瘢痕疙瘩術(shù)后聯(lián)合放射治療的研究新進(jìn)展

費(fèi) 猛，湯 諹

瘢痕疙瘩術(shù)后聯(lián)合放射治療的研究新進(jìn)展

費(fèi) 猛，湯 諹

費(fèi) 猛

瘢痕疙瘩（keloid）是皮膚美容外科常見病、多發(fā)病之一，治療方法很多，但療效均不甚滿意。研究認(rèn)為，目前術(shù)后聯(lián)合放射治療是難治性瘢痕疙瘩最安全有效的方法，很大程度地降低了其復(fù)發(fā)率。但對(duì)于術(shù)后射線種類、放射時(shí)機(jī)、總劑量及分割劑量、療程等尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)就瘢痕疙瘩術(shù)后聯(lián)合放射治療的研究作一綜述。

瘢痕疙瘩；手術(shù)切除；放射治療

[J Pract Dermatol, 2017, 10(3):158-160]

瘢痕疙瘩是一種良性纖維增生性疾病，瘢痕過度增長(zhǎng)超出原有損傷范圍，呈“瘤樣”外觀,被視為良性腫瘤，常由皮膚損傷如手術(shù)、燒傷、耳穿刺、皮膚抓破、預(yù)防接種等原因引起[1]。其發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其發(fā)生與個(gè)體遺傳易感性有關(guān)。由于瘢痕疙瘩的高復(fù)發(fā)率，目前其治療仍是整形外科和美容外科的難題之一。研究認(rèn)為，術(shù)后聯(lián)合放射治療是難治性瘢痕疙瘩最安全有效的方法，很大程度上降低了其復(fù)發(fā)率[2]。但對(duì)于術(shù)后射線種類、放射時(shí)機(jī)、總劑量及分割劑量、療程等尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)就瘢痕疙瘩術(shù)后聯(lián)合放射治療的研究作一綜述。

1 瘢痕疙瘩的治療發(fā)展

瘢痕疙瘩的治療方法主要有手術(shù)切除、局封治療、放射治療、激光治療、冷凍治療、加壓治療等，但任何單一的治療方法均未取得令人滿意的療效。現(xiàn)多選擇聯(lián)合治療的方法，最常用術(shù)后局封聯(lián)合和放療。研究發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素通過抑制成纖維細(xì)胞的增殖，抑制膠原蛋白的合成，增加膠原酶的產(chǎn)生，對(duì)于生長(zhǎng)期的瘢痕疙瘩效果較好，但可引起如皮膚萎縮、局部壞死、骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍穿孔的風(fēng)險(xiǎn)[3,4]；激光治療療效肯定，不良反應(yīng)較輕，但費(fèi)用昂貴；加壓治療療效確切，經(jīng)濟(jì)，不良反應(yīng)輕，但對(duì)活動(dòng)期的瘢痕疙瘩無效，不舒適感較強(qiáng)及治療周期較長(zhǎng)，大多數(shù)患者難以堅(jiān)持。最為重要的是術(shù)后進(jìn)行局部藥物注射、激光治療、加壓治療等復(fù)發(fā)率仍高達(dá)50%[5]。

據(jù)研究，瘢痕疙瘩單純手術(shù)切除后，局部復(fù)發(fā)率高達(dá)45%～100%，單純的放療只有43%～50%的患者可以改善癥狀[6]。而手術(shù)切除后聯(lián)合放療的有效率為70%～93%。放療可以使成纖維細(xì)胞凋亡和血管閉塞，促進(jìn)成纖維細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞壞死，從而減少膠原的合成與沉積。術(shù)后放療是目前預(yù)防瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)最有效的預(yù)防措施，復(fù)發(fā)率在10%～20%[5]。

