌治療巾。插管均在重癥醫(yī)學(xué)科病房床旁進(jìn)行，病房均為獨立房間。觀察期間操作者均為經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)并獲得操作資格的臨床醫(yī)生，導(dǎo)管護(hù)理均為有資質(zhì)的專業(yè)護(hù)士。靜脈導(dǎo)管均為抗感染雙腔導(dǎo)管，股動脈導(dǎo)管均為單腔導(dǎo)管。插管部位均使用透明輔料覆蓋，且使用4—0針帶線縫合固定。每周局部消毒換透明輔料2次。每月統(tǒng)計患者的年齡、性別、APACHE II評分及病死率、血管導(dǎo)管插管日數(shù)、CRBSI例數(shù)及血管導(dǎo)管插管部位。

1.3 相關(guān)定義標(biāo)準(zhǔn)[5]根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南》，CRBSI指留置血管內(nèi)裝置的患者出現(xiàn)菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結(jié)果陽性，同時伴有感染的臨床表現(xiàn)，且除導(dǎo)管外無其他明確的血行感染源。

1.3.1 確診 具備下述任意一項可證明導(dǎo)管為感染來源：(1)有1次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性(每導(dǎo)管節(jié)段≥15 CFU)或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽性(每導(dǎo)管節(jié)段≥1 000 CFU)，同時外周靜脈血亦培養(yǎng)陽性，并與導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)為同一微生物；(2)從導(dǎo)管和外周靜脈同時抽血做定量血培養(yǎng)，兩者菌落計數(shù)比(導(dǎo)管血︰外周血)≥5︰l；(3)從中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈同時抽血做定性血培養(yǎng)，中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)陽性結(jié)果出現(xiàn)時間比外周血培養(yǎng)至少早2 h；(4)外周血和導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)均陽性，并為同一株微生物。

1.3.2 臨床診斷 具備下述任意一項提示導(dǎo)管極有可能為感染的來源：(1)具有嚴(yán)重感染的臨床表現(xiàn)，并導(dǎo)管尖端或?qū)Ч芄?jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽性，但血培養(yǎng)陰性，除導(dǎo)管無其他感染來源可尋，并在拔除導(dǎo)管48 h內(nèi)未用新的抗菌藥物進(jìn)行治療，癥狀好轉(zhuǎn)；(2)菌血癥或真菌血癥患者，有發(fā)熱、寒戰(zhàn)和(或)低血壓等臨床表現(xiàn)，且至少兩個血培養(yǎng)陽性(其中一個來自外周血)，其結(jié)果為同一株皮膚共生菌(如類白喉菌、芽孢桿菌、丙酸桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌、微球菌、假絲酵母菌等)，但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且無其他引起血行感染的來源可尋。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本情況 SSB和MSB組患者性別分布、APACHE II評分、血管導(dǎo)管插管日數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，兩組患者基本情況具有可比性。SSB組平均年齡為(61.96±18.39)歲，高于MSB組的(57.12±23.07)歲，兩組存在差異(t=4.423，P<0.001)。見表1。

表1 兩組血管導(dǎo)管插管患者基本資料

Table 1 Basic information of two groups of patients with blood catheterization

組別SSB組(n=560)MSB組(n=436)t/χ2P性別男332272 0．9870．321女228164APACHEII評分18．52±8．9519．18±8．88-1．1590．795年齡(歲)61．96±18．3957．12±23．074．423<0．001?血管導(dǎo)管插管日數(shù)567．50±149．75564．25±94．050．740．217

2.2 血管導(dǎo)管插管部位 SSB和MSB組患者血管導(dǎo)管插管部位構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.750，P=0.08)，見表2。

表2 SSB和MSB組患者血管導(dǎo)管插管部位構(gòu)成

Table 2 Constitute of blood catheterization sites in patients in SSB group and MSB group

置管部位SSB組例數(shù)比率(%)MSB組例數(shù)比率(%)鎖骨下靜脈25345．1817941．06股靜脈15627．8612628．90頸內(nèi)靜脈10518．7510624．31股動脈468．21255．73合計560100．00436100．00

2.3 CRBSI發(fā)生率 SSB組CRBSI發(fā)生率為2.41‰(1.64‰～4.02‰)，MSB組為1.91‰(0.00‰～4.56‰)，經(jīng)秩和檢驗比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-0.057，P>0.05)。每月CRBSI發(fā)生情況見表3。SSB組發(fā)生CRBSI 24例(4.29%)，MSB組發(fā)生CRBSI 26例(5.96%)，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.447，P>0.05)。

2.4 病死率 SSB組病死率為(18.43±5.53)%，MSB組病死率為(11.68±4.14)%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.907，P<0.05)。

表3 SSB組和MSB組CRBSI發(fā)生率

3 討論

本研究，兩組患者病情嚴(yán)重程度相同。研究[9]表明，CRBSI與使用導(dǎo)管時間>5 d有關(guān)。本研究兩組患者血管導(dǎo)管插管日數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。采取不同無菌屏障措施的兩組患者千日導(dǎo)管感染率、導(dǎo)管感染例次率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。采用最大無菌化屏障的患者平均年齡較使用標(biāo)準(zhǔn)無菌屏障的患者更年輕，但CRBSI發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義，至少表明最大無菌化屏障未減少CRBSI的發(fā)生，此結(jié)果與Ishikawa等[10]研究結(jié)果一致，且樣本量更大。SSB組的病死率較高，其原因需進(jìn)一步研究。兩組患者插管部位構(gòu)成比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

CRBSI的發(fā)生受諸多因素影響，可能影響的因素有：(1)導(dǎo)管插入術(shù)前患者長期住院；(2)長時間留置血管導(dǎo)管[11]；(3)插入位點出現(xiàn)大量微生物定植；(4)導(dǎo)管轉(zhuǎn)換器出現(xiàn)大量微生物定植；(5)頸內(nèi)靜脈插管；(6)成人股動脈插管；(7)中性粒細(xì)胞減少癥；(8)早產(chǎn)兒；(9)ICU病區(qū)護(hù)士比例較小；(10)全胃腸外營養(yǎng)；(11)不合格的導(dǎo)管護(hù)理(如過多的操作)；(12)輸注血液制品[8]。此外導(dǎo)管插入技術(shù)同樣可能影響CRBSI，不熟練的導(dǎo)管置入技術(shù)會增加CRBSI的發(fā)生[12]。選擇管腔更多的導(dǎo)管，發(fā)生CRBSI的機(jī)會更大[13]。穿刺部位的敷料屬性也可影響CRBSI的發(fā)生，較聚氨酯敷料，紗布能更好地減少導(dǎo)管菌落定植[14]。以往研究發(fā)現(xiàn)的CRBSI發(fā)生率的差異，很有可能是由于上述因素的不同而導(dǎo)致的，并非最大化無菌屏障減少了CRBSI。

本研究MSB組頸靜脈插管占24.31%，SSB組占18.75%， Haga等[15]研究發(fā)現(xiàn)，頸靜脈插管是CRBSI發(fā)生的危險因素，推測兩組CRBSI發(fā)生率數(shù)值上的差異可能是由于頸靜脈比例不同導(dǎo)致的。本研究未觀察插管過程花費的時間，有研究顯示，插管時間為(13±7)min[13]?？紤]到最大化無菌屏障的運用是在標(biāo)準(zhǔn)屏障基礎(chǔ)上增加了鋪大單、中單的時間及穿脫無菌手術(shù)衣的時間，所以認(rèn)為最大化無菌屏障的運用會增加插管過程的時間。

本研究未能證實最大化無菌屏障能減少CRBSI的發(fā)生，而合理的預(yù)防措施可能減少CRBSI，如局部使用消毒劑洗必泰，減少插管部位的皮膚菌落數(shù)；使用銀浸透的皮下套囊；采用抗菌和抗栓藥物沖洗導(dǎo)管；使用抗菌藥物或消毒劑包裹的導(dǎo)管；插管時嚴(yán)格無菌操作；由專門訓(xùn)練的護(hù)士進(jìn)行導(dǎo)管護(hù)理；對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行成功的教育與培訓(xùn)[16]。此外，提高手衛(wèi)生依從性[11]，采用新的導(dǎo)管帽[17],隧道法靜脈插管[18]，超聲定位下插管[19]，集束化干預(yù)盡早拔除靜脈導(dǎo)管[20]，也可減少CRBSI。

本研究結(jié)果顯示，最大化無菌屏障增加了無菌手術(shù)衣及無菌大單和中單，增加了醫(yī)療資源的消耗，并延長了插管時間，并未減少感染的發(fā)生，所以相對于標(biāo)準(zhǔn)無菌屏障，使用最大化無菌屏障可能是不必要或不經(jīng)濟(jì)的。預(yù)防CRBSI應(yīng)注重培養(yǎng)無菌觀念，嚴(yán)格無菌操作，而不是簡單的增加無菌面積。但是本研究為回顧性研究，非前瞻性隨機(jī)對照研究，具有局限性，另外本研究的樣本數(shù)較小也具有局限性。期待大規(guī)模，多中心，RCT實驗進(jìn)一步驗證最大化無菌屏障的可靠性及必要性。

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(本文編輯：左雙燕)

Role of maximal sterile barrier precaution on preventing catheter-related bloodstream infection

DONGLei,LIUZhuang，DUANMei-li,LIAng
(BeijingCriticalCareMedicineQualityControlandImprovementCenter，BeijingFriendshipHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100050,China)

Objective To investigate the effect of maximal sterile barrier precaution during deep venous/arterial catheterization on preventing catheter-related bloodstream infection (CRBSI) in patients in the department of critical care medicine. Methods 996 patients who were hospitalized in Beijing Friendship Hospital and underwent deep venous/arterial catheterization from September 2011 to April 2014 were analyzed retrospectively, patients were divided into standard sterile barrier precaution group (SSB group, September 2011-December 2012,n=560) and maximal sterile barrier precaution group (MSB group, January 2013-April 2014,n=436) based on whether they

maximal sterile barrier precaution, incidence of CRBSI and mortality were compared between two groups. Results There was no statistical difference in constitute of intubation sites between patients in SSB group and MSB group(χ2=6.750，P=0.08). The incidence of CRBSI per 1 000 catheter days in SSB group and MSB group were 2.41‰(1.64‰-4.02‰)and 1.91‰(0‰-4.56‰)respectively，rank test revealed no significant difference(Z=-0.057，P>0.05)；24 (4.29%)patients in SSB group and 26(5.96%) patients in MSB group developed CRBSI, difference between two groups was not statistically significant(χ2=1.447，P>0.05). The mortality in SSB group and MSB group were (18.43±5.53)% and (11.68±4.14)% respectively，independent samplet-test revealed that difference was significant(t=3.907，P<0.05). Conclusion Maximal sterile barrier precaution did not reduce the incidence of CRBSI.

department of critical care medicine; maximal sterile barrier；catheter-related bloodstream infection; healthcare-associated infection

2016-09-15

董磊(1977-)，男(漢族)，山東省濰坊市人，副主任醫(yī)師，主要從事膿毒癥研究。

段美麗 E-mail：13001058598@163.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.07.008

R181.3+2

A

1671-9638(2017)07-0627-04