2 療效的影響因素

2.1 術(shù)后放射治療時(shí)機(jī)、劑量及分割劑量的選擇

對(duì)于瘢痕疙瘩術(shù)后放療的射線種類、放射時(shí)機(jī)、療程、總劑量及分割劑量等目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前所用的射線主要有淺部X射線、電子線、β射線，其中以電子線美容效果最好，照射劑量較穩(wěn)定、可控，安全性高。關(guān)于瘢痕疙瘩術(shù)后放療的時(shí)機(jī)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為越早放療，效果越顯著，如無明顯放療禁忌證，24 h內(nèi)進(jìn)行放療效果最好[7-9]。

除了放療時(shí)機(jī)的選擇外，射線總劑量及分割劑量的選擇對(duì)最終治療效果也是至關(guān)重要的。劑量過大有可能損傷靶區(qū)周圍的正常組織，造成嚴(yán)重不良反應(yīng)，劑量過小又有可能達(dá)不到最佳治療效果。Ogawa等[10]認(rèn)為不同部位的瘢痕疙瘩在手術(shù)后的優(yōu)化放療劑量應(yīng)該不同，采用電子線照射，推薦對(duì)于前胸壁、肩部區(qū)域及恥骨上區(qū)域瘢痕疙瘩術(shù)后放療劑量應(yīng)該為20 Gy（Gray，Gy），并在4 d之內(nèi)分4次完成，局部復(fù)發(fā)率為14.3%～20%；對(duì)于耳垂部位的瘢痕疙瘩術(shù)后放療劑量為10 Gy，在2 d內(nèi)分2次完成，局部復(fù)發(fā)率為5.7%；而其他部位的瘢痕疙瘩術(shù)后優(yōu)化劑量為15 Gy，在3 d內(nèi)分3次完成，局部復(fù)發(fā)率為16.7%。目前國(guó)內(nèi)臨床研究放射總劑量多采用的是15～20 Gy。分割劑量也是多種多樣，尚無統(tǒng)一方案。部分學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后放療采用大劑量分割較好，特別是對(duì)于前胸部、肩部及背部病變的患者更具有優(yōu)勢(shì)，但生物等效劑量不宜過高，否則可能會(huì)增加放療的不良反應(yīng)，特別是晚期損傷[5,11]。Shen等[7]通過回顧性分析認(rèn)為術(shù)后高劑量大分割短程電子線放療18 Gy/2 fr（fractions，fr）效果最佳，植皮患者復(fù)發(fā)率高于未植皮者。但也有部分學(xué)者認(rèn)為將總放療劑量分割成18 Gy/3 fr療效更好，并且可以減輕炎癥反應(yīng)和過度色素沉著[12,13]。Jiang等[14]研究認(rèn)為術(shù)后進(jìn)行高劑量近距離放療18 Gy/3 fr對(duì)復(fù)發(fā)性瘢痕是安全有效的，為瘢痕疙瘩的防治提供了新的選擇。

2.2 手術(shù)技巧對(duì)療效的影響

手術(shù)技巧對(duì)最終的療效同樣有非常重要的作用，Bennett等[12]認(rèn)為不同的手術(shù)方式會(huì)導(dǎo)致不同的結(jié)果，目前主要有核內(nèi)切除和完整切除兩種方式，但完整切除一直以來是所有外科醫(yī)生的首選。Hoang等[9]發(fā)現(xiàn)在最近的研究中只有1例采用核內(nèi)切除，其余均是采用常規(guī)的完整切除，使用可吸收線同時(shí)進(jìn)行內(nèi)縫和外縫，使閉合傷口時(shí)張力達(dá)到最小。Watson和Panuganti[15]提出瘢痕疙瘩手術(shù)最重要的是合理的切口設(shè)計(jì)和良好的縫合技術(shù)，以實(shí)現(xiàn)無張力縫合。最理想的瘢痕切口設(shè)計(jì)是遵循自然的皮膚紋理和松弛皮膚張力線，以實(shí)現(xiàn)最大化的切口隱蔽性和最小的皮膚張力。

同時(shí)，也有部分學(xué)者提出了新型的手術(shù)方式。Nguyen等[16]認(rèn)為切除不完全有可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)，但標(biāo)準(zhǔn)化的切緣尚未建立。過寬的切口存在閉合困難和需要進(jìn)行局部皮瓣和皮膚移植，額外增加了瘢痕疙瘩形成的潛在風(fēng)險(xiǎn)。提出使用真皮再生基質(zhì)進(jìn)行表皮移植，這種方法避免了皮膚蔓延和皮瓣壞死的風(fēng)險(xiǎn)，并且抑制了皮膚的攣縮和進(jìn)一步促進(jìn)無張力傷口愈合，同時(shí)可以形成濕潤(rùn)和無菌的環(huán)境，利于傷口的愈合。Jones等[13]提出在局麻下，將2～3 cm3的患者自身富含血小板的血漿應(yīng)用于皮瓣的創(chuàng)面之下，再放置引流管，使用可吸收的內(nèi)縫線將深部真皮層固定，再進(jìn)行線性縫合，保持傷口干燥，術(shù)后聯(lián)合放療，治愈率達(dá)到95.5%。

2.3 個(gè)體差異對(duì)療效的影響

孫玉亮等[17]研究認(rèn)為瘢痕疙瘩部位與療效間有相關(guān)性，耳部瘢痕疙瘩療效最好，前胸瘢痕疙瘩療效明顯低于背部及腹部，肩部和上肢療效最差。從放療技術(shù)上分析其原因，耳部瘢痕疙瘩面積均較小且照射野平坦，而頸部、肩部、上肢處瘢痕疙瘩在治療時(shí)某些部分實(shí)際上延長(zhǎng)了源皮距，因劑量不均勻致劑量欠缺導(dǎo)致復(fù)發(fā)，而前胸部位瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)率高，一是因?yàn)樾柚财さ鸟：蹟?shù)目多，另外可能是因?yàn)榍靶貙儆诟邚埩Σ课?。Ogawa等[18]認(rèn)為皮膚張力是觸發(fā)瘢痕形成的重要因素，減少傷口或瘢痕周圍的皮膚張力是防治病理性瘢痕的有效措施。同時(shí)Ogawa等[10]也發(fā)現(xiàn)高張力部位（如前胸壁、肩胛區(qū)等）瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)率高，而低張力部位（如耳垂、下肢等）瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)率低。另外，手術(shù)需植皮患者療效明顯低于無植皮者，可能與植皮后開始放療時(shí)間晚（需待植皮成活）及創(chuàng)面面積大有關(guān)，對(duì)植皮患者可能需要改變劑量分割模式及提高劑量。Lee和Park[19]發(fā)現(xiàn)高張力部位較低張力部位復(fù)發(fā)率更高，除了手術(shù)加放療外，還應(yīng)該采取藥物或硅膠凝膜治療以減少?gòu)埩妥柚鼓z原增生。此外，對(duì)于母系遺傳患者的病情應(yīng)進(jìn)行更嚴(yán)密的監(jiān)控。

3 放療的不良反應(yīng)及安全性

瘢痕疙瘩術(shù)后放療的不良反應(yīng)主要包括照射區(qū)紅斑、色素沉著、局部熱痛、傷口感染、皮膚萎縮及毛細(xì)血管擴(kuò)張等。有人認(rèn)為局部使用糖皮質(zhì)激素可以減輕放療后的皮膚反應(yīng)，如炎癥反應(yīng)和色素沉著[13]。也有人提出對(duì)傷口進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理，如防曬以及外用敷料，可以減少色素沉著等不良反應(yīng)[20]。放療誘導(dǎo)惡性腫瘤的發(fā)生可能依賴于照射總劑量、器官和受照時(shí)年齡，而瘢痕疙瘩術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)照射劑量一般低于20 Gy，在長(zhǎng)期的隨訪時(shí)間證實(shí)照射劑量20 Gy以內(nèi)是安全的[21]。并且有研究指出由于照射的面積及體積均相對(duì)較小，瘢痕疙瘩術(shù)后放療引起腫瘤的危險(xiǎn)性與一次胸部CT掃描相當(dāng)，因此放療誘發(fā)惡性腫瘤的危險(xiǎn)可以忽略不計(jì)[22]。Stephanie等[23]認(rèn)為小劑量的放療（3～50 Gy）誘發(fā)腫瘤的可能性很小，尤其是老年人，但存在誘發(fā)皮膚腫瘤如基底細(xì)胞癌的潛在風(fēng)險(xiǎn)，所以對(duì)于青少年進(jìn)行放療要謹(jǐn)慎的權(quán)衡利弊。Park和Chang[24]認(rèn)為由于放療潛在的致癌風(fēng)險(xiǎn)，不作為兒童瘢痕疙瘩治療首選。

4 總結(jié)與展望

Keeling等[6]認(rèn)為放療的潛在致癌風(fēng)險(xiǎn)限制了其臨床應(yīng)用，但對(duì)于難治性的瘢痕疙瘩，手術(shù)加放療仍是目前最為安全有效的治療方法。有人認(rèn)為長(zhǎng)期隨訪對(duì)預(yù)防瘢痕疙瘩的復(fù)發(fā)以及放療可能存在的不良反應(yīng)非常重要[9,12]。也有人提出如果手術(shù)聯(lián)合放療后出現(xiàn)任何紅斑、硬結(jié)或瘢痕超出切口范圍的復(fù)發(fā)跡象，可以進(jìn)行曲安奈德局封治療[13]。Del Toro等[20]認(rèn)為硅膠產(chǎn)品是預(yù)防瘢痕疙瘩的首選，以及良好的手術(shù)技術(shù)和傷口護(hù)理可以減少瘢痕疙瘩形成的風(fēng)險(xiǎn)。Watson和Panuganti[15]認(rèn)為預(yù)防耳部瘢痕疙瘩形成以及術(shù)后復(fù)發(fā)最有效的措施是避免血腫的形成。陳丹和何肇晴[25]建議針對(duì)瘢痕疙瘩高危者術(shù)后進(jìn)行放療預(yù)防瘢痕疙瘩的發(fā)生，并通過臨床研究證實(shí)了其有效性及安全性。也有人提出三聯(lián)療法，如手術(shù)+放療+藥物、手術(shù)+藥物+壓力療法等，針對(duì)不同個(gè)體，如何選擇最佳的防治方法，還需要進(jìn)一步深入研究。

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New progress of combined radiotherapy after keloid surgery

FEI Meng，TANG Yang
Dermatological Department, the First Affiliated Hospital of Kunming Medical University, Kunming 650032, China

Keloid is one of the common and frequently-occurring disease in skin cosmetic surgery. Although there are many treatment methods for keloid currently, the outcomes are not satisfactory. Studies suggest that radiotherapy after keloid surgery is by far the most safety and effective method which may greatly reduce the keloid postoperative recurrence rate. But there is no uniform standard for radiation type, radiation time, radiotherapy dosage, dose fractionation and radiation duration, etc. The purpose of this article is to review the latest advance on the radiotherapy after keloid surgery.

Keloid；Surgical excision；Radiotherapy

R619.6

A

1674-1293(2017)03-0158-03

2016-12-11

2017-01-22）

（本文編輯 敖俊紅）

10.11786/sypfbxzz.1674-1293.20170309

云南省科技計(jì)劃項(xiàng)目（20117B174）

650032，昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科（費(fèi)猛，湯諹）

費(fèi)猛，在讀碩士研究生，研究方向：皮膚外科

E-mail:793399012@qq.com

湯諹，E-mail: drtangyang@126.com